意识状态改变

1、意识状态改变意识状态改变(Altered mental status) 的的急诊处理决策急诊处理决策 ACEP指南 意识意识 是中枢神经系统对机体内、外环境是中枢神经系统对机体内、外环境 中的刺激具有的协调的反应能力（意识清中的刺激具有的协调的反应能力（意识清 晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言 流畅准确，表达能力机敏）这种协调反应流畅准确，表达能力机敏）这种协调反应 能力的减退或消失就是不同程度的意识障能力的减退或消失就是不同程度的意识障 碍，严重的称为昏迷。碍，严重的称为昏迷。 意识由两部分内容组成：意识由两部分内容组成： 一、开关系统一、开关系统 意

2、识的意识的“开关开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上系统包括经典的感觉传导径路（特异性上 行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。 维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与 睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能 二、意识内容二、意识内容 指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程 ( (精神活动精神活动) )，还有通过言语、听觉、视觉、运动及复杂

3、反，还有通过言语、听觉、视觉、运动及复杂反 应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。 觉醒障碍分为：觉醒障碍分为： 1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病是最轻的意识障碍，是一种病 理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语 言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当 刺激过去后很快又再次入睡。刺激过去后很快又再次入睡。 2.昏睡（昏睡（stupor）：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的 意识障碍。昏睡时觉醒

4、水平、意识内容及随意运意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运 动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、 呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时 间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见 到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动 作、强握和吸吮反射。作、强握和吸吮反射。 。 3.浅昏迷浅昏迷：仅对剧痛刺激：仅对剧痛刺激(如压迫眶上神经如压迫眶上神经)稍有稍有 防御性反应，各种生理反射存在防御性反应，各种生理反射存在(

5、如吞咽、咳如吞咽、咳 嗽、角膜和瞳孔对光反射嗽、角膜和瞳孔对光反射)，呼吸、血压、脉，呼吸、血压、脉 搏一般无明显改变。搏一般无明显改变。 4.深昏迷深昏迷：包括中度和重度昏迷。：包括中度和重度昏迷。 中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反 射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼 吸、血压、脉搏已有变化。吸、血压、脉搏已有变化。 重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反 应，各种反射全部消失，呼吸不原则，血压下应，各种反射全部消失，呼吸不原则，血压下 降。降。 定量评价定

6、量评价GSC评分评分 意识内容障碍：意识内容障碍： n意识模糊：对周围事物反应迟钝。意识模糊：对周围事物反应迟钝。 轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利，轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利， 用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切 中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题 不连贯，定向力差。不连贯，定向力差。 严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事 物漠不关心。物漠不关心。 n精神错乱（精神错乱（confusion）：）：对周围环境的接对周围环境的接 触程度障碍，认

7、识自己的能力减退，思维、触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、 记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯 并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、 兴奋躁动。兴奋躁动。 n谵妄状态（谵妄状态（ delirium ）：）： 觉醒障碍同时伴觉醒障碍同时伴 有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱 ， 定向力丧失语无伦次，可有幻觉。定向力丧失语无伦次，可有幻觉。 意识状态改变意识状态改变(Altered mental status)是对各是对各 种急慢性意识障碍的一种非特异性统称。这种障碍种急慢性意识障碍

8、的一种非特异性统称。这种障碍 可以包括认知功能，注意力、思维活动及意识清醒可以包括认知功能，注意力、思维活动及意识清醒 程度的损害。这种障碍可能是短暂的，或持久的，程度的损害。这种障碍可能是短暂的，或持久的， 呈波动性的或进行性加重的。呈波动性的或进行性加重的。 急性意识状态改变是急诊科的一个普遍的主诉急性意识状态改变是急诊科的一个普遍的主诉 同时也是夹杂在其他诸多主诉中的一种非常常见的同时也是夹杂在其他诸多主诉中的一种非常常见的 病征病征 ，可见他不是一个独立的诊断而是多种疾病的，可见他不是一个独立的诊断而是多种疾病的 一个共同基本的表现一个共同基本的表现 意识状态改变的概念意识状态改变的概

