Human Error and Accidents

1、 人为失误与事故的预防人为失误与事故的预防 事故与人之间的关系事故与人之间的关系 人的失误与发生原因人的失误与发生原因 失误链的产生的迹象失误链的产生的迹象人的因素人的因素(所有格所有格)人为因素人为因素(作为作为)人因素人因素(简称简称) 两重性：积极（正面）或两重性：积极（正面）或 消极消极（负面）（负面） 从安全学角度加以研究的内容主要从安全学角度加以研究的内容主要是指消极（负面）方面的。是指消极（负面）方面的。（不符合系统正常运行的要求或违（不符合系统正常运行的要求或违背了正确的操作规程，导致不可接受的后果）背了正确的操作规程，导致不可接受的后果）（因生理或心理因素（因生理或心理因素的

2、影响而导致不能正常发挥能力与作用）的影响而导致不能正常发挥能力与作用）（因海上自然环境险恶、（因海上自然环境险恶、船舶硬件设计的问题或操作不良产生问题船舶硬件设计的问题或操作不良产生问题）（经验不足、处理不（经验不足、处理不当、缺乏联系与协调等）当、缺乏联系与协调等）（计划不周、指挥不（计划不周、指挥不当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不到位等）到位等）（缺乏情（缺乏情景意识、错误判断局面等）景意识、错误判断局面等） 按照系统安全学的观点，人是构成系按照系统安全学的观点，人是构成系统的一种元素。而当人作为系统元素而发统的一种元素。而当人作为系统元

3、素而发挥功能时，往往会发生失误。挥功能时，往往会发生失误。 人失误是指人的行为之结果偏离了规定人失误是指人的行为之结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。了不良的后果。 （应该做的却未做，不该做的已做了）（应该做的却未做，不该做的已做了）Marine Accidents（海上事故（海上事故） Maritime accidents or disasters are very seldom the result of a single event. 海上事故或灾难很海上事故或灾难很管理管理少是由一个事件造少是由一个事件造成的成的They

4、are almost always the result of series of non-serious incident; the culmination of an ERROR CHAIN.它们几乎总是由一系列不严重的事件导它们几乎总是由一系列不严重的事件导致的致的;它们是过失链发展的最终结果它们是过失链发展的最终结果事故事故常规情况常规情况增长期增长期临界期临界期性能降低期性能降低期潜在因素潜在因素易出错的易出错的不安全行为不安全行为的前提条件的前提条件出错出错流程管理流程管理 为了改进安全工作，近年来上海事大学和上为了改进安全工作，近年来上海事大学和上海港引航站和中集海港引航站和中集

5、/上远共同采用国际海事组织上远共同采用国际海事组织推荐的推荐的“规范化（综合）安全评估方法规范化（综合）安全评估方法”（Formal Safety Assessment, FSA）对）对1995年至年至2003年期间的上海港船舶引航安全和年期间的上海港船舶引航安全和1993至至2005年中集年中集/上远的航行安全情况进行了调查上远的航行安全情况进行了调查研究，并就相应的安全情况进行了研究与分析研究，并就相应的安全情况进行了研究与分析。 在课题的调查研究工作中，有些统计数在课题的调查研究工作中，有些统计数据很有实际意义，对分析和了解船舶引航据很有实际意义，对分析和了解船舶引航安全管理工作和引航员

6、与驾驶员的实际操安全管理工作和引航员与驾驶员的实际操作有一定的启示作有一定的启示 在在1995-2003年所有的引航事故的影响因素中，年所有的引航事故的影响因素中，引航员因素、他船因素、自然因素分列前三位。引航员因素、他船因素、自然因素分列前三位。 在碰撞事故中，引航员人为因素为最大影响因在碰撞事故中，引航员人为因素为最大影响因素，达到了素，达到了98.81%，其次为他船因素（，其次为他船因素（80.1%) 在所有的触损事故的影响因素中，引航员人为因素也为最在所有的触损事故的影响因素中，引航员人为因素也为最大影响因素（大影响因素（97.09%），自然原因为），自然原因为i 第二影响因素第二影响

7、因素(47.67%) 从事故原因数据的统计分析可以看出，从事故原因数据的统计分析可以看出，在所有各类事故中，涉及自己公司船员原在所有各类事故中，涉及自己公司船员原因的占事故总数的因的占事故总数的69.57，加上引航员、，加上引航员、他船船员和其他第三方人员的因素，实际他船船员和其他第三方人员的因素，实际上有上有86.4%的事故涉及人的因素；在船舶碰的事故涉及人的因素；在船舶碰撞事故中，涉及人的因素达到了撞事故中，涉及人的因素达到了95.6%。换。换言之，人的因素在事故的所有原因中占居言之，人的因素在事故的所有原因中占居了第一位。了第一位。 不同航行区域的事故率分布情况不同航行区域的事故率分布情

