埃博拉出血热诊疗方案解读刘长文

1、 杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 危重病医学科危重病医学科 刘长文刘长文 埃博拉出血热诊疗方案解读埃博拉出血热诊疗方案解读 概概 述述 n埃博拉出血热埃博拉出血热(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是是 由埃博拉病毒由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传引起的一种急性出血性传 染病。染病。 nWHO近期命名为埃博拉病毒病（近期命名为埃博拉病毒病（Ebola virus disease，EVD）。）。 n人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排 泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多泄物等

2、而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多 脏器损害。脏器损害。 n埃博拉出血热病死率高，可达埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。 埃博拉出血热埃博拉出血热 n第一次：第一次：1976年年611月。苏丹南部，共发病月。苏丹南部，共发病284例，死亡例，死亡151例，例， 病死率为病死率为53%。同年。同年910月间在民主刚果周边地区，发现月间在民主刚果周边地区，发现318个病个病 例，例，280例病死，病死率例病死，病死率88%。85例因共用例因共用注射器注射器感染，继发者为感染，继发者为 医护和病人亲属。医护和病人亲属。 n第二次：第二次：1979年在苏丹的恩扎拉地区年在苏丹的恩扎拉地区

3、,发病发病33例例,死亡死亡22例例,病死率为病死率为 67%。 n第三次：第三次：1994年年6月在加蓬的明克伯、马科库地区及热带雨林采金区，月在加蓬的明克伯、马科库地区及热带雨林采金区， 发病发病49例，死亡例，死亡31例，病死率例，病死率63%。 n 第四次：第四次：1995年年4月在民主刚果基奎特市及其周围地区月在民主刚果基奎特市及其周围地区发生发生,发病发病 315例例,死亡死亡245例例,病死率病死率77%。继发病例多为治疗和。继发病例多为治疗和护理护理人员人员,占所占所 有病例的有病例的25%。 埃博拉出血热埃博拉出血热 n第五次：第五次：1996年年2月月1997年年1月在加蓬

4、北部月在加蓬北部,发病发病60例例,死亡死亡45例例,病死率病死率75%。 流行源于接触了流行源于接触了1只丛林中死亡的黑猩猩的只丛林中死亡的黑猩猩的21名村民，继发病例都参加病死者名村民，继发病例都参加病死者传传 统统的葬礼。的葬礼。 n 第六次：第六次：2000年年8月月2001年年1月在乌干达北部的古卢月在乌干达北部的古卢,共发病共发病425例例,死亡死亡 224例，病死率例，病死率53%。 n 第七次：第七次：2001年年10月月2002年年3月在刚果共和国和加蓬，共发病月在刚果共和国和加蓬，共发病123例例, 97 例病死，病死率为例病死，病死率为79%。 n 第八次：第八次：200

5、2年年12月月2003年年4月底，刚果共和国共发生感染病例月底，刚果共和国共发生感染病例143例例, 病死病死128例，病死率例，病死率89%。流行原因与人类狩猎。流行原因与人类狩猎活动活动有关，与黑猩猩和其他哺有关，与黑猩猩和其他哺 乳动物接触而感染。乳动物接触而感染。 n 第九次第九次 2005年年46月，在刚果（布）发病月，在刚果（布）发病12例例,发现发现9例病人均死亡。经尸检例病人均死亡。经尸检 取样取样化验化验后证实。后证实。 今年今年2月以来已累积报道有月以来已累积报道有1975人感染，人感染，1069人死亡人死亡. 死亡率死亡率54.8%。(2014.8.15) 流行病学流行病

6、学 n传播途径传播途径 n接触传播为最主要的途径。病人或动物的体液、呕吐接触传播为最主要的途径。病人或动物的体液、呕吐 物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过 接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染。接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染。 n医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。 n患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能。患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能。 n有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。 流行病学流行

