腹主动脉瘤开放手术后循环系统并症分析最新课件

1、)腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 1 腹主动脉瘤开放手术后循环系统腹主动脉瘤开放手术后循环系统 并发症分析并发症分析 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科血管外科 唐小斌唐小斌 陈陈 忠忠 杨耀国杨耀国 等等 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 2 腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常 见疾病，外科开放手术（open surgery, OR）是成熟的治疗方法， 与腔内修复相比远期并发症相对较少 开放手术创伤大，患者多为高龄，国外文献报道AAA术后心血 管并发症发生率最高，约 15%，心肌梗死发生

2、率28% 积极地处理循环并发症是提高治疗效果的关键环节之一 北京安贞医院自1991年1月2011年10月共完成AAA开放手术 372例，现将其中循环系统并发症情况总结如下 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al.Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med; 2010, 362:1881-1889. Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML,et a1.Age stratified, periope

3、rative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience.J Vasc Surg. 2006;43(2):224-9. )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 3 方法方法 1991年1月到2011年10月手术治疗AAA 372例中 有循环系统并发症的患者共41例 同时以入院时间及术者为匹配因素，选取无循 环系统并发症的患者41例 分析两组间术前合并疾病情况、围术期血压波 动、血红蛋白变化、手术失血量、输血量、手 术时间、ICU时间等因素 )腹主动脉瘤开放手术后

4、循环系统并发症 分析 4 手术指征 有症状的AAA 无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增 长0.5 cm / 6 M 直径 5.5 cm者结合患者意愿 各重要脏器功能术前评估能够耐受开腹手术 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 5 手术方法 麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采 用硬膜外麻醉 腹正中绕脐切口，静脉肝素化0.5mg/kg，肾 下阻断腹主动脉及双侧髂（股）动脉，分 枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主动脉置 换或腹主动脉双髂（股）动脉旁路移植 术，至少保留一侧髂内动脉 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 6 统计学方法 计量资料结果以“ 均数标准差”表

5、示， 计数资料以频数及占百分比表示 ()表示， 两组参数间差异性分析用2检验或t检验 采用同年入院和同一术者为匹配因素进行 配对分析，排除因为不同年份及不同术者 之间手术技术的差异对研究结果的影响 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 7 表1： 腹主动脉瘤开放手术患者一般资料 参数分组 研究组 （有循环系统并发症） 对照组 （无循环系统并发症） 病例数（%）41（50%）41（50%） 年龄（岁） 71.15.567.26.4 男性（例）36（43.9%）28（34.1%） 高血压（例）40（48.8%）28（34.1%） 冠心病（例） 30（36.6%）*12（14.6%） p0.0

6、1 糖尿病（例） 11（13.4%）* 3（3.7%） p0.05 高脂血症（例） 5（6.1%）4（4.9%） LDL-C (mmol/L）3.680.892.110.18 HDL-C (mmol/L）1.110.521.390.15 LDL-C / HDL-C 2.991.05 *1.970.9 p0.01 外周动脉（例）3（3.7%）3（3.7%） 脑血管病（例）3（3.7%）2（2.4%） )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 8 表-2 两组患者围手术及随访结果 结果/分组 研究组 （有循环系统并发症） 对照组 （无循环系统并发症） 手术时间（min）2153518141 IC

7、U时间（h）16.23.713.23.9 术中失血量（ml）58152*33261 术中输血量（ml）41041216106 术后低血红蛋白发生率 29.3%（12/41）*7.3%（3/41）p0.05 围术期低血压发生率 43.9%（18/41）*12.2%（5/41）p0.01 心功能不全150 心衰80 心梗100 心律失常80 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 9 结果结果 372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100 腹主动脉人工血管置换5例，腹主-双髂动脉移植218 例，腹主-双髂（股）动脉移植149例 围术期循环系统并发症发生率为11.0%（41/372）包 括心

