COPD的诊断与治疗

1、COPD的诊断与治疗的诊断与治疗据“全球疾病负担研究项（The Global Burden of Disease Study）”估计，2020 年慢阻肺将位居全球死亡原因的第 3 位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至 2020 年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第 5 位 。我国对 7 个地区 20245 名成年人进行调查，结果显示 40 岁以上人群中慢阻肺的患病率高达 8.2%。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）COPD是一种以气道和(或)肺实质受累导致气流阻塞为特征的慢性进展性疾病，其症状和并发症可包括气促、运动耐力差、慢性(有痰或无痰)咳嗽、喘鸣、呼吸衰竭及肺心病。（20

2、11美国新版稳定型COPD 诊疗指南）气流阻塞定义为：使用支气管扩张剂后，第1 秒用力呼气容积 (FEV1)与用力肺活量(FVC)比值0.70。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 。肺功能检查出现持续气流受限时方能诊断COPD。支气管哮喘也是慢性气道炎症性疾病，多数患者气流受限具有显著的可逆性，但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。 尚未完全明了，可能与以下原因有关

3、：1.吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反应 2.自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常） l慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状；l呼吸困难呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短；l咳痰咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰；l喘息和胸闷喘息

4、和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断；l其他症状其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：l视诊及触诊视诊及触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽

5、和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大；l叩诊叩诊：肺叩诊可呈过度清音，肺过度充气可使心浊音界缩小，肺肝界降低；l听诊听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 肺功能检查肺功能检查： FEV1（第1 秒用力呼气容积 ）、 FVC （用力肺活量） FEV1 占预计值百分比-反映气流阻塞严重程度的指标 FEV1

6、/FVC-敏感指标 FEV1/FVC 70% 这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对 45 岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足l2.影像学影像学：胸部胸部X 线线：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的 X 线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 胸部CT：一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT 检查有益，高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和

7、数量，有很高的敏感性和特异性。l3.脉搏氧饱和度和血气分析脉搏氧饱和度和血气分析 ： 慢阻肺稳定期患者如果 FEV1 占预计值 %40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测 Spo2。如果 Spo260 mmHg 或 SaO290%） ，吸入氧浓度不宜过高（2830%） 2.药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂：在氧流量 68L/min 的条件下给予雾化吸入 短效2 受体激动剂+短效抗胆碱能药物 +静脉甲基黄嘌呤类药物 （首选） （单药不显著加用） （短效支气管扩张剂效果不好 ）糖皮质激素糖皮质激素：在应用支气管扩张剂的基础上改善肺功能（FEV1）和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治

8、疗失败率，缩短住院时间 口服泼尼松 3040mg/d 疗程 1014d -推荐使用雾化吸入布地奈德混悬液 12mg tid-替代口服激素 *雾化吸入布地奈德 8mg 与全身应用泼尼松龙 40mg 疗效相当 抗菌药物抗菌药物: 推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：a.在 AECOPD 时，出现以下 3 种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓痰液变脓；b.患者仅出现以上 3 种症状中的 2 种但包括痰液变脓这一症状；c.严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。*3 种临床表现出现 2 种加重但无痰液变脓或者只有 1 种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。辅助

9、治疗：辅助治疗： 维持体液平衡；抗凝剂；保护胃黏膜；治疗合并症；防治并发症；营养支持 机械通气：纠正低氧血症、治疗呼酸、缓解呼吸窘迫 、纠正呼吸肌群的疲劳 、 降低全身或心肌的氧耗量 1.管理与教育： 戒烟、减少空气污染及有毒气体吸入 、了解赴医院就诊的时机2. 家庭氧疗：在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征： PaO255 mmHg 或 SaO288%，有或无高碳酸血症；PaO2 为 5560 mmHg或SaO215 小时 3.药物治疗：支气管扩张剂： 首选吸入剂，长期规则应用可 预防和减轻症状，增加运动耐力 a) 受体激动剂：推荐长效制剂沙美特罗、茚达特罗等 b) 抗胆碱药：甘罗溴铵、噻托溴

10、铵、芜地溴铵 c) 茶碱类：缓释剂控释剂型 激素： a)对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律 使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数 ，并不能阻止 FEV1 的降低趋势 b）吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗 *长期吸入激素并不能 明显延缓肺功能的进行性下降 *吸入激素的副作用 ：口腔霉菌感染、肾上腺抑制、骨质疏松、白内障等磷酸二酯酶 -4（PDE-4）抑制剂 罗氟司特 a)主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降 解来减轻炎症 b)

11、对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，联合口服糖皮质激素/吸入支 气管扩张剂可以减少急性发作次数 c)目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治 疗研究 其他药物 a)祛痰药/黏液溶解剂 :氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲 司坦 b)免疫调节剂 ：不推荐作为常规使用 c)疫苗 ：流感减毒活疫苗 d)中医治疗 慢阻肺稳定期起始药物治疗推荐方案（2015GOLD）ICS: 吸入激素SAMA: 短效抗胆碱药 SABA：短效2受体激动剂LAMA: 长效抗胆碱药LABA：长效2受体激动剂PDE-4: 磷酸二酯酶4抑制剂COPD患者综合评估：分四组 风险评估：高风险和低风险 高风险：上一年发生2 次急性加重史者，或上 一年因急性加重住 院 1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大症状评估：