8、况涉及人因素事故率的分布情况涉及人因素事故率的分布情况Identification (识别识别) Being aware of the situation around yourself (I.e. Situational Awareness) helps you recognize the formation of an error chain, Based on this awareness, take the appropriate action to BREAK the chain of events. 了解你自己周围局面的情况（即对局面的觉察）了解你自己周围局面的情况（即对局面的觉察

9、）帮助你认识一个过失链的形成，在此基础上，采取帮助你认识一个过失链的形成，在此基础上，采取相应的措施来终止事件链。相应的措施来终止事件链。Signs (迹象迹象) The signs indicating the formation of an error chain are the same as the signs indicating the loss of situation awareness.表明过失链形成的迹象与表明局面感表明过失链形成的迹象与表明局面感知力丧失的迹象是一样的知力丧失的迹象是一样的 Thus with the loss of Situational Awarene

10、ss comes the formation of an Error Chain. 因此丧失局面感知力使过失链得因此丧失局面感知力使过失链得以形成以形成Signs for Indicating the Formation of an Error Chain ( (表明失误链形成的迹象表明失误链形成的迹象) ) A. Ambiguity 不确定性不确定性 B. Distraction 精神涣散精神涣散 C. Feeling of inadequacy or confusion 感知不全面或混乱感知不全面或混乱 D. Communication breaking down通信中断通信中断 E. I

11、mproper CONN or lookout 指挥或了望不当指挥或了望不当 F. Departure from passage plan 偏离计划航线偏离计划航线 G. Violation of established rules or procedures 违反已建立的规则或程序违反已建立的规则或程序 注重人的因素与船舶事故之间的关系；注重人的因素与船舶事故之间的关系； 探索解决问题的有效方法；探索解决问题的有效方法； 参加采取积极的预防措施。参加采取积极的预防措施。情景意识的定义情景意识的定义 指指在特定时间和场合对影响船舶的因素和条件在特定时间和场合对影响船舶的因素和条件的准确感知能力

12、的准确感知能力(知道在你船舶的周围将会发生什知道在你船舶的周围将会发生什么么)。保持良好的情景意识保持良好的情景意识 正确感知船舶条件实际状态与变化趋势的分析力正确感知船舶条件实际状态与变化趋势的分析力 敏捷观测船舶周围实际情况与变化趋势的注意力敏捷观测船舶周围实际情况与变化趋势的注意力 全面了解船舶周围情况对船舶运动影响的判断力全面了解船舶周围情况对船舶运动影响的判断力 船舶航行是涉及到多系统与多人员的工作，所以可船舶航行是涉及到多系统与多人员的工作，所以可以将船舶事故原因分成本体原因和客体原因来加以分以将船舶事故原因分成本体原因和客体原因来加以分析。其中：本体原因是指船舶驾驶人员自身的原因

13、，析。其中：本体原因是指船舶驾驶人员自身的原因，客体原因则是船舶驾驶人员以外的其他原因。客体原因则是船舶驾驶人员以外的其他原因。 了解不安全的条件与不安全的行为的关系，防止两了解不安全的条件与不安全的行为的关系，防止两者间形成胡动而导致事故的发生。者间形成胡动而导致事故的发生。主体原因主体原因主体原因主体原因是船舶事故中人的因素的一个是船舶事故中人的因素的一个重要组成部分重要组成部分. . 事故的发生往往涉及到事故的发生往往涉及到船舶驾驶人员船舶驾驶人员自身自身航行航行技术方面的原因，技术方面的原因，如船舶航行中的定位、避让、操纵、应如船舶航行中的定位、避让、操纵、应急处理等技术因素。具体包括

14、急处理等技术因素。具体包括: : 1) 1) 航行计划航行计划 2) 2) 航行操作航行操作 3) 3) 航行戒备航行戒备 4) 4) 避让行为避让行为 5) 5) 操纵判断操纵判断 6) 6) 操纵行为：操纵行为： 7) 7) 应急能力和处理应急能力和处理 8) 8) 通信与合作等通信与合作等 客体原因客体原因客体原因客体原因也是船舶事故中人的因素的一个重要也是船舶事故中人的因素的一个重要组成部分。它们包括组成部分。它们包括: :1) 1) 他船原因他船原因: : 指所会遇船舶的设备装置、操纵性指所会遇船舶的设备装置、操纵性能、货载等状况及其行动的影响因素；能、货载等状况及其行动的影响因素；