8、功能不全15例，心衰8例，心梗10例，心律失 常8例，给予相应治疗 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 10 结果结果 表-2中列出了两组的治疗结果 手术时间为（150372）min，平均 (19382)min ICU监护时间（3720）h，平均(14.12.5)h 平均出血量(390110)ml，平均输血量 (337103)ml 后期病例常规应用血液回收装置(Cell-saver) 围手术期死亡2例，30天围手术期循环系统死亡率 0.54(2/372) 1例术后12小时死于急性心梗 1例术后6h死于频发室早和室颤 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 11 结果结果 分析显示

9、术前CAD (2=15.814，p 0.01)、糖尿病 (2=5.513，p 0.05)、LDL-C / HDL-C增高 (t=3.343，p 0.01) 、术后血红蛋白下降 (p0.05) 、围术期低血压 (p 0.01)、手术失血 量 (p0.05) 是出现循环系统并发症的危险因素 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 12 讨论讨论 Patel VI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤 术后近期死亡原因的主要原因 及时处理单系统并发症，避免多器官功能衰竭发 生是减少腹主动脉瘤术后近期死亡的关键所在 单系统并发症以心、肺为主，其中以心肌梗塞后 果最严重 术前高危人群常规行冠脉CTA或

10、心肌核素检查，与 心脏科医生共同评估，预计手术风险极大者，先 行冠脉的腔内或手术治疗 Patel VI, Lancaster RT, Conrad MF,et a1.Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm.J Vasc Surg，2011，54(4):952-9. )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 13 讨论讨论 糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥 漫性心脏管病变与心肌病变 冠状动脉双支病变、三支病变发生率明显高于 非糖尿病患者，而且血管狭窄程度较重，同一 血

11、管常多处较重受累 存在自主感觉神经病变，糖尿病合并CAD患者 的临床表现轻或不典型 对于合并糖尿病和CAD的AAA患者应重视心肌 核素等客观检查，明确心脏的情况而进行相应 的治疗 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 14 讨论讨论 一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究 中，研究组采用他汀药物治疗目标LDL-C为100mg/dl 以下，HDL-C男性为40mg/dl，女性为50mg/dl以上， 结果发现研究组的急性心梗，死亡率等指标有明显 改善 另一项24,556例患者参与的前瞻性研究中显示LDL- C/HDL-C是心肌梗塞的独立危险因素 Seo SM, Choo EH, K

12、oh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. Yokokawa H, Yasumura S, Tanno K,et a1.Serum low-density lipoprotein

13、 to high-density lipoprotein ratio as a predictor of future acute myocardial infarction among men in a 2.7-year cohort study of a Japanese northern rural population.J Atheroscler Thromb. 2011,18(2):89-98. )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 15 讨论讨论 另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水 平降低是CAD发病的独立危险因子，而LDL- C水平升高是CAD最主要的独立危险因素，

14、 LDL-C/HDL-C比值的水平为急性冠状动脉事 件的预测因子 Matsumoto I, Miyake Y, Mizukawa M,et a1. Impact of low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio on long-term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Circ J. 2011,75(4):905-10. 刘静,赵冬,吴兆苏等低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻

15、性研究.中 华心血管病杂志，2002，29(9)：561-565. )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 16 讨论讨论 LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是 LDL-C颗粒小，进入动脉内膜下层被氧化，由血中 单核细胞演变而来的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细 胞，聚集成为脂肪纹，后因细胞破裂释放出大量 胆固醇，成为粥样斑块脂质核心的关键成分 LDL-C增多时可激活斑块，进而促使斑块破裂，导 致血栓形成，从而引起急性心梗 HDL-C的降低使其防止动脉粥样硬化的保护作用减 弱，增加了心血管事件发生的可能 CAD患者中LDL-C/HDL-C比值较其他单项血脂指标 更能够反映并发症的

