新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断

1、定义定义 胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿） 新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗 询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查组织和影像学检查 询问病史询问病史 母亲孕期病史母亲孕期病史 家族史家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间 时 间可能的情况 24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感 染 23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟 生

2、理黄疸期已过,黄疸持续 加深 母乳性黄疸、感染性疾病、 球形红细胞增多症 体格检查体格检查 观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl） 面、颈部 100.95.1（5.90.3） 躯干上半部152.229.1（8.91.7） 躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8） 臂及膝关节以下 256.529.1（151.7） 手、足 256.5（15） 黄染的色泽黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红未结合胆红 素为主的黄疸素为主的黄疸; ; 夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升

3、高有结合胆红素的升高; ; 确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症 状状; ; 实验室检查实验室检查 一般实验室检查一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、 血型（血型（ABO和和Rh系统）系统） 红细胞脆性实验红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸

4、酶、血浆蛋 白和凝血酶原白和凝血酶原 诊断步骤诊断步骤 正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素 红细胞形态异常红细胞形态异常 、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏 、血红蛋白病、血红蛋白病、 药物性溶血、感药物性溶血、感 染、染、DIC 窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、 IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁 、Lucey-Driscoll综合症、综合症、 Grigler-Najiar综合症、综合症、 Gilbert综合症综合症 甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸 感染、胎胎输血感染、胎胎输血 母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟 结扎结扎 细菌或细菌或TORCH 感染

5、感染 、肝炎、肝炎、 半乳糖血症半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊 性纤维化性纤维化 、胆、胆 总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道 闭锁闭锁 、1-抗胰抗胰 蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿 15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl 改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸 升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBC形态、网织形态、网织RBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿 15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dl Rh 、ABO及及 其他血型不合其他血型不

6、合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸 组织和影像学检查组织和影像学检查 影像学检查影像学检查 B 超超 计算机断层摄影（计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描核同位素扫描 肝活组织检查肝活组织检查 定义定义 胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿） 新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗 新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症- -胆红素脑病胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）（核黄疸）,

7、 ,严重者死亡率高，存活者多留有严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症后遗症: : 病理表现病理表现 发生机理发生机理 临床分期临床分期 影像学改变影像学改变 病理表现病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变 轻重不一，脑基底核等处最明显轻重不一，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细 胞影响最大胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神

8、经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑 发生机理发生机理 游离胆红素梯度游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血血-脑屏障的功能状态脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响响“屏障开放屏障开放”

9、时，时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入（与白蛋白联结的也可）进入 脑脑 组织新生儿血组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天; 胆红素的细胞毒性胆红素的细胞毒性 神经元的易感性神经元的易感性 临床分期临床分期 多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期表现持续时间 警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱 反射减弱、肌张力减低 1224小 时 痉挛期抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高、 呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内 旋 1248小 时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少， 角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢 复 2周 后遗症期 手

10、足徐动、眼球运动障碍、听觉障 碍和牙釉质发育不良等四联症 定义定义 胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿） 新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗 光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法 原理原理 设备和方法设备和方法 指征指征 副作用副作用 药物治疗药物治疗 换血疗法（换血疗法（见新生儿溶血病）见新生儿溶血病） 其他治疗其他治疗 防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰

11、竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等 光疗光疗 原理原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁 和尿液排出和尿液排出; 波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光 效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不 表明血清表明血清 UCB 正常正常; 设备和方法设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光光疗箱以单面光160W、双面光、双面光320W

12、为宜，双面光为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和 20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜天为宜; 指征指征 血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素8

13、5mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定 副作用副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄小时可引起核黄 素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次; 光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日 血清结合胆红素

14、血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应 停止光疗，青铜症可自行消退停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 ; 药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病 的发生的发生; 白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg; 碱化血液碱化血液 利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠提高血碳酸氢钠提高血pH值值

15、; 肝酶诱导剂肝酶诱导剂 增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力; 苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日或尼日或尼 可刹米每日可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日日; 静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好; 用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入小时内静脉滴入; 定义定义 胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿） 新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸

16、的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗 询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查组织和影像学检查 定义定义 胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿） 新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗 病理表现病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变 轻重不一，脑基底核等

17、处最明显轻重不一，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细 胞影响最大胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑 指征指征 血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防