9、念 意识状态改变的发病情况意识状态改变的发病情况 各年龄段均可能发生急性意识状态改变，而老年人尤各年龄段均可能发生急性意识状态改变，而老年人尤 其常见。其常见。 除了年龄因素以外，其它的一些主要发病危险因素包除了年龄因素以外，其它的一些主要发病危险因素包 括即往认知的障碍，慢性的基础疾病，以及全身系统的括即往认知的障碍，慢性的基础疾病，以及全身系统的 感染。感染。 一项关于急诊病人的研究表明，一项关于急诊病人的研究表明，40%的急性意识状态的急性意识状态 改变病人都是改变病人都是70岁以上的老人。其中大约又有岁以上的老人。其中大约又有25%的病的病 人有意识水平的降低，人有意识水平的降低，25

10、%的病人有精神错乱，的病人有精神错乱，50%的的 病人有认识功能的障碍而无精神错乱病人有认识功能的障碍而无精神错乱 流行病学流行病学 意识状态改变的重要病因意识状态改变的重要病因 意识状态改变意识状态改变 心血管疾病心血管疾病 肿瘤肿瘤 感染感染 药物药物 代谢紊乱代谢紊乱 创伤创伤 各年龄组的病因相似各年龄组的病因相似 对各个年龄段的人来说，急性意识障碍都可能是潜对各个年龄段的人来说，急性意识障碍都可能是潜 在的、威胁生命的疾病的一种征兆在的、威胁生命的疾病的一种征兆 意识状态改变的临床表现意识状态改变的临床表现 急性意识障碍急性意识障碍 嗜睡伴有情绪低落和运动神经的活动（振颤）嗜睡伴有情绪

11、低落和运动神经的活动（振颤） 神清和警醒，但通常对外部刺激做出不协调神清和警醒，但通常对外部刺激做出不协调 的反应或无反应。的反应或无反应。 精神亢进和活动过多。精神亢进和活动过多。 在慢性智力障碍、记忆障碍、判断力障碍或在慢性智力障碍、记忆障碍、判断力障碍或 精神运动障碍的基础上合并急性意识障碍精神运动障碍的基础上合并急性意识障碍 意识状态改变的急诊评估意识状态改变的急诊评估 病史采集病史采集 准确而全面的病史采集是病人资料中的一个重要部分，应在病准确而全面的病史采集是病人资料中的一个重要部分，应在病 人至少还能提供病史的时候立即收集。人至少还能提供病史的时候立即收集。 存在认知障碍的病人，

12、其主诉不能做为医生最初评估的依据，存在认知障碍的病人，其主诉不能做为医生最初评估的依据， 而应向患者的家人，护理人采集病史。而应向患者的家人，护理人采集病史。 对意识水平下降的患者来说，询问对意识水平下降的患者来说，询问EMS人员，家庭成员或其他人员，家庭成员或其他 护理人员以及回顾过去的病历资料则是非常重要的，因为病历可护理人员以及回顾过去的病历资料则是非常重要的，因为病历可 能是过去和当前病史的唯一可靠的资料来源。能是过去和当前病史的唯一可靠的资料来源。 对于许多意识障碍患者来说，往往不可能及时地取得病史。由对于许多意识障碍患者来说，往往不可能及时地取得病史。由 于缺乏对病史的了解，我们只

13、能假定患者处于不同于正常状况下于缺乏对病史的了解，我们只能假定患者处于不同于正常状况下 的急性发病状态。的急性发病状态。 全面的病史，还要加上查体及辅助检查才能大致确定一个诊断全面的病史，还要加上查体及辅助检查才能大致确定一个诊断 病史采集和查体的要点病史采集和查体的要点 询问和记录病史应包括：询问和记录病史应包括： 尝试从病人或他人那里了解尝试从病人或他人那里了解 病史。病史。 现病史现病史 病史应考虑以下几个方面：病史应考虑以下几个方面： 发作的时间和程度：包括跌伤在内的创伤，症状的波发作的时间和程度：包括跌伤在内的创伤，症状的波 动情况，完整的发作过程，药物或酒精的服用情况，动情况，完整

