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文档简介
1、肾病综合征大病历作者:日期:住院病历姓名X XX籍贯:内家古性别男民族:汉族年龄42入院日期:2 0 1 7年9月10日婚姻已婚记录日期:2 017年9月1 0日职业个体户病史陈述者:本人单位或住址:XXXX可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。无喘憋、心 悸,无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。9月1日就诊于当地医院,查尿微 量白蛋白 2840mg/L,尿沉渣 RB C3/ul。肝肾功:
2、Alb 24 g / L , Cr 84umol/L, 血脂:T G 3.0 5 m mol /L,TC 1 3 . 3 7mmol/L, LDL 1 0 .82mmol/L;泌尿系 超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。患者遂于2 017 年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。既往史:1 9 92年患结核性胸膜炎,规律抗痨1. 5年后好转(具体不详)。2 0 0 1 年因阑尾炎行阑尾切除术。2 0 12年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一 次,每次持续数小时,V
3、AS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。2017年8月20日 出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。20 1 4年腹部B超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。无高血压、 糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及 输血史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统:详见现病史。血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无 皮肤、毛发和第二性征改变。肌
4、肉与骨骼系统:无关节红肿、活动障碍,无肌痛、肌肉萎缩、肥大。神经系统:无情绪、性格改变,无头痛、癫痫、意识障碍,无肢体感觉异常、 尿便出汗障碍。个人史:生长于原籍,为个体户。否认外地旅居史,否认明确有毒有害物质接触史。不吸烟,2 3月饮酒一次,每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁 性生活史。婚育史:已婚,育有一子,爱人及儿子体健。 家族史:母患高血压,父患膀胱癌,否认家族遗传性疾病病史。体格检查T :36.5 C P: 9 0 次/ 分 R:1 6 次/ 分 B P:11 5 /6 2 mm Hg SpO2 9 8 %JR2W/t 16 8 cm Ht 63kg B MI 2 2. 3
5、k g/m一般情况:中年男性,发育正常,营养良好,正力体形,表情自然,自主体位,查体 合作。皮肤、黏膜:皮肤色泽、温度、湿度正常,双侧膝以下对称轻度可凹性水肿,未 见出血点、皮疹、皮下结节,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。 淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官:头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,结膜无充血、苍白、滤泡、出血,巩膜 无黄染,角膜无云翳、白斑,虹膜无粘连、缺损;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm 对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤。耳:耳廓无红肿、结节,外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。鼻:外形正常,鼻翼无扇动,鼻道无
6、异常分泌物,鼻中隔无偏,鼻窦无压痛。口 : 口唇红润,未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着,牙龈无增生、溢脓,舌 形态正常。悬雍垂居中,双侧扁桃体1肿大。咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌 弓对称。颈部:颈部居中,无偏斜。未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺不大,未闻及甲状腺血管杂音。胸部:胸廓对称,无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张 ,未及皮下气 肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称,无异常发育。肺脏:视诊:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR16次/分,节律规整。 触诊:双侧胸廓扩张度对称,双侧触觉语颤对称,未及胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MCL第5肋间,双肺下界位于肩胛线
7、上第 10肋间。听诊:双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。 心脏:视诊:心前区无隆起,心尖无异常搏动,心尖搏动点未见。触诊:心尖搏动点位于左侧第5肋间 MCL偏内侧0.5 c m未及抬举样心尖搏 动。心前区及各瓣膜区未及震颤,未及心包摩擦感。叩诊:未查听诊:心率90次/分,律齐,心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称,脉率 90次/分,未扪及短 绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及D ur o zie z双重杂音。腹部:视诊:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未 见异常血管
8、搏动。触诊:腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块,未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及,M urp h y征()。麦氏点无压痛。液波震颤(-),双输尿管点 无压痛。叩诊:腹部九象限叩诊鼓音,肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音()。? 听诊:肠鸣音约3次/分,音调正常, 无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及 胃肠振水音。外生殖器:未查。 直肠肛门:未查。肌肉骨骼:脊柱生理弯曲存在,无侧凸、后凸畸形,直接及间接叩痛(-),各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形,活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震 颤。Lase gu e 征(-)。神经
