小儿危重症的识别

1、小儿危重症的识别与小儿危重症的识别与 处理处理 儿 科 网 在危重症患儿的抢救过程中需要 争分夺秒，因此能否及时识别危重 患儿的危象，是患儿能否得到及时 治疗，防止病情恶化的关键。 小儿危重症的识别小儿危重症的识别 儿 科 网 儿科病人特点： 1.起病急，变化快，病死率高。 2.无明确的主诉，检查不配合。 3.需要仔细观察检查分析得到结 论。 儿 科 网 二、急危重症的快速识别 要点生命“八征” （体温、呼吸、心率、血压、神智、瞳 孔、尿量、皮肤粘膜） 儿 科 网 一、危重症患儿与一般患儿的识别一、危重症患儿与一般患儿的识别 1、体温：腋窝温度：正常值为3637。应注意患儿 体温升降的方式、发

2、热的程度、发热的类型及发热 伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰弱患儿 体温常有下降，体温过高41以上或过低35以 下，都提示病情严重。 （1）是否过高或过低 （2）四肢肢端是否温暖 （3）体温维持情况 儿 科 网 2、皮肤： 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者性或者 阻塞性阻塞性黄疸所致黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）

3、。）。 一、危重症患儿与一般患儿的识别一、危重症患儿与一般患儿的识别 儿 科 网 3、意识状态： 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意 识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦 虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据 其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、 昏睡、浅昏迷、深昏迷。 一、危重症患儿与一般患儿的识别一、危重症患儿与一般患儿的识别 儿 科 网 4、呼吸系统： （1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 （4）是否有呼吸机支持或CPAP支持 （5）气管插管 （6）痰量、颜色、性质 一、危重症患儿与一般患儿的识

4、别一、危重症患儿与一般患儿的识别 儿 科 网 5、心血管系统： （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况） 一、危重症患儿与一般患儿的识别一、危重症患儿与一般患儿的识别 儿 科 网 年 龄心律 次/分呼吸 次/分 脉搏;呼吸 新生儿120-16040-443:1 3秒 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 （4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度 和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有 些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌 张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系

5、统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁 不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 （5）肾脏 尿量，是反映肾功能的一个良好指标，但在 最初评估中不是非常有用，因为父母通常难 以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小 时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿， 每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容 量的表现。 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小 时正常尿量一般每小时为1 3mlkg，2天内平均尿 量为3060ml/d，310天为l00300m

6、ld，2个月 250400ml/d，l岁为400500ml/d，l4岁为800 1400ml/d，14岁为10001600ml/d。若新生儿尿 量每小时1.0ml/kg为少尿，每小时0.5ml/kg为无尿 。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于 300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量 少于3050ml为无尿。 儿 科 网 2、哮喘持续状态的识别 （1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。 （2）呼吸急促。 （3）喘息，呼气性呼吸困难。 （4）辅助呼吸肌收缩。 （5）肺过度通气。 （6）心动过速。 （7）出大汗（气道高反应状态） 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危

7、重症状的识别 儿 科 网 3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别 （1）呼吸的次数或深度：一旦出现56次/分，几 分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示 肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。 （2）呼吸力学：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹 征；哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔 内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、 肺水肿和胸腔内异物。 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 4、心血管功能的识别 （1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。 （2）皮肤和粘膜的颜色和温度 （3）心肺功能的快速识别（评价） （4）呼吸评价： A.气道开放：能独立维持开放、需要调

8、节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存 在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、 温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清 醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力， 瞳孔大小。 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 5、急腹症 （1）阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧， 出现拒振、 拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性 呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食 等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以 上，C反应蛋白明显升高。 二、几种常见

9、危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 （2）急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。 呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为 粪渣。 血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自 然排出或肛检排出。 腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上 腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 （3）小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗 阻，腹 痛呈持续性、阵发性加剧。 呕吐：胃内容物胆汁粪渣。 腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹 胀明显。 肛门停止排气排便。 腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进

10、，甚至气过水 音，早 期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可 有腹肌紧张、压痛等。 全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗 阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。 二、几种常见危重症状的识别二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。 正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方 式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的 要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情 况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后 感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、 耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时 间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻 重相关。 三、危

