社区居民健康档案的建立与管理课件

1、社区居民健康档案的建立与管理1 第一节第一节 概述概述 健康档案健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件记录与社区居民健康有关的系统性文件 资料。资料。 包括包括以问题为导向的病史记录以问题为导向的病史记录和和健康检健康检 查记录查记录，以，以预防为主的保健卡预防为主的保健卡，以及，以及个体、个体、 家庭和社区与健康有关的各种记录家庭和社区与健康有关的各种记录。 社区居民健康档案的建立与管理2 一、建立社区就居民健康档案一、建立社区就居民健康档案 的目的与意义的目的与意义 1 1、社区医疗实践的根本需要、社区医疗实践的根本需要 2 2、进行教学与科研的需要、进行教学与科研的需要 3 3、评

2、价社区卫生服务质量的需要、评价社区卫生服务质量的需要 4 4、我国新型医疗制度建设的需要、我国新型医疗制度建设的需要 社区居民健康档案的建立与管理3 二、建立社区居民健康档案的原则 与方法 （一）建立社区居民健康档案的原则 1、资料的真实性原则 2、资料收集逐步完善原则 3、资料存档动态性原则 4、资料收集前瞻性原则 5、档案的保密性原则 社区居民健康档案的建立与管理4 二、建立社区居民健康档案的原则二、建立社区居民健康档案的原则 与方法与方法 （二）建立社区居民健康档案的方式（二）建立社区居民健康档案的方式 家庭访视家庭访视 入户调查入户调查 通过与日常医疗、预防和保健等工作相结通过与日常医

3、疗、预防和保健等工作相结 合合 社区居民健康档案的建立与管理5 二、社区二、社区居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容 社区健康档案社区健康档案 个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案 社区居民健康档案的建立与管理6 个个 人人 家家 庭庭 社社 区区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关

4、健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断的社区卫生诊断 社区居民健康档案的建立与管理7 个个 人人 健健 康康 档档 案案 （掌握）（掌握） 以问题为以问题为 导向记录导向记录 以预防为以预防为

5、 导向记录导向记录 封面、封面、病人的基础资料、健病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会问题描述及进展记录、转会 诊记录等诊记录等 周期性健康检查周期性健康检查 预防性记录预防性记录：预防接种、围：预防接种、围 生期保健、儿童保健、青少生期保健、儿童保健、青少 年保健年保健 社区居民健康档案的建立与管理8 社区居民健康档案的建立与管理9 封面封面 社区居民健康档案的建立与管理10 社区居民健康档案的建立与管理11 社区居民健康档案的建立与管理12 健康问题目录：包括健康问题目录：包括主要健康问题主要健康问题和和暂时性健康问暂时性健康问 题

6、题，前者是指，前者是指慢性健康问题慢性健康问题和和健康危险因素健康危险因素，后者，后者 是指的是指的急性急性、一过性或自限性健康问题。、一过性或自限性健康问题。 社区居民健康档案的建立与管理13 表表1 慢性问题慢性问题 问题序号问题序号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 解决日期和内容解决日期和内容 转归转归 1 200103 200107 高血压高血压 2 200306 200306 丧丧 偶偶 3 200403 200403 脑血栓脑血栓 社区居民健康档案的建立与管理14 表表2 急性问题急性问题 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期

7、 处理及结果处理及结果 1 关节扭伤关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗热敷并治疗 2 腹腹 泻泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗抗生素治疗 社区居民健康档案的建立与管理15 社区居民健康档案的建立与管理16 日期症状体征检验治疗方案神态医生签名 2004/6.2腹泻10 余次 压痛便常规 （白细胞 高） 抗菌素治疗（静脉点滴）清醒 王丽 2004/6.3无腹泻无压痛及 腹胀 口服抗菌素清醒 王丽 主要病情流程表（样表）主要病情流程表（样表） 社区居民健康档案的建立与管理17 社区居民健康档案的建立与管理18 问题描述及问题进展记录问题描述及

8、问题进展记录（SOAPSOAP描述法）描述法） 案例：案例： 女，女，6868岁岁 20002000年年4 4月月 1313日初次到本诊所就诊。日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病自诉患糖尿病1212年，近年，近2 2 年来两小腿麻木年来两小腿麻木 ，有时，有时 出现针刺样跳痛出现针刺样跳痛 ，上肢，上肢 发麻发麻 ，全身乏力，体检，全身乏力，体检 结果是：结果是： 身高身高-163cm -163cm ， 体重体重-76kg-76kg， 血压血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa， 心率心率-82-82次次/min/min， 四肢四肢”手套袜套手套袜套”样对称样对称 性性 感觉障碍，双