14、的发作过程，药物或酒精的服用情况， 是否暴露于致病环境（如，一氧化碳）。是否暴露于致病环境（如，一氧化碳）。 伴随症状：头痛、发热、抽搐、幻觉，运动的异常，伴随症状：头痛、发热、抽搐、幻觉，运动的异常， 包括步态和平衡的障碍，语言的内容和形式的改变，包括步态和平衡的障碍，语言的内容和形式的改变， 易惊，睡眠的障碍，视觉的障碍，失癔，胃肠功能的易惊，睡眠的障碍，视觉的障碍，失癔，胃肠功能的 障碍，晕厥，恶心与呕吐，感觉异常，行为异常。障碍，晕厥，恶心与呕吐，感觉异常，行为异常。 过去史：类似的疾病发作，基础的慢性神经系统疾病过去史：类似的疾病发作，基础的慢性神经系统疾病 ，HIVHIV携带，过去

15、及现在的内科疾病，头痛史，肿瘤史携带，过去及现在的内科疾病，头痛史，肿瘤史 ，既往的普外或神外手术史，精神病史，以前的，既往的普外或神外手术史，精神病史，以前的CTCT检检 查结果，以往的中风、抽搐史，变态反应性疾病，药查结果，以往的中风、抽搐史，变态反应性疾病，药 物过敏，职业或环境的暴露。物过敏，职业或环境的暴露。 家族史：与神志障碍相关的家族史（如精神和内分泌家族史：与神志障碍相关的家族史（如精神和内分泌 疾病）疾病） 近期的药物使用情况近期的药物使用情况 特别的药物治疗，剂量；近期用药的改变：剂量或依特别的药物治疗，剂量；近期用药的改变：剂量或依 从性（例如：水杨酸，抗凝血剂、降糖药，

16、抗癫痫药从性（例如：水杨酸，抗凝血剂、降糖药，抗癫痫药 ，抗抑郁药，阿片类，抗交感药，安定类，皮质类固，抗抑郁药，阿片类，抗交感药，安定类，皮质类固 醇类，非甾体类抗炎药，镇痛醇类，非甾体类抗炎药，镇痛/ /催眠药）。缩瞳剂，催眠药）。缩瞳剂， 扩瞳剂等。扩瞳剂等。 社会史：社会史：HIVHIV危险因素，药物或酒精的使用习惯，应危险因素，药物或酒精的使用习惯，应 激状态，近起的物理环境的改变。激状态，近起的物理环境的改变。 病史采集和查体的要点病史采集和查体的要点 体格检查应包括体格检查应包括 以下内容：以下内容： 基础生命体征基础生命体征 T P R Bp 意识状态意识状态 体检时应注意以下

17、方面：体检时应注意以下方面： 脉搏是否整齐，血氧饱和度，呼吸的方式，直脉搏是否整齐，血氧饱和度，呼吸的方式，直 肠温度肠温度 外观：营养状态，是否有脱水，汗的多少，紫外观：营养状态，是否有脱水，汗的多少，紫 绀绀 神志（意识的水平）：对语言和触觉刺激的反神志（意识的水平）：对语言和触觉刺激的反 应，兴奋性，意识状态的波动应，兴奋性，意识状态的波动 知觉（思想的内容）：注意力下降，认知功能知觉（思想的内容）：注意力下降，认知功能 （定向力、记忆力、计算力），判断力，情感（定向力、记忆力、计算力），判断力，情感 ，错觉，幻觉，自杀念头，杀人倾向，错觉，幻觉，自杀念头，杀人倾向 姿势：去大脑强直，去

