肾病综合征大病历

1、肾病综合征大病历作者:日期:住院病历姓名X XX籍贯:内家古性别男民族：汉族年龄42入院日期:2 0 1 7年9月10日婚姻已婚记录日期：2 017年9月1 0日职业个体户病史陈述者：本人单位或住址：XXXX可靠程度：可靠主诉：乏力4月,双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心 悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微 量白蛋白 2840mg/L,尿沉渣 RB C3/ul。肝肾功：

2、Alb 24 g / L , Cr 84umol/L, 血脂:T G 3.0 5 m mol /L,TC 1 3 . 3 7mmol/L, LDL 1 0 .82mmol/L;泌尿系 超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2 017 年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差,睡眠可，纳可,小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往史：1 9 92年患结核性胸膜炎,规律抗痨1. 5年后好转（具体不详）。2 0 0 1 年因阑尾炎行阑尾切除术。2 0 12年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一 次,每次持续数小时，V

3、AS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日 出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。20 1 4年腹部B超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、 糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及 输血史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统：详见现病史。血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无 皮肤、毛发和第二性征改变。肌

4、肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、 尿便出汗障碍。个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。不吸烟，2 3月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁 性生活史。婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。 家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。体格检查T :36.5 C P: 9 0 次/ 分 R:1 6 次/ 分 B P:11 5 /6 2 mm Hg SpO2 9 8 %JR2W/t 16 8 cm Ht 63kg B MI 2 2. 3

5、k g/m一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体 合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿，未 见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。 淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血，巩膜 无黄染,角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm 对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。鼻:外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无

6、异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。口 ： 口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌 形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体1肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌 弓对称。颈部:颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。胸部:胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张 ，未及皮下气 肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。肺脏：视诊：呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR16次/分，节律规整。 触诊:双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MCL第5肋间,双肺下界位于肩胛线

7、上第 10肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。 心脏：视诊:心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。触诊:心尖搏动点位于左侧第5肋间 MCL偏内侧0.5 c m未及抬举样心尖搏 动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊：未查听诊：心率90次/分,律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率 90次/分，未扪及短 绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及D ur o zie z双重杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未 见异常血管

8、搏动。触诊:腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及，M urp h y征（）。麦氏点无压痛。液波震颤（-）,双输尿管点 无压痛。叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（）。？ 听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常， 无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及 胃肠振水音。外生殖器：未查。 直肠肛门：未查。肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-）,各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震 颤。Lase gu e 征（-）。神经

9、系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖 反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。H of fman征、Ba b insk ）征（-）。颈项强直（-）,K er n ig 征、Brudzin s ki 征（-）。辅助检查2 017-9-2 锡林郭勒盟蒙医医院尿常规:PH 7 .0,SG 1.025，Pr o +，BLD +。尿沉渣:R B C 3/ ul。 尿微量白蛋白 2 .84g/L。T G 3.0 5mno 1/ L ,TC 13.3 7 mmol/L,LD L 10.82mno l/L。 肝胆胰脾超声：肝右叶偏强回声，血管瘤可能。胆囊息肉。泌尿系超

10、声：左肾大小约104X 50mm右肾大小约1 0 3X44mm。被膜光滑，实 质回声均匀，皮髓质界限清晰，肾盂肾盏未见分离。双侧输尿管未见扩张，膀胱、 前列腺未见明显异常。2 017 0 9 10北京协和医院全血细胞分析： WBC 5 03X 109/L,N E UT# 3.35 X 109/L,PL T 2 11X1 09/L, H GB 14 8 g/L ;肝肾功:A l b 19g/L，Cr（ E） 81 ym o l / L ,Urea 4. 6 2mm ol/ L ,Ca 1.93mm ol/L ,K 3.5m m 0 1/ L;心脏标志物：CK 1 92U/L,C KMB - ma

11、 s s 1. 1卩 g/L, c Tn I 0.018 yg /L, NT p r oB NP 7 7 pg/m 1 ;凝血 2:P T 10.8s, A PTT 22.3 s , D Di me r 4.47 m g/ L FEU ; 感染4项：阴性。病历摘要X XX男,4 2岁，因“乏力4月,双下肢浮肿1月”入院，患者于 20 17年 5月劳累后出现乏力8月中旬发现双侧小腿上1 /3以下可凹性浮肿及双眼睑浮 肌尿中泡沫明显增多，无肌痛、心悸，无呼吸困难、腰痛，尿量、尿色如常，无尿频、尿痛等排尿不适。9月 1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840ng /L。尿沉渣：RBC 3 / ul。