15、2) 2) 他船的船员原因：指会遇船舶上的船员行为的他船的船员原因：指会遇船舶上的船员行为的影响因素；影响因素；3) 3) 拖轮原因拖轮原因: : 指航行过程中协同作业拖轮的行为指航行过程中协同作业拖轮的行为的影响因素；的影响因素； 4) 4) 环境因素包括自然原因、航道与码头原因、环境因素包括自然原因、航道与码头原因、交通原因、他船原因等。交通原因、他船原因等。 1)1) 人的生理状态对自己的感知和反应有着非常密切的关人的生理状态对自己的感知和反应有着非常密切的关系系, 当一人身体生病时或具有沮丧的心理状态时，他的这当一人身体生病时或具有沮丧的心理状态时，他的这种身体情况和心理状态完全会从他

16、的生理状态上表现出来。种身体情况和心理状态完全会从他的生理状态上表现出来。 因此，引航员在以上情况下继续坚持工作，往往会产生对因此，引航员在以上情况下继续坚持工作，往往会产生对外界情况的观测不全面或因反应不灵敏而产生误判断、误外界情况的观测不全面或因反应不灵敏而产生误判断、误动作，或者是操作不到位，从而发生事故。动作，或者是操作不到位，从而发生事故。 在船舶航行与操纵过程中，由于分心、疲劳、在船舶航行与操纵过程中，由于分心、疲劳、激动、紧张或其他原因的影响而产生不正常的心激动、紧张或其他原因的影响而产生不正常的心理状态往往会引发的事故发生。为此，必须避免理状态往往会引发的事故发生。为此，必须避

17、免不正常的心理状态的产生和发展。不正常的心理状态的产生和发展。 侥幸心理侥幸心理 许多人违章操作可能并没发生事故，所以许多人违章操作可能并没发生事故，所以就会产生侥幸心理。生产中虽有某种危险因就会产生侥幸心理。生产中虽有某种危险因素的存在，关键在于人们要认真对待，充分素的存在，关键在于人们要认真对待，充分发挥自己的自卫能力，破断事故链，就能使发挥自己的自卫能力，破断事故链，就能使事故不会发生。事故不会发生。 2) 2) 捷径心理捷径心理这是个体在长期生活中养成的一种心理习惯。这是个体在长期生活中养成的一种心理习惯。人总是希望以最小的能量获得最大的效果。人总是希望以最小的能量获得最大的效果。这虽

18、有其不断革新的积极一面，但在安全生这虽有其不断革新的积极一面，但在安全生产上常是造成事故的心理因素。产上常是造成事故的心理因素。 We have always done this way (Shortcut) 我们就是经常这么做的我们就是经常这么做的(走捷径走捷径) 3) 3) 逆反心理逆反心理 这是在某些条件下，个体在好胜心、好奇这是在某些条件下，个体在好胜心、好奇心、求知欲、偏见、对抗情绪等心理状态心、求知欲、偏见、对抗情绪等心理状态下，产生与常态心理相对抗的心理状态，下，产生与常态心理相对抗的心理状态，偏偏去做不该做的事情。偏偏去做不该做的事情。 4) 4) 蛮干心理蛮干心理 因为曾有冒

19、险尝试没有出事，就形成了因为曾有冒险尝试没有出事，就形成了藐视危险、敢于冒险的心理定势，而且渐藐视危险、敢于冒险的心理定势，而且渐渐对蛮干产生了一种自我肯定和自豪的心渐对蛮干产生了一种自我肯定和自豪的心情。情。 5)5)好奇心理好奇心理 好奇心理是由兴趣驱使的。兴趣是人的心理好奇心理是由兴趣驱使的。兴趣是人的心理特征之一，是指一个人积极探究某种事物的认特征之一，是指一个人积极探究某种事物的认识倾向。识倾向。 6)6)从众心理从众心理 从众就是个体由于群体规范所施与的心理压从众就是个体由于群体规范所施与的心理压力而在知觉、判断、信仰和行动上，表现出与力而在知觉、判断、信仰和行动上，表现出与群体中多数人一致的现象。从众心理是一种较群体中多数人一致的现象。从众心理是一种较普遍存在的心理现象，是一种直接的、情感上普遍存在的心理现象，是一种直接的、情感上的心理反映。的心理反映。 船舶驾驶员和轮机员不仅需要及时发现失误链，船舶驾驶员和轮机员不仅需要及时发现失误链，同时必须及时破断失误链。从某种意义上讲，细节同时必须及时破断失误链。从某种意义上讲，细节可以决定成败，所以让我们一起用可以决定成败，所以让我们一起用“八个字八个字”共勉：共勉： 实践证明，认真是做好事情的基本保证，而用实践证明，认真是做好事情的基本保证，而用心才能将事情真正