临床诊断学：咯血呼吸困难发绀意识障碍

1、 定定 义义一、定一、定 义义 喉及喉以下呼吸道及肺喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯任何部位的出血，经口腔咯出。出。大咯血时可导致窒息死亡大咯血时可导致窒息死亡鉴别出血部位：口腔、鼻、鉴别出血部位：口腔、鼻、咽部，消化道的出血（呕血咽部，消化道的出血（呕血hematemesis）相鉴别。）相鉴别。 二、咯二、咯 血血 的的 鉴鉴 别别三、咯血的原因三、咯血的原因1、支气管疾病、支气管疾病支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌支气管结核支气管结核慢性支气管炎慢性支气管炎支气管结石支气管结石支气管腺瘤支气管腺瘤支气管粘膜溃疡等。支气管粘膜溃疡等。三、咯三、咯 血血 的的 原原 因因1

2、. 损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2. 病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高3. 黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制支气管炎、支 气 管 肺 癌 2、肺部疾病、肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。综合征等。肺 炎 肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：3、心血管疾病、心血管疾病 因肺淤血压力因肺淤血压力致致肺泡壁或支气管内肺泡壁或支气

3、管内膜毛细血管破裂膜毛细血管破裂 所所致。若支气管粘膜致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张下支气管静脉曲张破裂破裂 大咯血。大咯血。 常见：二尖瓣狭窄常见：二尖瓣狭窄急性肺水肿急性肺水肿（急性左心衰急性左心衰） 咳浆液性粉红色泡沫样痰。咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克剧烈胸痛、咯血、休克） 咳粘稠暗红色血痰。咳粘稠暗红色血痰。 先天性心脏病先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。咯血；有明显的病理性心脏杂音。血液病：血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血小板减少性紫癜、白血病、血友病

4、等急性传染病：急性传染病： 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。风湿性疾病风湿性疾病: Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。，系统性红斑狼疮等。其它：其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、异物等。异物等。4、其他疾病、其他疾病 四、临床表现四、临床表现 1、年龄、年龄 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。瓣狭窄等。 40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管

5、岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。肺癌。吸烟指数吸烟指数400400（即吸烟（即吸烟2020支支/ /日，日，2020年以上者），应警年以上者），应警惕肺癌。惕肺癌。 2、咯血量、咯血量小量咯血：小量咯血：每日咯血量在每日咯血量在100ml以内为。以内为。中等量咯：中等量咯：血每日血每日100500ml为。为。大量咯血：大量咯血：每日咯血量每日咯血量500ml以上（或一次咯血量以上（或一次咯血量100500ml） 大大 量咯血量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。性肺脓肿。 支气管肺癌支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带

6、血，的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。少有大咯血。 3、颜色和性状、颜色和性状 鲜红色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。 铁锈色痰铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。 砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。：肺炎杆菌肺炎。 暗红色暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。：二尖瓣狭窄肺瘀血。 粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞。：肺梗塞。 浆液性粉红色泡沫样血痰浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。：急性左心衰肺水肿。五、伴随症状五、伴随症状 咯血伴：咯血伴：1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等

7、。发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状伴随症状 问 诊 要 点思 考 题v 怎样鉴别咯血与呕血？怎样

8、鉴别咯血与呕血？v 咯血的问诊要点？咯血的问诊要点？v 咯血的常见病因咯血的常见病因? 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院定 义呼吸困难呼吸困难：dyspneav是指病人是指病人主观上主观上感觉空气不足或呼吸费力，感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀，现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并伴有呼吸频辅助呼吸肌参与呼吸活动，并伴有呼吸频率、节律和深度的异常。率、节律和深度的异常。v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v循环系统疾病循环系统疾病v中毒中毒v血液系统疾病血液系统

9、疾病v神经精神疾病引起神经精神疾病引起病因分类病因分类1. 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4. 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5. 血液性呼吸困难血液性呼吸困难一、肺源性呼吸困难一、肺源性呼吸困难通气通气-换气障碍换气障碍1.1.胸廓疾病胸廓疾病 2.2.气道阻塞气道阻塞 3.3.肺部疾病肺部疾病 4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍临床上分为临床上分为: :v吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 Inspiratory dyspnea 特点：吸气费力。特点：吸气费力。 患者陈述吸气时费力。患