11、重新生儿的识别三、危重新生儿的识别 儿 科 网 2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时 一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产 儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性 疾病等。 3、发热或体温不升：体温超过38或体温低于 35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。 三、危重新生儿的识别三、危重新生儿的识别 儿 科 网 4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长 时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激23下，过多 过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可 分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。 嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。 意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。 昏睡

12、：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。 昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应 等。 三、危重新生儿的识别三、危重新生儿的识别 儿 科 网 5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄 疸、苍白、紫绀 （1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄 疸的深度。 （2）皮肤青紫： 生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。 病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。 皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花 斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情 严重。 三、危重新生儿的识别三、危重新生儿的识别 儿 科 网 6、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟 40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时 浅，但

13、不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如 安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼 煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现 呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及 时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾 病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感 染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾 病。 三、危重新生儿的识别三、危重新生儿的识别 儿 科 网 7、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和 口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有： 新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、 严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消 化道畸形。 8、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发 黄等情况。 三、危重新

14、生儿的识别三、危重新生儿的识别 儿 科 网 1、儿科危急值项目及危急范围 2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 （1）高钾血症：大于5.5mmol/l 症状识别： 神经肌肉症状：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲 乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L 时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌， 发生窒息。 心血管方面的症状：心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时 心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变 是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波 群增宽，PR间期延长。可出现代谢性酸中毒。 四、临床检验危急值的识别四、临床检

15、验危急值的识别 儿 科 网 处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾， 积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性 作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对 抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注 射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重 症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。 四、临床检验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 儿 科 网 （2）低钾血症： 症状识别：血钾小于3.5mmol/l a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严 重者出现呼吸困难。 b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 d.心悸，心律失常。 e.心电图显示QT间期

16、延长，T波低平，增宽， 双向或倒置或出现U波。 四、临床检验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 儿 科 网 四、临床检验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾； 补钾注意点：补钾注意点： a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则 可引起血钾过高。 b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼 痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。 c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可倒置心 搏骤停。 儿 科 网 d.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙 症状往往呗低血钾锁掩盖，低血钾纠正后，可 出现低血钙性抽搐。 e.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测

17、定血清钾及心电图以免发生高血钾。 四、临床检验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 儿 科 网 （5）低血糖： 2.2-7mmol/l 症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、 拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不 规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊 厥、昏迷等，发病在生后12天内居多，结合血糖监 测可作诊断。年长儿可出现心慌、手抖、出冷汗、面 色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集 中或错乱甚至抽搐等。 四、临床检验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 儿 科 网 处理： a.绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的 关键。及时补糖见使症状完全缓解；而延误

18、治 疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低 血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物 质，如饼干、果汁等。重症患者应注意勿使食 物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。 b.静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有 效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功 能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。 四、临床检验危急值的识别四、临床检验危急值的识别 儿 科 网 呼吸系统 （1）呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定一 分钟 婴儿： 90次/分 儿童： 70次/分 （2）PaCO2 65mmHg （3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏 病） （4）需机械通气（不包括手术后24

19、小时内的患儿） 六、不同年龄呼吸功能衰竭的评价标准六、不同年龄呼吸功能衰竭的评价标准 儿 科 网 患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体 征，都表明病情危重，应给予及时处理。 1、立即通知医生 2、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况 选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管 插管及各种抢救仪器。 3、清理呼吸道 4、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血 氧饱和度、呼吸的变化 5、立即建立静脉通道 七、危重患儿的处理七、危重患儿的处理 儿 科 网 6、遵医嘱给于各种治疗 7、监测尿量情况，准确记录24小时出入量 8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋， 以免皮肤血管扩张，重要

20、脏器血流减少而加 重休克） 9、密切观察患儿病情变化并做好记录 如果条件限制，无法作进一步处理，应 立即转往上级有条件的医院治疗。 七、危重患儿的处理七、危重患儿的处理 儿 科 网 1、首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃 管、止惊、输液、预防感染。 2、与本转运系统的PICU或NICU取得联系，讲有 关的病史资料想接受单位做简要介绍。 3、接受单位根据病情携带相关物品后以最快速度 派一名医生和护士到达病人所在医院或相关 地点。交通工具一般常用救护车，应配备以 下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼 吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插 管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱 和移动电话

