西医内科学课件：肝硬化

1、2021-6-301 2021-6-302 一概述一概述 2021-6-303 定义：定义： 弥漫性纤维化弥漫性纤维化 肝组织 假小叶假小叶 再生结节再生结节 临床特点：临床特点： 1. 多系统受累 2. 主要表现：肝功能减退 门脉高压 3. 并 发 症：消化道出血 肝性脑病 继发感染（自发性腹膜炎） 2021-6-304 1.病毒性肝炎（病毒性肝炎（60-80%）：）： 乙、丙和丁型肝炎病毒感染，通常经过慢性慢性 肝炎阶段肝炎阶段演变而来；乙型和丙型或丁型肝炎病 毒的重叠感染可加速发展至肝硬化。 急性、亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝 纤维化可以直接演变为肝硬化。 甲型和戊型病毒性肝炎不发展

2、为肝硬化。 2.慢性酒精中毒（慢性酒精中毒（15%）：）： 长期大量饮酒（酒精80g/d10年以上），乙醇 及其代谢产物的毒性作用，引起酒精性肝炎， 继而可发展为肝硬化。 2021-6-305 3.非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：）： 约20%的NASH可发展为肝硬化； 70%不明原因的肝硬化可能由NASH引起。 4.胆汁淤积：胆汁淤积： 持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度 胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性胆 汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。 5.肝静脉回流受阻：肝静脉回流受阻： 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝 静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等引起肝 脏长期淤血

3、缺氧。 2021-6-306 6.遗传代谢性疾病：遗传代谢性疾病： 先天性酶缺陷疾病，致使某些无知不能被正常 代谢而沉积在肝脏，如铜沉积（肝豆状核变性）、 血色病（铁沉积）、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 7.工业毒物或药物：工业毒物或药物： 长期接触CCl4、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲 基多巴、异烟肼等可引起中毒性或药物性肝炎而演 变为肝硬化；长期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起 肝纤维化而发展为肝硬化。 8.自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化。 9.血吸虫病：血吸虫病： 虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致 窦前性门静脉高压，但由于再生结节不明显，故严 格来说应称之为血吸虫性肝纤维化

4、。 10.隐源性肝硬化隐源性肝硬化（5-10%）： 病因仍不明者。 2021-6-307 1.肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷；肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷； 2.再生结节形成：再生结节形成：残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形 成不规则结节状的肝细胞团；成不规则结节状的肝细胞团； 3.各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或自汇管区或自 汇管区汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展形成肝小叶中央静脉延伸扩展形成纤维间隔纤维间隔； 4.假小叶形成：假小叶形成：增生的纤维组织使汇管区增生的纤维组织使汇管

5、区-汇管区或汇管区汇管区或汇管区- 肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或 将残留肝小叶重新分割，改建成为将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶假小叶肝硬化的典肝硬化的典 型形态改变。型形态改变。 结局：由于上述的病理变化，造成：结局：由于上述的病理变化，造成： 肝内血循环的紊乱：血管床缩小肝内血循环的紊乱：血管床缩小 、闭塞、扭曲，血管受、闭塞、扭曲，血管受 到再生结节挤压到再生结节挤压门静脉高压症的病理基础；门静脉高压症的病理基础； 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关

6、系，并相互出现交通吻合支系，并相互出现交通吻合支加重肝细胞的营养障碍。加重肝细胞的营养障碍。 三三. 发发 病病 机机 制制 2021-6-308 （一）组织学改变：（一）组织学改变：正常肝小叶被假小叶取代 1.假小叶由再生肝细胞结节或/及几个不完整的肝小叶构 成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央 静脉，甚至没有中央静脉； 2.假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润， 以至坏死和再生。 3.汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不 等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。 （二）形态学：（二）形态学： 1.肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小（质地变硬、重 量减轻），

7、外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大 小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。 2.切面：肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结 节代替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。 2021-6-309 （三）分型：（三）分型： 1.小结节性肝硬化： 结节大小相仿，3mm； 2.大结节性肝硬化： 结节大小不等，3mm，可达5cm以上； 3.大小结节混合性肝硬化： 肝内同时存在大、小结节两种病理形态 2021-6-3010 起病隐匿，病程慢长，可潜伏35年或10 年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月便 发展为肝硬化。 （一）（一） 代偿期：代偿期： 1.症状较轻，缺乏特异性。 2.以乏力、食

