脑梗塞后遗症期以及有关高血压疾病的病历讨论

1、 -刘绣燕(本助08） 莆田学院医学院 20118-31患者的基本情况患者的基本情况简要病史及阳性体征 1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。 2、病史：患者3年前无明显诱因出现头晕头头晕头痛痛，无天旋地转感；头痛以巅顶部疼痛顶部疼痛为主，呈胀痛，呈胀痛，无放射痛；左侧肢体麻木，乏力，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳眠可，二便正常。 3、体格检查：t：36.6，p：64次/分，r：21次/分，bp：210/130mmhg，神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼

2、视物尚清晰，右侧瞳孔左眼视物尚清晰，右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖，因右眼白色翳状胬肉覆盖，未能视及，右眼视物模糊；仅有光感；左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮试验（鼓腮试验（+），），示齿试验（+），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。 4、辅助检查：查床边心电图（我院2011-08-28）示：1.窦性心律 2、电轴左偏 3、偶发室性早搏。查手指血糖为查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖。葡萄糖7.97mmol/l;尿尿酸酸442umol/l;胸片（胸片（x号：号：335410）：考虑右侧胸）：考虑右

3、侧胸膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅ct：1.考虑脑干右考虑脑干右侧软化灶。侧软化灶。2.脑萎缩脑萎缩 中医诊断：1.眩晕 肝阳上亢 2.中风后遗症 气血亏虚 西医诊断：1.高血压病3级 极高危组 2、低血糖 3、脑出血后遗症 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 室性早搏三、中医诊断依据三、中医诊断依据本病属祖国医学本病属祖国医学眩晕眩晕范畴，证属范畴，证属肝阳上亢肝阳上亢。缘患。缘患者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于

4、目，肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。护理诊断护理诊断 1.头痛 与血压升高有关 2.有受伤的危险 与头晕、右眼视力模糊，低血糖有关。 3.活动无耐力 与左侧肢体麻木、乏力左侧肢体麻木、乏力，活动不利有关. 4. 焦虑 担心病情恶化及预后有关。 5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。 6.潜在并发症 继发脑出血、心力衰竭。护理措施护理措施 1.头痛的护理：头痛的护理： 减少引起或加重头痛的因素：1.卧床休息，抬高床头30度，避免头部过多移动，改变体位的动

5、作要慢2.为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。 护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,要集中。 指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。 2.有受伤的危险有受伤的危险 应协助患者在床上解大小便。 做完治疗要及时把床栏固定好，防坠床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。 3.活动无耐力活动无耐力 1.指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气体完全呼出。 2.适当按摩左侧肢体，促进血液循环，减轻麻木感。 4.高血压急症的护理高血压急症的护理 病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧

6、。 稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。 监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。 迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压药物，用药过程注意监测血压的变化，避免出现血压骤降。 5.心理护理（焦虑）心理护理（焦虑） 1.关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人说出心中的感受，给予心理支持。 2.尊重患者，进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。 3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。 4.向病人介绍有关治病成功的事例

7、，以树立病人治病的信心，以至于更好地配合治疗。 5.指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，观察药物的不良反应，如硝酸甘油可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。 治疗剂量大可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应；卡托普利，可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。强调长期用药的重要性 ，不能擅自突然停药、加药或者改用其它药物. 7.饮食指导 限制钠盐摄入，每天应低于6克。 保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。 减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。 增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。 忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。 现存护理问题