10、者陈述吸气时费力。 客观可见患者吸气期延长（正常的呼吸动作是吸气期客观可见患者吸气期延长（正常的呼吸动作是吸气期短，呼气期长），呼吸缓慢，吸气费力短，呼气期长），呼吸缓慢，吸气费力 “三凹征三凹征”主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。加所致。 有干咳及高调吸气性喉鸣，不用听诊器，靠近患者就有干咳及高调吸气性喉鸣，不用听诊器，靠近患者就可听到可听到一、肺源性呼吸困难一、肺源性呼吸困难锁骨上窝锁骨上窝肋间肋间隙隙胸骨上窝胸骨上窝三凹征三凹征 （Three depression sign）喉鸣喉鸣 （Throat singing ）大气道大气道梗阻或狭窄，

11、喉、气管、大支气管梗阻或狭窄，喉、气管、大支气管突然发生：异物、喉痉挛、喉水肿突然发生：异物、喉痉挛、喉水肿年龄较大逐渐发生：喉肿瘤年龄较大逐渐发生：喉肿瘤突发伴发热：喉炎、白喉等突发伴发热：喉炎、白喉等v呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 Expiratory dyspnea 特点：特点：Prolonged expiratory time Expiratory rhonchi 患者陈述呼气时费力。患者陈述呼气时费力。 客观可见患者呼气动作缓慢，呼气时相动作延长，撅嘴客观可见患者呼气动作缓慢，呼气时相动作延长，撅嘴呼气（荷包嘴，呼气（荷包嘴，purse lippurse lip） 部位：部位：下呼吸

12、道阻塞性疾病（下呼吸道阻塞性疾病（支气管哮喘、慢性阻塞性支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺疾病等 ）胸廓呈桶状，肋间隙饱满，肋骨水平胸廓呈桶状，肋间隙饱满，肋骨水平呼气期胸腔内压增加，可使颈静脉怒张。呼气期胸腔内压增加，可使颈静脉怒张。听诊可发现呼吸音的呼气相延长，呼气性哮鸣音听诊可发现呼吸音的呼气相延长，呼气性哮鸣音v混合性呼吸困难混合性呼吸困难 Mixed dyspnea 特点：呼气与吸气均费力。特点：呼气与吸气均费力。Respiratory rate increasedShallow breathing 伴有呼吸音的改变：减弱或消失，病理性呼吸音伴有呼吸音的改变：减弱或消失，病理性呼吸音常

13、见于：常见于： 重症肺炎、重症肺结核、广泛肺纤维化、大面积肺栓塞、重症肺炎、重症肺结核、广泛肺纤维化、大面积肺栓塞、肺不张、弥漫性肺间质疾病、广泛胸膜增厚、大量胸腔肺不张、弥漫性肺间质疾病、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液及张力性气胸等积液及张力性气胸等循环系统循环系统各种原因导致各种原因导致的心力衰竭的心力衰竭各种心脏病出现严重心功能不全（肺淤血时）各种心脏病出现严重心功能不全（肺淤血时）肺通气不全，肺弥散、气体交换差肺通气不全，肺弥散、气体交换差缺氧缺氧1.1. 代谢疾病代谢疾病 2.2. 药物中毒药物中毒 3.3. 气气 体体中中 毒毒：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能呼

14、吸功能受损受损缺氧缺氧, ,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。吗啡药等中毒。（Kussmaul呼吸）呼吸） 1.1. 机制机制: : 血中代谢产物血中代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 2.2. 特点特点: : 呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声 3.3. 常见疾病常见疾病: : 尿毒症尿毒症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸 重症颅脑病变，如颅内压升高、脑瘤、脑出血、脑外重症颅脑病变，如颅内压升高、脑瘤、脑出血、脑外伤等。伤等。 呼吸中枢血液供给减少，或直接受到

