ECMO与呼吸衰竭

1、1 ECMOECMO与呼吸衰竭与呼吸衰竭 山东省胸科医院山东省胸科医院 孙文青孙文青 2 First ECMO in World in 1971First ECMO in World in 1971 3 Situation of ECMO in China 4 5 6 7 7 重症呼吸衰竭的治疗重症呼吸衰竭的治疗 原发病治疗 呼吸支持：保护性正压通气 l小潮气量+合适PEEP+肺复张 l俯卧位通气 其他治疗手段 l液体控制 l激素 l药物：肺泡表面活性物质、NO 8 8 常规机械通气治疗重症呼吸衰竭常规机械通气治疗重症呼吸衰竭 原发病诊治：难以开 展介入性检查 l气管镜、胸腔镜、开 胸肺活检

2、难以改善难治性低氧 难以从根本上解决呼 吸机相关性肺损伤 其他脏器功能不全的 发生几率增加 9 9 ECMOECMO治疗重症呼吸衰竭治疗重症呼吸衰竭 改善氧合与通气 肺休息 l低气道压 l低呼吸频率 l低吸氧浓度 l低温 101010 ECMOECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体体外膜氧合器外膜氧合器 (ExtraCorporeal Life Support) (体体外外维维生系生系统统 ECLS) 111111 121212 ECMO TypeECMO Type VV - ECMO VA - ECMO 131313 VV-ECMO indica

3、tion : for lung disease only purpose : to decrease ventilator setting (Prevent ventilator induced lung injury) 141414 VA-ECMO advantage : both lung 302(17):1888-1895 292929 ARDS vs ECMOARDS vs ECMO 在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗 措施，例如，肺开放策略38例（67） 俯卧位通 气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸 入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例 （22

4、） 总体而言，55例（81）病人接受了至 少其中一项治疗 在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54），最 常见的是： ECMO治疗导管出血15例（22），7 例（10）胃肠道出血， 呼吸道出血7例（10 ），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出 血 JAMA. 2009;302(17):1888-1895 ARDS vs ECMOARDS vs ECMO ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天 机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度， 与肺 泡氧分压分别为： 44（31-48）次/分，83（77- 88）和53（47-60）mm Hg 在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指

5、数为56（ 48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3）， 最高的 PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为 3.8（3.5-4.0） ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（ 每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为： 1.0（ 1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7） mL/kg， 和36（33-38）cm H2O JAMA. 2009;302(17):1888-1895 313131 ARDS vs ECMOARDS vs ECMO 平均机械通气时间为25（13-34） 天，存活组和死亡 组分别为26（14-34

6、）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39 （23-47）天 Duration of ECMO: 10d (7-15d) Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院 治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍进行ECMO 治疗 有几个因素可能导致死亡率的下降： 首先，我们的患 者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预 后的生存率较其他原因引起的ARDS高 ； 第二，ECMO治 疗技术的改进（如肝素套管， 旋转泵，小的高效率的 长效氧合器） JAMA. 2009;302(17):1888-1895

7、32 33 u 180 例患者按1:1的比例随机分 入 ECMO组 或 常规治疗组 u 实际接受 ECMO 治疗者 68 例（75%） u 入选标准 年龄在18-65岁之间 病情可逆的严重呼吸衰竭 Murray 评分大于或等于 3 分 高碳酸血症（pH 30cmH2O， FiO20.8）应用大于7天 颅内出血 有应用肝素的禁忌 继续积极治疗有禁忌 34 u6 个月内存活且无严重残个月内存活且无严重残 障者障者 ECMO 组为组为 63%（57 / 90），）， 而传统治疗组仅为而传统治疗组仅为 47% （41 / 87） （相对危险度（相对危险度 0.69; 95% 可信区间可信区间 0.05

8、-0.97, p=0.03 ) uCESAR 研究是目前第一研究是目前第一 篇证实了早期篇证实了早期 ECMO 治治 疗能改善重症疗能改善重症 ARDS 患者患者 存活率的大规模、多中心存活率的大规模、多中心 的随机对照研究。的随机对照研究。 35 北京朝阳医院 2009年11月-2011年8月VV-ECMO 33例 l男性23例，女性10例 l年龄：40.014.4岁 l体重：75.818.2kg l基础病：高血压11例，糖尿病3例，COPD 1 例，手术史9例，近1月使用过激素10例 36 呼吸衰竭原因 重症肺炎：28例 弥漫性肺实质疾病：3例 AECOPD：1例 急性汞中毒：1例 其中移