9、膝腱反射减感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无弱，心电图正常，其余无 异常表现。异常表现。 社区居民健康档案的建立与管理19 其他内容其他内容 社区居民健康档案的建立与管理20 社区居民健康档案的建立与管理21 周期性健康问题记录周期性健康问题记录 社区居民健康档案的建立与管理22 以预防为导向的保健记录（保健卡）以预防为导向的保健记录（保健卡） （1）老年保健适用于）老年保健适用于60岁以上老人。岁以上老人。 （2）儿童保健适用于）儿童保健适用于7岁以下儿童。岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档

10、对象，以附录活页的形式附在个人保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人 档案后。档案后。 社区居民健康档案的建立与管理23 以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录 社区居民健康档案的建立与管理24 以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录 社区居民健康档案的建立与管理25 .家庭健康档案家庭健康档案 社区居民健康档案的建立与管理26 家庭健康档案家庭健康档案 家庭基本资料家庭基本资料 家庭卫生保健记录家庭卫生保健记录 家庭评估资料家庭评估资料 家庭主要问题目录及其描述家庭主要问题目录及其描述 家庭成员健康资料家庭成员健康资料 社区居民健康档案的建立与管理27 家庭访视病案首页

11、家庭访视病案护理评估表 家庭访视一般护理记录单 家庭护理计划单 家庭治疗护理记账单 社区居民健康档案的建立与管理28 社区健康档案 社区居民健康档案的建立与管理29 社区健康档案社区健康档案 社区基本资料社区基本资料 社区卫生社区卫生 服务资源服务资源 社区卫生 服务状况 居民健康状况居民健康状况 社区居民健康档案的建立与管理30 社区居民健康档案的建立与管理31 社区居民健康档案的建立与管理32 2.72.7、社区居民健康档案管理、社区居民健康档案管理 流程图流程图 社区居民健康档案的建立与管理33 2.72.7、社区居民健康档案管理流、社区居民健康档案管理流 程图（续）程图（续） 社区居民

12、健康档案的建立与管理34 中心（站) 入户服务 服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用 年度复诊或周年度复诊或周 期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护 人员到健康档案室人员到健康档案室 调取相应服务对象调取相应服务对象 的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管 理人群随访理人群随访 2.9

13、2.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用 社区居民健康档案的建立与管理35 社区健康档案管理社区健康档案管理 社区居民健康档案的建立与管理36 我国建档方式的现状我国建档方式的现状 1 1、个体和家庭健康档案的建档方式、个体和家庭健康档案的建档方式 （1 1）个别建档）个别建档 （2 2）普遍建档）普遍建档 2 2、社区建档、社区建档 社区居民健康档案的建立与管理37 建立健全相关制度建立健全相关制度 1 1、制定有关健康档案的建立、保管、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。使用及保密制度。 2 2、完善相应的设备。、完善相应的设备。 3 3、配备专职人员，妥善保管健

14、康档案。、配备专职人员，妥善保管健康档案。 社区居民健康档案的建立与管理38 有效利用健康档案有效利用健康档案 1 1、定期或不定期分析有关内容，及、定期或不定期分析有关内容，及 时发现建康问题，提出防治措施。时发现建康问题，提出防治措施。 2 2、资源共享，合理使用，避免重复、资源共享，合理使用，避免重复 登记，重复检查造成资源浪费。登记，重复检查造成资源浪费。 社区居民健康档案的建立与管理39 健康档案的保管使用健康档案的保管使用 1 1、统一编号，集中放置、统一编号，集中放置 2 2、专门负责保管。、专门负责保管。 3 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个、装订时，以户为单位，家庭在前，个 人在后。人在后。 4 4、就诊时调取，就诊后归还。、就诊时调取，就诊后归还。 5 5、专人填写，借用应审批、专人填写，借用应审批 社区居民健康档案的建立与管理40 计算机在健康档案管理系统中的优点计算机在健康档案管理系统中的优点 1 1、操作简便，快捷。、