8、欲减退出现较早，且较突出。 3.多伴有消化道症状：腹胀不适，恶心，上腹 隐痛，轻微腹 泻等。上述症状多呈间歇性。 4. 肝、脾轻度肿大。 5. 肝功能正常或轻度异常。 2021-6-3011 （二）失代偿期（二）失代偿期 肝功能减退和门脉高压症临床表现 1.肝功能减退： （1）全身症状：营养差，消瘦乏力，精神不振，肝肝 病面容病面容，浮肿，不规则低热，夜肓及浮肿等。 （2）消化道症状：食欲不振，腹胀，恶心，呕吐， 腹泻，黄疸黄疸。 （3）出血倾向和贫血 （4）内分泌紊乱： 雄激素减少，雌激素增多，肾上腺皮质功能减 退，醛固酮增多，抗利尿激素增多。 2021-6-3012 2.门脉高压症： （1

9、）脾大、脾功能亢进 （2）侧支循环的建立和开放 门静脉压力200mmH2O 食管胃体静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉的扩张 （3）腹水）腹水最突出的表现最突出的表现 腹胀，蛙腹，端坐呼吸，脐疝，或胸水 门静脉压力增高（300mmH2O） 低白蛋白血症（30g/L） 淋巴液生成过多（7-11L/d） 有效循环血容量不足 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 2021-6-3013 1.肝病面容、皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 发育；晚期患者消瘦、肌肉萎缩； 2.静脉曲张： 3.黄疸肝功能储备已明显减退； 4.腹水伴或不伴下肢水肿失代偿期肝硬化最 常见表现，部分患者可伴有肝性胸水，右侧多见； 5.早

10、期肝脏肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩 小，肋下常触不到。 6.半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数 重度。 体体 征征 2021-6-3014 六并发症六并发症 （一）上消化道出血最常见 （二）肝性脑病最严重、最常见的 死亡原因 （三）感染腹膜炎等 （四）肝肾综合征（功能性肾衰）： 肾内血容量重新分布所致 自发性少尿，无尿，氮质血症，稀释性低 钠血症低尿钠，但肾却无重要病理改变。 （五）原发性肝癌 （六）电解质和酸碱平衡紊乱： 1.低钠血症 2.低钾、低氯血症及代谢性碱中毒 2021-6-3015 1.血常规、 尿常规 2.肝功能试验： 代偿期大多正常或轻度异常 失代偿期多有较全面的损害

11、 重症者血清胆红素有不同程度增高 3.免疫功能检查 细胞免疫检查：T、CD3、CD4、CD8细胞数降低 体液免疫检查：免疫球蛋白IgG、IgA升高 非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线 粒体抗体 病毒性肝炎：肝炎病毒标记呈阳性反应 七实验室和其它检查七实验室和其它检查 2021-6-3016 4.腹水检查 5.影像学检查 门静脉高压门静脉主干内径13mm 脾静脉内径8mm 6.内镜检查 7.肝穿刺组织活检肝穿刺组织活检假小叶，确诊假小叶，确诊 8.腹腔镜检查 2021-6-3017 （一）诊断（一）诊断 1.病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 2.肝功能减退和门脉高压的临床表现 3.肝质

12、坚硬有结节感。 4.肝功能试验有阳性发现 5.肝组织活检见假小叶形成 八诊断与鉴别诊断八诊断与鉴别诊断 2021-6-3018 （一）一般治疗 1.休息 2.饮食 3.支持治疗 （二）药物治疗 1.保护肝细胞药物 2.抗肝纤维化药物的应用 3.中医药治疗 九治九治 疗疗 2021-6-3019 （三）腹水治疗（三）腹水治疗 1.限制钠、水的摄入 2.利尿药： 螺内酯:呋塞米=100mg:40mg（4） 注意：剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛 3.提高血浆胶体渗透压 4.治疗难治性腹水： （1）放腹水加输注白蛋白： 腹水/白蛋白=4000-6000ml（10000-无）/40-60g （2）自身腹水浓缩回输 （3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS) （4）肝移植 2021-6-3020 （五）并发症的处理 1.上消化道出血 2.肝性脑病 3.肝肾综合征：