9、系统:痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖 反射存在,二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。H of fman征、Ba b insk )征(-)。颈项强直(-),K er n ig 征、Brudzin s ki 征(-)。辅助检查2 017-9-2 锡林郭勒盟蒙医医院尿常规:PH 7 .0,SG 1.025,Pr o +,BLD +。尿沉渣:R B C 3/ ul。 尿微量白蛋白 2 .84g/L。T G 3.0 5mno 1/ L ,TC 13.3 7 mmol/L,LD L 10.82mno l/L。 肝胆胰脾超声:肝右叶偏强回声,血管瘤可能。胆囊息肉。泌尿系超
10、声:左肾大小约104X 50mm右肾大小约1 0 3X44mm。被膜光滑,实 质回声均匀,皮髓质界限清晰,肾盂肾盏未见分离。双侧输尿管未见扩张,膀胱、 前列腺未见明显异常。2 017 0 9 10北京协和医院全血细胞分析: WBC 5 03X 109/L,N E UT# 3.35 X 109/L,PL T 2 11X1 09/L, H GB 14 8 g/L ;肝肾功:A l b 19g/L,Cr( E) 81 ym o l / L ,Urea 4. 6 2mm ol/ L ,Ca 1.93mm ol/L ,K 3.5m m 0 1/ L;心脏标志物:CK 1 92U/L,C KMB - ma
11、 s s 1. 1卩 g/L, c Tn I 0.018 yg /L, NT p r oB NP 7 7 pg/m 1 ;凝血 2:P T 10.8s, A PTT 22.3 s , D Di me r 4.47 m g/ L FEU ; 感染4项:阴性。病历摘要X XX男,4 2岁,因“乏力4月,双下肢浮肿1月”入院,患者于 20 17年 5月劳累后出现乏力8月中旬发现双侧小腿上1 /3以下可凹性浮肿及双眼睑浮 肌尿中泡沫明显增多,无肌痛、心悸,无呼吸困难、腰痛,尿量、尿色如常,无尿频、尿痛等排尿不适。9月 1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840ng /L。尿沉渣:RBC 3 / ul。
12、肝肾功:Alb 2 4g/ L , Cr 84 umol/L,血脂:T G 3.05mmol/L,总胆固醇1 3 .37 mmol / L , LDL 1 0 . 8 2mm)l /L。考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。患者遂于 20 17年9月10日就诊我院 门诊并收住入院。无反复皮疹、口腔溃疡,无明显口干、眼干。发病以来,精神 差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。既往:结核性胸膜 炎病史,规律抗痨后好转。阑尾切除术史。20 12年起间断双膝关节受凉后疼痛,无红肿、晨僵及活动受限;未规律诊疗。2014年发现“多发胆囊息肉”。个人、婚育及家族史:偶饮酒,饲养猫狗。母患高
13、血压,父患膀胱癌,其余无殊。查体:T:36.5 C P :9 0 次/ 分 R:16 次/ 分 BP:115/62mmHg SpO 2:98%RA双侧扁桃体1肿大,双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。心肺腹(-)。辅助检查:2 017年9月2日就诊于锡林郭勒盟蒙医医院,查泌尿系超声未 见明显异常。201 7年9月10日就诊我院,查血常规(-)。血生化:Alb 19g /L,Cr(E) 81卩mol / L;感染4项:阴性入院诊断:肾病综合征可能性大 陈旧性结核性胸膜炎 胆囊息肉/ XXX拟诊讨论一、病例特点1、中年男性,隐匿起病,慢性病程。2、 乏力4月,双下肢浮肿1月。伴头晕、尿中泡沫增多。3、
14、间断双膝及双手近端指间关节疼痛,无红肿。4、 既往史:结核性胸膜炎病史,曾抗结核治疗(具体不详)。阑尾切除术史。20 1 4年发现“多发胆囊息肉”。5、查体:生命体征平稳,浅表淋巴结未及肿大。双侧扁桃体I 肿大,心、肺、 腹(-)。双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。6、辅助检查:9月1日至10日:尿微量白蛋白2 84 0m g/L。血常规(-)。 肝肾功:Alb 1924g/ L , Cr 8 1 8 4umol /L,血脂:TG 3 . 05m mol/ L, T C 13.37 m mol/L, LDL 10.82 m mol/L。凝血:D-Dim e r 4. 4 7mg /L。二、拟诊讨
15、论综上病例特点,考虑肾病综合征可能性大。对于该患,外院尿常规提示大量 蛋白尿,而且有浮肿、低白蛋白血症、咼脂血症,可入院后完善 24h尿蛋白以确 诊。肾病综合征的病因方面,首先考虑继发因素:1 )自身免疫性疾病:大概介绍 一下那些CTD容易引起肾病综合症患者病程中有多关节痛,可完善A NA RF等自 身抗体检测;2)感染性疾病相关:慢性活动性病毒性肝炎,如乙肝、丙肝可能继 发肾脏损害,临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征,部分患者可合并肉眼 血尿。患者急诊已查感染四项阴性,暂不考虑。3)肿瘤性疾病相关:肿瘤继发 性肾脏损害多见于血液系统肿瘤,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多可引起继发性肾 病综合症,
16、。入院后可进一步完善腹部超声、免疫固定电泳检查等以排除,目前无相关证据。4)代谢性疾病:糖尿病肾病主要表现为肾病综合征,该患者既往 血糖状况不详,无糖尿病表现,可完善糖化血红蛋白等检查。5)药物毒物导致 的肾损害:青霉胺、重金属等物质可导致肾病综合征,患者无相关用药史,无明确毒物接触史,无其他中毒表现,可完善血尿毒物筛查,完善常规检查后行肾 脏穿刺检查。其次,除外继发因素后,考虑原发肾病综合征。从病理类型来看,患者隐匿起病,以大量蛋白尿为主要表现,尿R BC 3/ul,膜性肾病可能性大。 血清PLA2F对于原发性膜性肾病的诊断有很大价值,可在入院后完善。并发症评估:肾病综合症容易出现多种并发症:1)血栓形成:患者低白蛋白 血症明显,D-d i mer升高,应警惕血栓形成可能,完善下肢深静脉超声、肾静 脉超声评估血栓情况。对于血清白蛋白水平 2g/dl的肾病综合症患者,若无禁 忌,可予低分子肝素预防性抗凝。2)感染:患者目前无感染征象,应注意预防 呼吸道、皮肤等感染。3)急性
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