18、皮层强直姿势：去大脑强直，去皮层强直 颅神经：注意颅神经：注意到到对颅神经，瞳孔检查对颅神经，瞳孔检查 运动神经运动神经/肌力：力量，协调性（僵直、萎缩及颤动）肌力：力量，协调性（僵直、萎缩及颤动） 感觉器官：敏感感觉器官：敏感/迟钝。迟钝。 反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰盐水反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰盐水/玩偶头实验玩偶头实验 头、眼、耳、鼻、喉：外伤的征象，呼出的气味，眼底镜检头、眼、耳、鼻、喉：外伤的征象，呼出的气味，眼底镜检 查，黄疸，鼓膜的情况，黏膜水肿，既往的开颅手术体征查，黄疸，鼓膜的情况，黏膜水肿，既往的开颅手术体征 颈部：脑膜刺激征，颈强直，甲状腺、颈动脉杂音

19、颈部：脑膜刺激征，颈强直，甲状腺、颈动脉杂音 心肺检查：脉搏是否整齐，呼吸音的情况心肺检查：脉搏是否整齐，呼吸音的情况 腹部检查：肝大，肿块，腹水腹部检查：肝大，肿块，腹水 直肠盆腔检查：包块、出血直肠盆腔检查：包块、出血 皮肤检查：淤点，针眼皮肤检查：淤点，针眼 神经系统查体神经系统查体 意识状态改变的急诊评估意识状态改变的急诊评估 正确选择快捷、特异的辅助检查正确选择快捷、特异的辅助检查 最初的病史和体格检查是关键最初的病史和体格检查是关键 通过病史和查体的提示来有针对性地安排快捷、特异的通过病史和查体的提示来有针对性地安排快捷、特异的 辅助检查辅助检查 例如，急性头痛发作，快速的神经功能

20、减退，偏瘫，潜例如，急性头痛发作，快速的神经功能减退，偏瘫，潜 在可能的创伤，或持久的抽搐发作病人可能需要急诊头在可能的创伤，或持久的抽搐发作病人可能需要急诊头 颅颅CT检查。再如，对于发热，颈强直或免疫缺陷的病人，检查。再如，对于发热，颈强直或免疫缺陷的病人， 在取得进一步的病史及体格检查之前可以立即进行经验在取得进一步的病史及体格检查之前可以立即进行经验 的抗生素治疗和急诊腰穿。的抗生素治疗和急诊腰穿。 在对意识障碍病人的紧急评估中，普通的非增强在对意识障碍病人的紧急评估中，普通的非增强 CT检查是最常用的影像学手段。检查是最常用的影像学手段。 在这种情况下，头颅平片几乎无用。在这种情况下

21、，头颅平片几乎无用。 MRI在急诊诊断中的作用目前还没有完全阐明，在急诊诊断中的作用目前还没有完全阐明， 在许多急诊科，在许多急诊科，MRI不是一个可以立即进行的不是一个可以立即进行的 检查，而且检查，而且MRI不允许对病人进行近距离的心不允许对病人进行近距离的心 电监护和观察电监护和观察 意识状态改变的急诊评估意识状态改变的急诊评估 威胁生命问题的处理威胁生命问题的处理 对于意识状态改变的病人而言，首先应该考虑的是：对于意识状态改变的病人而言，首先应该考虑的是： 气道及通气。气道及通气。 血压、血容量血压、血容量 严重内环境和电解质的紊乱严重内环境和电解质的紊乱 颈椎损伤的可能颈椎损伤的可能