9、植过渡：4例 37 病人资料 ECMO前应用有创通气时间90.1104.7小 时 ECMO应用时间：8.910.0天 总有创通气时间：17.817.5天 住ICU时间：497564小时 总住院天数：25.323.9天 住ICU费用：280446281058元 38 临床转归 病因：例数病因：例数存活存活死亡死亡放弃放弃 重症肺炎：重症肺炎：28例例1396 DPLD：3例例021 AECOPD：1例例001 急性汞中毒：急性汞中毒：1例例 001 39 H1N1 ECMO病例 存活组存活组死亡组死亡组P值值 病例数病例数89 年龄年龄岁岁30.67.8 35.713.10.349 住院前在其他

10、医院住院时间住院前在其他医院住院时间天天370.173 ECMO前前IPPV时间时间小时小时211490.021 ECMO距发病时间距发病时间天天11717100.191 ECMO前合并症数目前合并症数目12230.04 ECMO前前6h氧合指数氧合指数 mmHg 561550130.430 ECMO运行后脏器衰竭例数运行后脏器衰竭例数5160.031 40 国内外H1N1病例ECMO时机比较 国内国内澳澳-新新香港香港意大利意大利 ECMO距发病时间14.69.4天9（5-13）天 ECMO前通气时间60（0-360）小时 死亡：149小时 2（1-5）天1天2（1-7） 天 存活率50%7

11、1%100%100% 澳大利亚和新西兰：转运ECMO -72%（49/68）可及时转运至ECMO中心 -其中78%（38/49）在当地医院安装ECMO之后再转运至ECMO中心 41 广州呼研所 2010.6-2011.8 重症肺炎14例行VV-ECMO 转机时间：10-440小时 平均转机时间：166小时 结果：50%成功撤除ECMO 41 42 广州呼研所 病例一 l转机14天，肺部情况好转 l考虑第二天停机？没停周末 l严重溶血多器官衰竭 病例二 l纵膈肿瘤侵犯上腔静脉 l术后3天ARDS，VV-ECMO三天停机 l停机2天后肺部感染重新VV-ECMO l治愈出院 42 4343 ECMO

12、 山东省胸科医院共有5例V-V ECMO治疗。 男2例，女3例（孕妇）。年龄24-57岁（24、 25、57、57）。 其中，4例好转出院，1例死亡。 Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O 上机时间：10d(7-15d) 1例死于重症肺炎、侵袭性曲霉菌病、脓毒症 、肝硬化、糖尿病、高血压、MODS。 44 阜外医院阜外医院107107例体外膜肺氧合并发症回顾分析例体外膜肺氧合并发症回顾分析 心肺血管病杂志，2010，29：296-300 45 病例病例1 1 郭某，女，25岁。 因咳嗽、咳痰1个月，伴发热、憋喘10余天

13、， 剖宫产术后9天于2011.1.28入院。 剖宫产术后3天突然出现抽搐、高热， 体温最 高40.2，即转入ICU， 先予无创呼吸机辅助 通气， 5天前又予气管插管接呼吸机辅助呼吸 ， 床旁胸片示双肺片状阴影逐渐加重， 临床 症状逐渐加重，经会诊， 转入我院。 46 入院情况 入院时呼吸机氧浓度氧浓度75%75%，PEEP 15cmHPEEP 15cmH2 2O O ，血气分析：POPO2 2 46mmHg 46mmHg，PCOPCO2 2 44mmHg 44mmHg ，PH 7.36PH 7.36，乳酸乳酸5.6mmol/L5.6mmol/L。 血常规：WBC 18.45*109/L、N 9

14、4.0%、 RBC 3.73*1012/L、PLT 198*109/L。 入院2小时立即行ECMO（机械通气6天） 。 46 4747 2011.1.22 无创通气2011.1.27 48 2011.1.28 入院CT 49 2011.1.28入院CT 50 诊治经过 ECMO后呼吸机氧浓 度立即降至40%， PEEP 6cmH2O，呼 吸次数10次/分，血 气分析：POPO2 2 68mmHg 68mmHg ，PCOPCO2 2 25mmHg 25mmHg。 51 52 2.3血常规：WBC 30.35*109/L、N 90.1% 。 ECMO试关闭，血气分析可。 2.4.撤离ECMO（共7