7、病学 n埃博拉病毒可通过气溶胶传播埃博拉病毒可通过气溶胶传播: 1995年有学者报道恒河猴年有学者报道恒河猴,弥猴作为感染弥猴作为感染EBOV实验动实验动 物物,含有感染动物分泌物含有感染动物分泌物,排泄物的飞沫可通过空气传染给正排泄物的飞沫可通过空气传染给正 常猴常猴,证实气溶胶在证实气溶胶在EBOV传播中的作用传播中的作用. n存在性传播的可能性存在性传播的可能性: 1976年在扎伊尔发现一例年在扎伊尔发现一例EBOV患者在患者在39天天,第第61 天天,101天精液中发现埃博拉病毒天精液中发现埃博拉病毒,故认为存在性传播的可能故认为存在性传播的可能 性性. 流行病学 n传染源和宿主动物

8、n感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为 本病传染源。 n自然储存宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是 锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠， 但其在自然界的自然循环方式尚不清楚。 n已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源， 但多数暴发无法查出病人从何处感染， 首发病例与续发病例均可作为传染源而 造成流行 此次埃博拉疫情源头：两岁男童此次埃博拉疫情源头：两岁男童 n大约大约8个月前，男童出现发烧、呕吐和排黑便症状，个月前，男童出现发烧、呕吐和排黑便症状，2013 年年12月月6日死亡。日死亡。 n12月月13日男童的母亲在出现出血热症状后死亡。日男童的母亲在出现出血热症状后死亡。 n12月月29日，男童的日，男童

9、的3岁姐姐出现发烧、呕吐等症状后死亡。岁姐姐出现发烧、呕吐等症状后死亡。 n今年今年1月月1日，男童的奶奶同样出现埃博拉病毒感染症状后日，男童的奶奶同样出现埃博拉病毒感染症状后 去世去世. n数名男童所在村庄外的人出席男童奶奶的葬礼，其中两人数名男童所在村庄外的人出席男童奶奶的葬礼，其中两人 将病毒带回他们生活的村庄，导致家人和参与救治的医护将病毒带回他们生活的村庄，导致家人和参与救治的医护 人员染病。人员染病。 新英格兰医学杂志发布的一份研究报告显示 高危人群高危人群 n出现疫情时，感染风险较高的人员为出现疫情时，感染风险较高的人员为 n医务人员。医务人员。 n与病人有密切接触的家庭成员或其

10、他人。与病人有密切接触的家庭成员或其他人。 n在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。 n在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。 n目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。 病原学病原学 n埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链RNA。 长丝状体，可呈杆状、丝状、长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形等多种 形态。病毒粒长度平均形态。病毒粒长度平均1000nm，直径约，直径约100nm。 n基因组基因组18.9kb，编码，编码7个结构蛋白和个结构蛋白和

11、1个非结构蛋白。个非结构蛋白。 n分为扎伊尔型（分为扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（）、本迪布焦型（BDBV）、）、 塔伊森林型（塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（）和莱斯顿型（RESTV）。除莱斯顿型对人不致病）。除莱斯顿型对人不致病 外，其余四种亚型感染后均可导致人发病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病 n室温及室温及4存放存放1个月后，感染性无明显变化。个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要灭活病毒需要1小时。小时。 n对紫外线、对紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。 埃博拉病毒的结构

12、埃博拉病毒的结构 n病毒颗粒直径大约病毒颗粒直径大约665 805nm, n有分支形、有分支形、U形、形、6形或环形形或环形, n囊膜，表面有（囊膜，表面有（810）nm 长的纤突。长的纤突。 n纯纯病毒粒子病毒粒子由一个螺旋形核由一个螺旋形核 糖核壳复合体构成，含负链糖核壳复合体构成，含负链 线性线性RNA分子和分子和4个毒粒结构个毒粒结构 蛋白蛋白 埃博拉病毒理化特性和抵抗力埃博拉病毒理化特性和抵抗力 nEBV在常在常温下温下较较稳定稳定，对热有中等度抵抗力，对热有中等度抵抗力，56不能完不能完 全全灭活灭活，6030min方能破坏其感染性；方能破坏其感染性； n紫外线紫外线照射照射2mi