21、。 八、转运具体步骤八、转运具体步骤 儿 科 网 4、急救人影到达当地医院后，按但那各地医院 医生和家属的要求扼要了解病情，作出初步判 断，参与现场抢救，稳定生命体征，建莉静脉 通路，并估计路途可能出现的情况，征得家长 同意后进行转运。 5、转入PICU或NICU抢救。 八、转运具体步骤八、转运具体步骤 儿 科 网 儿童心肺复苏 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【心跳呼吸骤停的原因】 突发意外事件：溺水 电击伤 自缢 严重创伤等 严重系统疾病：心血管系统 呼吸系统 神经系统 其它系统 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【心搏呼吸骤停的原因】 3. 各种原因引起的休克、严重的酸中毒、 电解

22、质紊乱等 4. 各种原因引起的中毒。 5. 手术及其他临床诊疗技术操作中的意外 事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查、 心脑血管造影、气管插管等，尤较常见 于胸内手术过程中。麻醉意外。 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 15秒钟 意识丧失 30秒钟 呼吸停止 30-60秒 瞳孔散大 4 分钟 糖无氧代谢停止 5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢停止 4-6分钟 脑神经元可发生不可逆病理改变 【心跳骤停后机体变化】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【心跳呼吸停止临床表现及诊断】 突然意识丧失、昏迷 2. 呼吸骤止或抽泣样呼吸停止 3. 大动脉搏动消失 4. 心音消失及心动过缓 5. 双侧瞳孔散

23、大 6. 心电图见等电位线、室颤、心电机械分离 7. 四肢抽搐（可有可无） 8. 大小便失禁（60s后出现） 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 （一）确定病人是否心跳骤停 （二）呼叫求助 （三）安置病人 （四）保持呼吸道通畅 （五）人工呼吸 （六）建立人工循环 【基础生命支持】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 （一）开放气道与通气支持 （二）人工循环 （三）心电监护 （四）电除颤与电复律 （五）药物治疗 【高级生命支持】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏程序】 保持呼吸道通畅 建立人工呼吸 建立人工循环 药物治疗 E.电除颤与电复律 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【开

24、放气道：仰头提颏法】 2 fingers on “boney part of chin, other hand pushing forehead back. 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：仰头提颏法】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：托颌法】 托颌法：头颈部外伤时用 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 B. 建立人工呼吸 (Breathing) 口对口（鼻）人工呼吸 复苏气囊 机械通气 指针：无自主呼吸或为无效喘息 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 方法：婴儿（口对口鼻） 儿童（口对口） 频率：单人30:2 双人15:2 有效：患儿胸廓抬起 缺点：吸入氧浓度

25、较低，术者易疲劳 【口对口（鼻）人工呼吸】 适用于现场急救 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【口对口（鼻）人工呼吸】 适用于现场急救 口对口人工呼吸口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 自膨胀气囊 有压力限制活瓣 无储氧装置：提供30-40%氧浓度 有储氧装置：提供60-95%氧浓度 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 按压/通气比例： 1岁以内（34:1） 18岁 （5:1 ） 8岁以上（15:2） 挤压气囊时，压力不可过大，约挤压 呼吸囊的1/31/2为宜。 儿 科 网 儿 童

26、 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 注意: : 选择大小合适的气囊和面罩 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 心跳停止 新生儿：脉搏60次分 婴儿或儿童：脉搏60次分，伴灌注不良 【胸外心脏按压：指针】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下：两乳头连线中点下 1岁以上：在胸骨中下1/3交界处 【胸外心脏按压：部位】 儿 科 网 【胸外心脏按压:部位】 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下按压部位：两：两乳头连线中点下 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处 【胸外心脏按压:部位】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下：双指按压法、双拇指按压法 1-8

27、岁：单掌按压法 8岁以上：双掌按压法 【胸外心脏按压：手法】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 双指按压法：适用于新生儿、小婴儿 【胸外心脏按压:手法】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一 手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按 压。 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双拇指按压法：用于新生儿、婴儿 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 单掌按压法：适用于1-8岁 【胸外心脏按压:手法】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双掌按压法：适用于8岁以上 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:幅度】 2005年指南： 大约为胸部前后径的三分之一或二分之一 2010年指南： 至少为胸部前后径的三分之一， 婴儿大约4cm，儿童大约5cm。 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:速率】 2005年指南： 不分年龄，约为每分钟100次 2010年指南： 不分年龄，每分钟至少100次 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:正确与错误姿势】 儿 科 网 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:正确与错误手法】 儿 科 网