15、天）。 反复发热，有黄痰。 痰培养：MDR-鲍曼不动杆菌。GM:0.71。 53 更换中心静脉导管、尿管 CRRT（2.6-2.12） 抗炎：舒普深+斯沃+伏立康唑 2.15拔气管插管 体温、白细胞逐渐降至正常 54 2011.3.28 CT 55 2011.3.28 CT 5656 病例病例2 2 陈某，女，24岁，于 2010.1.15入院。 主诉：咳嗽，咳痰， 发热，呼吸困难，不 能平卧五天。 妊娠32周 5757 体格检查体格检查 T37.5 P105 R25 BP124/58 神志清，憋喘貌。口唇轻度紫绀，咽部 充血，双下肺叩诊略浊，双肺呼吸音粗， 双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，

16、 双肺未闻及干性罗音。心率105次/分， 心律规整，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹隆如孕周大小，全腹无压痛及反 跳痛, 胎心听诊可。双下肢重度水肿。 5858 入院诊断入院诊断 甲型H1N1流感 危重症 肺部感染 ARDS 妊娠32周 5959 2010.1.15 2010.1.15 无创通气无创通气 2010.1.18 2010.1.18 气管插管机械通气，行剖宫气管插管机械通气，行剖宫 产手术，顺利生产一产手术，顺利生产一2.1kg2.1kg女婴。女婴。 6060 2010.1.20 2010.1.20 血气：氧浓度血气：氧浓度70%70%，POPO2 2 52mmHg 52mmHg，P

17、COPCO2 2 34mmHg34mmHg，PH 7.38PH 7.38。行。行ECMOECMO治疗（入院治疗（入院5 5天）。天）。 6161 2010.1.16 2010.1.17 皮下气肿皮下气肿 （无创通气（无创通气2天）天） 6262 2010.1.19 2010.1.21 ECMO第一天第一天 6363 2010.1.252010.1.30 6464 2010.2.4 2010.2.4 停停ECMOECMO（1515天）天） 2010.2.13 停机械通气停机械通气 2010.2.21 2010.2.27 出院出院 6565 2010.3.25 出院26天后复查 6666 病例病例

18、3 3 刘，男，57岁。 2010.2.10入院。 发热、咳嗽、咳痰6 天，加重伴胸闷、憋 喘、咯血1天。 高血压、脑梗死病史 10余年。 吸烟40年，平均60支 /天 。 6767 2010.2.11 2010.2.11 先吸氧，再先吸氧，再 无创，后有创机械通气无创，后有创机械通气 2010.2.13 皮下气肿皮下气肿 6868 2010.2.14 2010.2.14 血气：氧浓血气：氧浓 度度100%100%，POPO2 2 47mmHg47mmHg。行行 ECMO+CRRTECMO+CRRT。 2010.2.17痰培养：嗜麦痰培养：嗜麦 芽窄食单胞菌芽窄食单胞菌 舒普深舒普深+左氧左氧

19、+科赛斯科赛斯 6969 2010.2.21 2010.2.21 停停ECMOECMO（7 7天）天） 2010.2.27 停停CRRT 2010.3.3 停机械通气停机械通气 7070 2.24 舒普深+斯沃+科赛斯 3.4 、3.5痰培养：丝状真菌。 3.5、3.6痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌， 霍氏肠杆菌。 3.6气管插管培养：嗜麦芽窄食单胞菌， 霍氏肠杆菌。 3.6泰能+米诺环素+伏立康唑 3.10 好转出院 7171 2010.4.72010.4.7 出院28天后复查 7272 病例病例4 4 王，男，57岁。 2010.2.7入院。 发热、咳嗽、咳痰6 天，胸闷、喘憋3天 。 高血压多年，一直未 诊治；2007年5月患 酒精性肝硬化（伴腹 水） 。 7373 2010.2.7 2010.2.7 吸氧吸氧 7474 2010.2.9 2010.2.9 无创通气，无创通气，8h8h后改有创通气后改有创通