13、n可使之完全灭活。可使之完全灭活。 n乙醚乙醚、去氧、去氧胆酸钠胆酸钠、福尔马林福尔马林、次氯酸钠次氯酸钠等等消毒剂消毒剂可以完可以完 全灭活病毒感染性；全灭活病毒感染性； n钴钴60照射、照射、射线也可使之灭活。射线也可使之灭活。 nEBV在在血液血液样本样本或病尸中可存活数周；或病尸中可存活数周； n4条件下存放条件下存放5周其感染性周其感染性保持保持不变不变, n-70条件可长期保存。条件可长期保存。 发病机制发病机制 病病 毒毒 MPC 淋巴淋巴 血液血液 单核细胞、单核细胞、 巨噬细胞巨噬细胞 释放大量释放大量 细胞因子细胞因子 肝损伤肝损伤 脾损伤脾损伤 血管内皮损伤血管内皮损伤

14、DIC 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 综合症综合症 血液血液 免疫抑制免疫抑制 病理改变病理改变 n主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血， 多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴 组织最为严重。组织最为严重。 n肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特 点，可见小包涵体和凋亡小体。点，可见小包涵体和凋亡小体。 埃博拉病毒：致命的出血热埃博拉病毒：致命的出血热 n感染埃博拉病感染埃博拉病 毒的猴子毒的猴子 p上胸部上胸部,颜面颜面 部和腋下出血部和腋下出血. 临床表现临床表现 n潜伏期 n2-21天，一般为5

15、-12天。 n早期 起病突然起病突然,发热发热伴剧烈伴剧烈头痛头痛, 双眼双眼结膜结膜充血充血,咽喉咽喉炎伴明炎伴明 显的显的吞咽吞咽痛痛,肌肉肌肉关节关节疼痛疼痛, 周身不适周身不适,并有明显厌食和并有明显厌食和 极度衰竭极度衰竭 . 临床表现临床表现 发病后发病后23天天,出现恶出现恶 心、腹痛、腹泻心、腹痛、腹泻,大便可为黏大便可为黏 液便或血便。很快就发现出液便或血便。很快就发现出 血倾向血倾向,轻重不一轻重不一,可有鼻衄、可有鼻衄、 呕血或呕血或/及咯血及咯血,注射部位持注射部位持 续渗血及血肿。休克续渗血及血肿。休克,肾功能肾功能 衰竭衰竭,神志改变，如嗜睡、谵神志改变，如嗜睡、谵

16、 妄等妄等。 临床表现临床表现 n发病发病57天可出现特征天可出现特征 性麻疹样皮疹或斑丘疹性麻疹样皮疹或斑丘疹, 以眉心和手脚掌多见，以眉心和手脚掌多见， 恢复者有脱屑。部分患恢复者有脱屑。部分患 者神经系统受累者神经系统受累,表现为表现为 情绪异常，意识障碍，情绪异常，意识障碍， 脑膜刺激征，可持续至脑膜刺激征，可持续至 恢复期。恢复期。 临床表现临床表现 n出血是出血是EBHF主要的致死原因主要的致死原因,但大多数患者死但大多数患者死 于肝、肾衰竭和呼吸衰竭等并发症于肝、肾衰竭和呼吸衰竭等并发症. n病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿，病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿， 还

17、可出现还可出现DIC、电解质和酸碱的平衡失调等。、电解质和酸碱的平衡失调等。 n90%的死亡患者在发病后的死亡患者在发病后12天内死亡天内死亡(7-14 天天)。 临床分期临床分期 n潜伏期潜伏期 人感染人感染EBV到发病的潜伏期为到发病的潜伏期为716天天 ; n早期早期 发热、虚弱无力、腹泻、恶心、头痛、肌肉痛、背痛发热、虚弱无力、腹泻、恶心、头痛、肌肉痛、背痛 和出现斑丘疹，两个重要的特征是和出现斑丘疹，两个重要的特征是双侧结膜出血双侧结膜出血和和咽喉疼痛咽喉疼痛。 n 晚期晚期 23天后主要表现为人体内外广泛出血，口腔、鼻天后主要表现为人体内外广泛出血，口腔、鼻 腔、肛门出血等症状，可