22、 血糖测定血氧饱和度测定血糖测定血氧饱和度测定 快速的血气分析快速的血气分析 。 常规使用常规使用“昏迷合剂昏迷合剂”（VitB1，葡萄糖，纳葡萄糖，纳 络酮）由存在很大争议。络酮）由存在很大争议。 葡萄糖的使用对于脑缺血可能是有害的，葡萄葡萄糖的使用对于脑缺血可能是有害的，葡萄 糖的常规使用应该以病人的临床状况和快速血糖的常规使用应该以病人的临床状况和快速血 糖检测结果为依据。糖检测结果为依据。 当我们有充分的理由怀疑阿片类过量或营养不当我们有充分的理由怀疑阿片类过量或营养不 良时，分别使用钠络酮和良时，分别使用钠络酮和VitB1则明显利大于则明显利大于 弊弊 。 意识状态改变的临床决策 制

23、定该决策的必要性 急性意识障碍是急诊科的一个普通的主诉，因为他不是一个独立的 诊断而是多种疾病的一个共同基本的表现，所以急诊医生对此面临 巨大的挑战 当前的医学文献提供了对特定意识障碍进行诊断和治疗的一些非常 好的文章，但是缺乏对急诊科最初就诊的，非特异性的，找不到确 切病因的意识障碍进行诊治的文章。本决策就是要指导如何识别和 处理那些有着较高发病率和死亡率的，初到急诊科的急性意识障碍 的患者。这类患者的快速鉴别有赖于准确的病史提供，体检及正确 地选择辅助检查。在急诊科，许多病人都可能一时找不到确切的原 因，所以，本决策包括了对他们如何作出合适的分流和随访观察。 ACEP制定急性意识障碍策略的

24、价值就在于对病人的最初的处理制 有了一个基于文献和专家一致观点的标准 意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策 适用范围适用范围 适用范围：精神或意识发生急性障碍的患者，并且适用范围：精神或意识发生急性障碍的患者，并且 威胁生命的急病已经得到治疗或控制的患者威胁生命的急病已经得到治疗或控制的患者 不能用于：会说话前的儿童和显而易见的创伤患者，不能用于：会说话前的儿童和显而易见的创伤患者， 生命体征不平稳的患者。生命体征不平稳的患者。 如果病人生命体征不平稳，必须优先进行复苏和稳如果病人生命体征不平稳，必须优先进行复苏和稳 定生命体征定生命体征 意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策

25、原则（原则（Rule）：）：在大多数实践中都被证明是正确的处理原 则，也可能存在不需要或者不能使用些原则的情形，在这 些情形下，违背本文中被认为是正确的原则则是明智的。 客观上没有能力遵循这些原则应归入制度的问题。 指南（指南（Guideline）：）：是指可能考虑了患者、环境或其他因 素的实际情况后才采取的一项措施。因此，通常不必要遵 循指南而作出处理，也并不意味着背离指南是不正确的。 意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策

26、MiniMental State （CAM examination） 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 意识状态改变的临床决策 综合各种体征来考虑综合各种体征来考虑 (一一)眼球运动：是判断预后最有力的指标，如果眼球眼球运动：是判断预后最有力的指标，如果眼球 运动消失，则对各种类型的昏迷来说，都是预后不运动消失，则对各种类型的昏迷来说，都是预后

27、不 良的凶兆。良的凶兆。 (二二)瞳孔对光反射：缺氧后脑病和急性脑血管病，如瞳孔对光反射：缺氧后脑病和急性脑血管病，如 果对光反射消失达果对光反射消失达23小时，说明预后很差；小时，说明预后很差； 头部外伤后的对光反射消失则应观察头部外伤后的对光反射消失则应观察710天。一般天。一般 以以3天为限，如果天为限，如果 3天后对光反射仍不恢复，则预后天后对光反射仍不恢复，则预后 很差或至少遗留中很差或至少遗留中重度残废。重度残废。 (三三)去大脑强直状态：去大脑强直状态： 过去认为去大脑强直是一切过去认为去大脑强直是一切 昏迷病人的不吉之兆。近年来发现，有去大脑强昏迷病人的不吉之兆。近年来发现，有去大脑强 直发作的昏迷病人约直发作的昏迷病人约l4可以存活，约可以存活，约110甚至甚至 重新恢复意识，而且残废很轻。尤其是