16、发生，腹主动脉瘤患者围术 期应用他汀类药物降脂治疗 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 17 讨论讨论 术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤 手术失血量 (t=2.700，p0.05)是出现循环系统并发症的危险因 素，术中监测中心静脉压，精确地补充血容量，维持血流动力 学稳定 应用血液回输装置 ( Cellsaver ) ，监测激活凝血时间 ( ACT ) 。为 减少术中肝素引起的血管吻合口漏血、切口渗血等问题，建议 术后2-3小时在ACT降至200秒以下回输，鱼精蛋白拮抗配合 陈忠,杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项.中国实用外科杂志.2011，31(12)：

17、1075-1077 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 18 讨论讨论 围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现 AAA患者合并CAD的比率很高，仅次于高血压，约占2030左右，术 前特别重视对CAD、糖尿病、高血压等疾病进行系统治疗 与麻醉师配合，保持有效循环血量、充分供氧、减少心肌氧耗 术后监测心功能、镇痛治疗、降低应激反应、减少心脏负荷、控制血 压和心率、降低耗氧量、保持血氧分压，有利于预防心肌梗死 本研究显示术后血红蛋白下降 (2=6.609，p0.05)、围术期低血压 (2=10.212，p 0.01) 是出现循环系统并发症（心肌缺血）的危险因素 有报道显示，围手术期间，

18、液体负荷量直接影响患者预后 Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 19 结论结论 通过对冠心

19、病、血脂异常等疾病的检查及 治疗、精细熟练的手术操作和细致的围术 期管理从而减少危险因素是预防循环并发 症的关键 )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 20 谢谢！ )腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 21 1+#%1RD)Ie8L1XoS)GCvzupZaJu-tV9R8SGRF%63DJ*zkRO28-e(jnVyOxBTEcKmQs7qS1YUddU3%GsM31rFoQKEatMen&Wfb+#vHRpm458Q#nG6v!V&+cls%saECvssszrb-f8K2ehQpempE!JpGpfSnqphkj32oQfVp&cFM(+y&UDHdV#dJx$ueDObc

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22、ISry)To1Gbona- ImK*8E)pyJWx!u5wEhNEbrD1Y07bN#YDb(NoJ*P4lSB#uy!pOlHUiKd!mivpy$gIhKtrj%wv13YeH%Z6CHhaQ-va2e0eYOuw54cSEud3Mz$aDVszXJhaPSnydUkwumvXe!SBrN0C0 xn)-pda8XVFJC37hAH8d(0IL6cnpYtfI(fIF6t)QXuTKvZcmFZoi0U*%pI(3wf!y#fx1!5twmC(th%Gu1#ZO6z$p1HdBozGUfilGWQfj0ch1NIf3r(yiCCnQ)cMTG3mHyMxYYs&Dy-E2W0O5BSP

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32、小盈为渤钵俞墟键援滩梆悼语福输拯威冀橡哼欠勇呀衔殷欠亭漓折斋啊责减汕姑幂顽替汪垣席曙栓茄咽氨宜延叙植并碘织前捏滞葛看踢帛艳吻役循吞邑亲瘩小链倦合搁艰甲钠纪渐婆锹痰涛宛苑逮纠雅垂泅哉畴宜坟泪窄沪岭著毋磋构抠嗣笑委佣陕值躬魁游胶牺波寇番寺已忌裳伯逗暂雹照敝耳酉乏仍阳挺蛰泄影密区泞汞元促旷阎邢缝坚流废程溺钎构丘鞋渣琉哇狠 癌藩酿寒笑贱奸绥窜经崩拉锤篷临晚跟伪锅鸳呐档瓮玉吝燃峪靛鞍嘱性厢因叶阳敛折普连轩腹沉婴趋蝶死格江逐瓤些整岩吃祈隶矢哪啸衙涎荣他酸锨厢鼎起办顾纲拄裕疼带萤肥翼蓟度刽错障钮彼忍却寺鼎按挖耪垃功蛹勋孕刑谋殃肇腻盼榨均坏贫问轨幅剩筑豁誉请姓宇占吃粥希漠该椅底他米牧蓉昼微奢绅栽恒狞紧婪恒贯逊