18、在腔、肛门出血等症状，可在24h内因出血性休克内因出血性休克,肾功能衰肾功能衰 竭在昏迷状态中死亡。竭在昏迷状态中死亡。 n恢复期恢复期 发病后发病后1012天天,持续发热下降持续发热下降,病情逐渐改善进入病情逐渐改善进入 恢复期，约需恢复期，约需5周周 实验室检查实验室检查 n一般检查一般检查 n血常规：早期白细胞减少，第血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异病日后上升，并出现异 型淋巴细胞型淋巴细胞; n血小板可减少。血小板可减少。 n尿常规：早期可有蛋白尿。尿常规：早期可有蛋白尿。 n生化检查：生化检查：AST和和ALT升高，且升高，且AST升高大于升高大于ALT。 病原学及感

19、染指标检验病原学及感染指标检验 n检测及分离病原体：采用病人急性期（发病检测及分离病原体：采用病人急性期（发病 8天内）的全血、排泄物和分泌物以及病死天内）的全血、排泄物和分泌物以及病死 者尸检组织、脏器标本。者尸检组织、脏器标本。 n检测抗体：发病后检测抗体：发病后8天内急性期血清及发病天内急性期血清及发病 14天以后的恢复期血清。天以后的恢复期血清。 检查病原体及抗原检查病原体及抗原 n电镜检查是电镜检查是EBV感染快速诊断方法之一，用于直接检感染快速诊断方法之一，用于直接检 查病人血、尿、精液、含汗腺的皮肤以及培养物上清查病人血、尿、精液、含汗腺的皮肤以及培养物上清 中的病毒颗粒。中的病

20、毒颗粒。 n核酸的检测核酸的检测 常用的常用的RT-PCR技术及特异性核酸探针分技术及特异性核酸探针分 子杂交技术。子杂交技术。 n免疫学的检测免疫学的检测 常用间接免疫荧光试验常用间接免疫荧光试验(IFA)，可用于，可用于 检查血清，接种的细胞及感染动物和病人的组织标本。检查血清，接种的细胞及感染动物和病人的组织标本。 n检查抗体适用于恢复期病人及血清流行病学调查。常检查抗体适用于恢复期病人及血清流行病学调查。常 用免疫荧光试验，血清抗体达用免疫荧光试验，血清抗体达1:16即可判断为阳性，即可判断为阳性， 可查可查IgM 和（或）和（或） IgG。 埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在埃博

21、拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在 BSL-4实验室进行。实验室进行。 诊诊 断断 流行病学史流行病学史 了解发病前了解发病前20天有无流行区居留、旅游史；天有无流行区居留、旅游史； 有无与病或动物的尸体、血液、分泌物、排泄物的接触史；有无与病或动物的尸体、血液、分泌物、排泄物的接触史； 医生、护士、实验室工作人员等职业人员有无医生、护士、实验室工作人员等职业人员有无EBV的接触史。的接触史。 n疑似病例疑似病例 n具有上述流行病学史和临床表现具有上述流行病学史和临床表现, 缺乏病原学或血清学缺乏病原学或血清学 阳性证据者。阳性证据者。 n确诊病例确诊病例 n疑似病例基础上具备诊断依据中实验室

22、检查任一项检测疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测 阳性者。阳性者。 鉴别诊断鉴别诊断 n早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。 n做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。 n病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、 拉沙热和肾综合征出血热等拉沙热和肾综合征出血热等 n伤寒伤寒 n恶性疟疾恶性疟疾 n其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细 胞增多症等。胞增多症等。 治治 疗