15、压力或病变的剌呼吸中枢血液供给减少，或直接受到压力或病变的剌激，而出现呼吸困难。激，而出现呼吸困难。 呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的改变如呼吸节律不整，呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的改变如呼吸节律不整，双吸气（抽泣样呼吸），潮式呼吸，间停呼吸、呼吸双吸气（抽泣样呼吸），潮式呼吸，间停呼吸、呼吸遏止（吸气突然停止）等。遏止（吸气突然停止）等。 有相应的神经系统征状和体征。有相应的神经系统征状和体征。三、神经精神因素三、神经精神因素呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 癔病癔病-神经官能症神经官能症神经系统疾病：神经系统疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压颅内高压 五、血液病五、

16、血液病重度贫血重度贫血 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 血液中的红细胞携氧血液中的红细胞携氧能力能力缺氧缺氧 机制：机制： 1.1. HBHB的量或者结构异常，致的量或者结构异常，致RBCRBC携携O O2 2量量，血氧含量血氧含量- R - R 2.2. 缺血与缺血与BPBP刺激呼中刺激呼中R R 常见：常见：中度贫血、高中度贫血、高FeFe血红蛋白血症血红蛋白血症 大出血或休克时大出血或休克时 血血 液液 系系 统统 疾疾 病病1. 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管、肺疾病支气管、肺疾病 2. 2. 伴发热：感染性疾病伴发热：感染性疾病 3. 3. 伴胸痛：

17、肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 伴随症状与疾病伴随症状与疾病 颅脑疾病颅脑疾病 脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎休克性肺炎 肺性脑病肺性脑病 代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿毒症尿毒症 中毒中毒 CO CO，苯巴比妥，苯巴比妥 6.呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷发绀（发绀（cyanosiscyanosis）DefinitionCyanosis refers to a bluish color

18、of the skin and mucous membranes resulting from an increased quantity of deoxyhemoglobin，or of hemoglobin derivatives, in the small blood vessels of those areas. 常见部位：唇、鼻、颊、甲常见部位：唇、鼻、颊、甲一、发生机制：一、发生机制：还原血红蛋白绝对含量增多，还原还原血红蛋白绝对含量增多，还原HbHb50g/L50g/L SaOSaO2 2临床实践不可靠临床实践不可靠- Hb Hb正常，正常，SaOSaO2 285%85%时，有轻

19、度发绀时，有轻度发绀 RBC RBC增多症，增多症，SaOSaO2 285%,85%,有发绀有发绀 重度贫血，无发绀（缺氧）重度贫血，无发绀（缺氧）Normal Polycythemia Anemia g/dl Mechanisms of Cyanosisdeoxyhemoglobin 5g/dl (capillary) 二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）血液中（一）血液中HHb增多增多：主要由心、肺疾病引起主要由心、肺疾病引起 呼吸系统疾病：肺炎、呼吸系统疾病：肺炎、COPD、肺纤维化、肺纤维化 心血管疾病：心力衰竭、先天性心脏病（分流量心血管疾病：心力衰竭、先天性心脏病（分流量1/

20、3CO出现发绀）出现发绀） 周围血流障碍疾病：局部：（静脉炎、静脉曲张；动脉供血不足）周围血流障碍疾病：局部：（静脉炎、静脉曲张；动脉供血不足） 全身：休克、真性红细胞增多症全身：休克、真性红细胞增多症 吸入气中氧分压低：海拔吸入气中氧分压低：海拔3500米米（二）血液存在异常（二）血液存在异常Hb衍生物衍生物 高铁血红蛋白：亚硝酸盐，高铁血红蛋白：亚硝酸盐，30g/L 硫化血红蛋白硫化血红蛋白; 硫化物中毒，硫化物中毒，5g/L 发绀发绀（一）还原血红蛋白增多（一）还原血红蛋白增多1.中心性发绀（中心性发绀（Central Type ）：主要见于心肺疾病：主要见于心肺疾病特点特点: 全身性，