12、肝肾功:Alb 2 4g/ L , Cr 84 umol/L，血脂:T G 3.05mmol/L，总胆固醇1 3 .37 mmol / L , LDL 1 0 . 8 2mm）l /L。考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于 20 17年9月10日就诊我院 门诊并收住入院。无反复皮疹、口腔溃疡，无明显口干、眼干。发病以来，精神 差，睡眠可,纳可，小便如上述，大便正常,体重无明显变化。既往：结核性胸膜 炎病史，规律抗痨后好转。阑尾切除术史。20 12年起间断双膝关节受凉后疼痛,无红肿、晨僵及活动受限；未规律诊疗。2014年发现“多发胆囊息肉”。个人、婚育及家族史：偶饮酒,饲养猫狗。母患高

13、血压，父患膀胱癌，其余无殊。查体:T:36.5 C P :9 0 次/ 分 R:16 次/ 分 BP:115/62mmHg SpO 2:98%RA双侧扁桃体1肿大，双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。心肺腹（-）。辅助检查：2 017年9月2日就诊于锡林郭勒盟蒙医医院，查泌尿系超声未 见明显异常。201 7年9月10日就诊我院,查血常规（-）。血生化:Alb 19g /L,Cr（E） 81卩mol / L;感染4项：阴性入院诊断：肾病综合征可能性大 陈旧性结核性胸膜炎 胆囊息肉/ XXX拟诊讨论一、病例特点1、中年男性，隐匿起病,慢性病程。2、 乏力4月，双下肢浮肿1月。伴头晕、尿中泡沫增多。3、

14、间断双膝及双手近端指间关节疼痛，无红肿。4、 既往史：结核性胸膜炎病史，曾抗结核治疗（具体不详）。阑尾切除术史。20 1 4年发现“多发胆囊息肉”。5、查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未及肿大。双侧扁桃体I 肿大，心、肺、 腹（-）。双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。6、辅助检查：9月1日至10日：尿微量白蛋白2 84 0m g/L。血常规（-）。 肝肾功：Alb 1924g/ L , Cr 8 1 8 4umol /L,血脂：TG 3 . 05m mol/ L, T C 13.37 m mol/L, LDL 10.82 m mol/L。凝血：D-Dim e r 4. 4 7mg /L。二、拟诊讨

15、论综上病例特点，考虑肾病综合征可能性大。对于该患，外院尿常规提示大量 蛋白尿,而且有浮肿、低白蛋白血症、咼脂血症，可入院后完善 24h尿蛋白以确 诊。肾病综合征的病因方面，首先考虑继发因素:1 ）自身免疫性疾病：大概介绍 一下那些CTD容易引起肾病综合症患者病程中有多关节痛,可完善A NA RF等自 身抗体检测；2）感染性疾病相关：慢性活动性病毒性肝炎，如乙肝、丙肝可能继 发肾脏损害，临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征，部分患者可合并肉眼 血尿。患者急诊已查感染四项阴性，暂不考虑。3）肿瘤性疾病相关：肿瘤继发 性肾脏损害多见于血液系统肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多可引起继发性肾 病综合症，

16、。入院后可进一步完善腹部超声、免疫固定电泳检查等以排除，目前无相关证据。4）代谢性疾病：糖尿病肾病主要表现为肾病综合征，该患者既往 血糖状况不详，无糖尿病表现，可完善糖化血红蛋白等检查。5）药物毒物导致 的肾损害：青霉胺、重金属等物质可导致肾病综合征，患者无相关用药史，无明确毒物接触史，无其他中毒表现，可完善血尿毒物筛查，完善常规检查后行肾 脏穿刺检查。其次,除外继发因素后，考虑原发肾病综合征。从病理类型来看，患者隐匿起病，以大量蛋白尿为主要表现,尿R BC 3/ul,膜性肾病可能性大。 血清PLA2F对于原发性膜性肾病的诊断有很大价值,可在入院后完善。并发症评估：肾病综合症容易出现多种并发症：1）血栓形成：患者低白蛋白 血症明显，D-d i mer升高,应警惕血栓形成可能，完善下肢深静脉超声、肾静 脉超声评估血栓情况。对于血清白蛋白水平 2g/dl的肾病综合症患者，若无禁 忌，可予低分子肝素预防性抗凝。2）感染:患者目前无感染征象，应注意预防 呼吸道、皮肤等感染。3）急性