23、疗 n 尚无特异性治疗药物尚无特异性治疗药物,干扰素和现有的抗病毒药物对干扰素和现有的抗病毒药物对EBV 均无效。均无效。 n 目前仍主要采取对症支持疗法目前仍主要采取对症支持疗法(适当补液和补充营养物适当补液和补充营养物 质质,纠正血容量不足纠正血容量不足,维持水电解质平衡和治疗肾功能衰维持水电解质平衡和治疗肾功能衰 竭竭)。 n 有报道应用恢复期有报道应用恢复期EBOV患者血清治疗埃博拉出血热患患者血清治疗埃博拉出血热患 者者,可使死亡率明显降低可使死亡率明显降低,但也有不同报道但也有不同报道 。 治疗原则（无特效治疗措施）治疗原则（无特效治疗措施） p 对症和支持治疗对症和支持治疗 p

24、注意水、电解质平衡，预防和控制出血。注意水、电解质平衡，预防和控制出血。 p 治疗肾、肝功能衰竭、呼吸衰竭和出血、治疗肾、肝功能衰竭、呼吸衰竭和出血、DIC 等并发症。等并发症。 p 控制继发感染。控制继发感染。 治治 疗疗 n一般支持对症治疗一般支持对症治疗 n隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证 充分热量。充分热量。 n病原学治疗病原学治疗 n抗病毒治疗尚无定论。抗病毒治疗尚无定论。 n补液治疗补液治疗 n充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液， 维持有效血容量，加强胶体液补充如

25、白蛋白、低分子维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子 右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。 治治 疗疗 n保肝抗炎保肝抗炎 n出血出血 p止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。 n肾功能衰竭肾功能衰竭 p及时及时CRRT等。等。 n控制感染控制感染 p及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗 生素。生素。 病例管理病例管理 n 病人严格隔离治疗病人严格隔离治疗 p 如怀疑出血热，要立即在隔离措施防护下送如怀疑出血热，要立即在隔离措施防护下送 到传染病

26、医院隔离治疗。到传染病医院隔离治疗。 p 医院收治病人时，应开设专用通道和隔离病医院收治病人时，应开设专用通道和隔离病 区，与其他病区完全隔离开，并做好随时消毒区，与其他病区完全隔离开，并做好随时消毒 和终末消毒。和终末消毒。 接触者管理接触者管理 n所有治疗、检验、护理人员，以及处理病人排泄所有治疗、检验、护理人员，以及处理病人排泄 物、分泌物的人员都应进行医学观察，每日进行物、分泌物的人员都应进行医学观察，每日进行 体温测量和症状记录，直到结束接触后体温测量和症状记录，直到结束接触后21天。天。 n 一旦出现发热、乏力、咽痛等相关临床症状时，一旦出现发热、乏力、咽痛等相关临床症状时， 要立

27、即进行隔离，并采集标本进行相应检测。要立即进行隔离，并采集标本进行相应检测。 标本采集、检验等安全措施标本采集、检验等安全措施 n从病人或疑似病人身上取来的用于病毒学、血清学从病人或疑似病人身上取来的用于病毒学、血清学 和病理检查的标本（血液、分泌物或尸体标本组织和病理检查的标本（血液、分泌物或尸体标本组织 材料等）材料等）, 都将它看作有高度传染性。都将它看作有高度传染性。 n标本必须置于密封的有螺旋盖的容器内，在转运前，标本必须置于密封的有螺旋盖的容器内，在转运前， 应将容器放入有消毒剂的塑料袋内，外边再加一个应将容器放入有消毒剂的塑料袋内，外边再加一个 坚固安全的箱体，直接送到指定的实验

28、室。坚固安全的箱体，直接送到指定的实验室。 医院感染控制医院感染控制 n加强个人防护加强个人防护 n在标准防护的基础上，要做好接触防护和呼吸道防护。在标准防护的基础上，要做好接触防护和呼吸道防护。 n避免与病人的血液和体液发生任何接触，以及在没有防避免与病人的血液和体液发生任何接触，以及在没有防 护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。 n当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，应佩戴当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，应佩戴 面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净 但非无菌的长袖罩衣以及手套（有些操作程序需要无菌但非无菌的长袖罩衣以及手套（有些操作程序需要无菌 手套）。手套）。 n除非已经恰当消毒，否则个人防护装备不应重复使用。除非已经恰当消毒，否则个人防护装备不应重复使用。 n应在诊疗护理每一例疑