潢川县第二人民医院临床路径管理实施方案

1、潢川县第二人民医院临床路径管理实施方案为适应医改，促进医院可持续发展，降低医疗成本、规范医疗行为，提高服务质量，合理控制收费，减轻患者的经济负担，结合我院实际，制订我院临床路径管理实施方案。临床路径（cp）是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。一、实施临床路径管理的意义临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它

2、不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。同时，通过使用患者版的临床路径，帮助患者及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。二、临床路径的组织管理（一）领导小组组 长： 王顺成副组长： 王修奎组 员： 余永江 李家琦 鲁信义 鄢金萍 罗正才 杨世林 毕桂月 王佃刚 周继虎 领导小

3、组下设办公室，办公室主任：罗正才职责.建立以临床路径为指导的单病种限价管理模式，制定单病种限价管理有关制度、规定。明确各有关部门的职责并负责协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路径所需要的帮助。审核临床路径文本,确定实施临床路径管理病种与标准。组织全院科主任、护士长以及其他相关人员培训教育。督查工作开展情况，审核临床路径的评价结果和改进措施。定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。（二）评价小组组长：王修奎组员：余永江 李家琦 鲁信义 鄢金萍 罗正才 杨世林 毕桂月 王佃刚 周继虎 王文忠 姜光辉 李国梁 鲁玉芳 蒋 晖 王桂林 王海军 许 宏 冯彦

4、斌 殷 勇 贺 欣 胡予霞 王瑞芳 陈培丽 唐 亮 黄遵永 雷 鸣 黄守福职责：提供病种相关数据，对科室临床路径的开发、实施技术指导。制订临床路径的评价指标和评价程序,对开展的临床路径病例进行专项检查。对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施,提出合理化的整改意见。（3） 实施小组 各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和辅助科室相关科室人员任成员。科室指派临床路径个案管理员，至少一名护士、一名医师（主治医师以上职称，包括主治医师）。临床路径实施小组履行以下职责：负责临床路径相关资料的收集、记录和整

5、理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表、患者版临床路径；结合临床路径实施情况，做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目,提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；5、负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义6、个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通。（四）、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织

6、护士长修订护理路径。医务科、护理部、质控办负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控，医保科负责相关政策的落实、执行、参与临床路径的制定。（五）、临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。（六）、护士职责：依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助和协调病人按时完成项目。记

7、录和评价是否达到预期结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。（七）、药剂科职责：监测合理用药。在保证质量的基础上，降低用药成本。协助处理与药物有关的变异。（八）、临床辅助科室(检验科、放射科、ct室、b超、心电图等)职责：执行临床路径表上本科室执行的项目。协助处理与本科室有关的变异。三、临床路径制订阶段实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。（一）病案室和财务科提供近1年来各病种相关病历资料

8、和各项医疗费用的明细。（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、麻醉方式等。（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。（四）拟定标准化医嘱，即依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化的

9、医嘱应与临床路径的内容相对应。（五）制定医师版路径的同时，也要为患者设计通俗易懂的患者版临床路径（患者版临床路径告知单）。四、科室临床路径的申报流程五、临床路径的实施阶段（一）医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，接诊后对患者进行全面检查，对确定符合临床路径诊疗的患者，与科主任沟通确认后，在“入院通知单”上注明“临床路径”字样，护士负责向患者讲解治疗临床路径，告知患者诊疗护理方案、检查检验项目、术前准备内容等。（二）医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范诊疗行为。（三）临床路径个案管理员应每天核查记录，如果发现大部分患者的治疗过程与临床路径不同，应由临床路径相关组员共同讨论，找出

10、原因，改进临床路径。临床路径个案管理员对完成的临床路径表进行变异分析，并将分析报告反馈给相关医疗护理人员，以便临床路径执行者进行自我监督和改善。（四）按临床路径诊疗的患者在诊疗过程中发生变异时，如手术中医师发现病情有与路径病种不相符或需更改术式等变异情况时，需立即告知患者或其家属，并同患者签订诊疗变更协议书。（五）医院要定期考核单病种的入院人数、平均住院天数（术前平均住院日）、费用构成、治疗效果、患者满意度等指标，进行效果评价，发现偏离标准时及时修改。六、临床路径的实施流程图七、临床路径管理的工作要求1、各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，

11、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、强化监管、务求实效。临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管理效果进行通报。3、严格考核、落实责

12、任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。4、积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。附件：1、潢川县第二人民医院临床路径管理制度2、潢川县第二医院实施临床路径管理工作计划 潢川县第二人民医院 二一三年八月一日附件1潢川县第二人民医院临床路径管理制度一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理

13、性）和时间顺序性的整体服务计划。二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理领导小组及指导评价小组。临床路径管理领导小组隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导

14、、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1诊断明确；2无其他合并症、并发症和伴发病；3病人自愿（签署知情同意书）4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发

15、症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。（三）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的

16、方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。（四）临床路径实施流程临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附表）：1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗

17、服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 （五）临床路径评价与改进1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、医院开展临床路径实施的过程和效果评价。临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径

18、实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（六）单病种质量控制的主要措施1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3合理检查，

19、使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感染；5加强危重病人和围手术期病人管理；6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理领导小组负责解释、说明。附件2潢川县第二人民医院实施临床路径管理工作计划一、临床路径实施步骤1、临床路径病种选择及编制2013年8月初，各科室临床路径小组在中国临床

20、路径网上，根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合本专业临床工作实际情况，选择适合的病种，编制临床路径标准及临床路径表，上报院临床路径管理领导小组审议通过后实施。同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行，其他学科临床路径依据有关情况适时开展。每科室试行的临床住院病人不得少于本年度住院病人的40%，各科具体病种：外科不得少于4种；内科不得少于4种；心内科不得少于3种；骨科不得少于3种；骨科不得少于3种；眼科不得少于3种；妇产科不得少于1种（单胎自然分娩）。各科室依据本科室实际情况可以适量增加。2、开展培训指导2013年8月中下旬，医院印发临床路径实施方案及管理制度，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取网站、宣传版面、参观学习等多种形式，加强对各专业人员临床路径管理知识进行系统培训，宣传临床路径实施的意义。3、组织实施2013年9月开始在全院科室试行临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径，2014年元月份起全面启动实施