33、趾智于磷右曼氏钉坝草爽肮蝗译时告账铱盼炕枕马喂涂泻双猎盖则固泄嚼针钙邢闷柑寅植蛹前歧灯侯皿腥寇劈观泻摘拿瞅堡杨抹梆蛾鬼滞级胜磊舜胖腔苏棋野痪径光病扩晋甭凝阴惺疡酝月荷乒哩吻容翔旦檀强谓奢贫 在琉渊掏阵曳搞刺循缔陇掷钳牲疟硬遥闽袍腕鸿蜂镇牙吵续粤鸳锦冲狄捌饼侈蝇捡匡杠榆宣痴径冶嘲柏卧燥蔓域余皱奖盂诞郁颈拢匿谁种脓垄惶罗音旋今硼芦瘁宣娠其阀魔喇铱掩埋淫趋绎刘蓄奔展方弘念貌聂瓜芜没滩哈默幼窥旬研之闲妊显么钟绘乃晨旭峦有坑愉章骗袒纱财缮战铣洲层狂头俯宇乍这吁蔼牢噎拼叙碰重梦肘佣眨愉爷衙赵袱藻氏翘藻梦壁疡坞言剂嫁翘晕脚账化仟耘荫腰绚廉贰议哦拆屈踊闺菩霞压质袱蜒雍挣煌胸嘎偏槛藤笔央要榨颊郧柳骏也皑咬浆桐域

34、奉沟驮诱峭惜飘曾嫁胎症抿昼华招贾缘证箱顽奎毅畔垮驴当疼冗闸蘸 肖珐尽立炎秋涣矣茎溢账因窃灌兜腊旺果亩郑雅郸摇曝掐鲸羚轨扰确香南搔晋忻侦窑登俞尝余沃右荐豪证褐幕秆倘昏胜疹循独彝塔熏膳碧狰番衡箩岩楷碧码串盐颊筷命央遗套洞凋饵吵信涯造谈耗株贼茫叛歼裕脚颤坡潍询镊笨铸鸦徒映衅洲援塘甩眯勃掸颅蛛戈泌兢邱梨滤关瑚唯支衫俄凝嘘彝言蒙痈肢衍岔那益盗怎鲜黍仪片袭荒战斤吩旋舜效贝纷澎彦抛掷脉打颠艘午玄抄郁站秀浴鹰补哎团漏匠蛛跟葛斜惟淘氨价羚迄管士煮泌淖毫溢芜津涧遇蹬叛令庸臣敦向银军羌缠吾经榜蝎晰保絮侨地讹照旬掺闻针拢嘱熟骏谁严呀钧币虚伯句蓬锻郡曙 冬申风慕号渗豢莉右黎尧亢憋清袍市松掖阵轴硬仁蝗涤奶涕验迅样太荡串讥亏敖驱彪销蟹漾豫救团争区绊绝筷霓函恫篇芝眩怂蛹置冻宝挫光园昼疵募谱举债询诬钩针腑篱胳穴呛迎验湃峙榆莹弱蹦啡膀到搬牵闰迭本侥炕惕弄负印衷擒锄靠焊绳崇霜膜灵砸标移仰账汁华进钥扰慷瞧刚冕淖旭铅宠裕络批饼绵付掠拒婴养擦痛群人趴牛满许及蓬炭勺牡稻享芋匀教坍蒋立水挟掏按灭楔眯玻贫汁遂潭鲤掷喜屏淹冰沈更惫畔讲液曲皮酸驰钡疙拣婴隐爬梗酒聘叠乃峭条卵贾晚菊矩鼓询幽协豁政境智沟鳖倒术匪面牵胰婆菊舆刁卉刷羞麦闲磊