21、皮肤温暖全身性，皮肤温暖2周围性发绀（周围性发绀（Peripheral Type ）：周围循环血流障碍特点：肢体末段与下垂部位，皮肤冷，加温按摩后消失特点：肢体末段与下垂部位，皮肤冷，加温按摩后消失。3混合性紫绀（混合性紫绀（ Mixed Type ）：二者并存，见于心衰）：二者并存，见于心衰 （左（左/右右心衰或全心衰）心衰或全心衰） 发生于心肺疾病合并周围循环衰竭者发生于心肺疾病合并周围循环衰竭者 三发绀临床表现三发绀临床表现（二）血液中存在异常（二）血液中存在异常Hb衍化物衍化物1高铁高铁Hb血症（血症（30g/L） 药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、磺胺类药物或化学性物质中毒：常见

22、于亚硝酸盐、磺胺类（肠源性青紫症）（血液呈深棕色，氧疗无效）（肠源性青紫症）（血液呈深棕色，氧疗无效） 治疗：亚甲蓝、硫代硫酸钠、大量维生素治疗：亚甲蓝、硫代硫酸钠、大量维生素C2先天性高铁先天性高铁Hb血症血症3. 硫化硫化Hb血症：服用含硫药物或化学性物质血症：服用含硫药物或化学性物质 血液呈蓝褐色，存在时间长血液呈蓝褐色，存在时间长 HS+Hb-HbS（5g/l）发绀发绀三、伴随症状三、伴随症状1呼吸困难：重症心肺疾病， 急性呼吸道阻塞。 高铁Hb血症虽有发绀，无明显呼吸困难。2杵状指：发绀型先天性心脏病， 慢性肺疾病。3急性发绀伴随意识障碍/衰竭： 药物中毒，休克，急性心功能衰竭。发绀

23、发绀第三十一节第三十一节 意识障碍意识障碍Disturbance of consciousness定义定义 v 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有有意义的应意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷（碍，严重的称为昏迷（comacoma）v 意识的内容就是高级神经活动，包括定向力、感知力、注意意识的内容就是高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、思维、情感等。力、思维、情感等。v 意识障碍可以是意识水平（觉醒或警醒）的异常，也可以使意识障碍可以是意识水平

24、（觉醒或警醒）的异常，也可以使内容（认知功能）的异常内容（认知功能）的异常二、病因：中枢神经系统受损的结果，任何累及脑干或二、病因：中枢神经系统受损的结果，任何累及脑干或双侧大脑皮质的病损双侧大脑皮质的病损1）中枢神经递质水平或平衡有变化）中枢神经递质水平或平衡有变化2）中枢神经细胞代谢活动有变化）中枢神经细胞代谢活动有变化3）神经细胞或轴索损害：机械、感染、炎症、中毒等）神经细胞或轴索损害：机械、感染、炎症、中毒等 两大类原因：全身性、局部性两大类原因：全身性、局部性全身性原因：全身性原因：v 多灶性、弥散性、代谢性脑病：（代谢、离子、渗透压、多灶性、弥散性、代谢性脑病：（代谢、离子、渗透压

25、、 高温、中毒）高温、中毒）v 缺血缺氧性脑病：心肌梗死、心律不齐、出血、休克缺血缺氧性脑病：心肌梗死、心律不齐、出血、休克 （4-6分钟发生不可逆脑死亡）分钟发生不可逆脑死亡）v 全身性疾病：全身性疾病：SLE DIC局部原因：（中枢本身疾患）局部原因：（中枢本身疾患）v 弥散性中枢神经系统疾病：炎症、肿瘤、血管病、外伤弥散性中枢神经系统疾病：炎症、肿瘤、血管病、外伤v 小脑幕以下病变：（脑干或小脑）炎症、肿瘤、血管病小脑幕以下病变：（脑干或小脑）炎症、肿瘤、血管病三、临床表现三、临床表现1 1. . 嗜睡（嗜睡（somnolencesomnolence）：最轻的意识障碍，病理性倦：最轻的意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠状态，可唤醒，正确回答，刺激停又睡，持续睡眠状态，可