保险核保与理赔

1、保险核保与理赔保险核保与理赔 0505级劳动与社会保障级劳动与社会保障 学习目的学习目的 l掌握核保与理赔原理 l熟悉核保与理赔相关技术 l了解一些具体险种的核保与理赔实 务 本课程主要框架本课程主要框架 核保与理赔原理 （3学时） 财产保险核保实务（6学时） 财产保险理赔实务（3学时） 人身保险核保实务（12学时） 人身保险理赔实务（12学时） l财产保险核保基础 l机动车辆险核保实务 l财产保险理赔基础 l机动车辆险理赔实务 第第1 1篇篇 核保与理赔原理核保与理赔原理 l第第1 1章章 核保原理核保原理 l1.1 核保基础 l1.2 风险概述 l1.3 可保风险 l1.4 保险相关原则及

2、适用 l1.5 核保及相关技术的发展 1.1 1.1 核保基础核保基础 l 核保的含义 l 核保工作原则 l 核保工作的主要内容 核保的含义核保的含义 l核保是风险选择的过程；核保是风险选择的过程； l是寻求与标的风险状况相适应的承保条件的过是寻求与标的风险状况相适应的承保条件的过 程程 风险状况信息来源风险状况信息来源 标的现场勘察与评估记录标的现场勘察与评估记录 标的风险状况记录标的风险状况记录 保险公司已往类似标的纪录保险公司已往类似标的纪录 同业经营纪录同业经营纪录 类似标的及行业性纪录类似标的及行业性纪录 各种常识各种常识 专业研究纪录专业研究纪录 法律及政策制度规定法律及政策制度规

3、定 核保工作原则核保工作原则 l实现长期的承保利润实现长期的承保利润 l以风险控制为基础，实施科学决策以风险控制为基础，实施科学决策 l谨慎运用公司的承保能力谨慎运用公司的承保能力 l实施规范的管理实施规范的管理 l有效利用再保支持有效利用再保支持 l风险防范，增强客户关系风险防范，增强客户关系 核保工作的主要内容核保工作的主要内容 事前选择事前选择 承保选择承保选择 事后选择：不续保、解除合同、事后选择：不续保、解除合同、 注销合同注销合同 风险较大但仍予以承保的风险较大但仍予以承保的 核保控制核保控制 道德风险、心理风险道德风险、心理风险？ 1.2 1.2 风险概述风险概述 l风险的概念与

4、特征风险的概念与特征 l风险的度量风险的度量 l风险的分类风险的分类 l风险的基本要素风险的基本要素 l风险管理与保险风险管理与保险 损失频率、损失程度损失频率、损失程度 风险与概率风险与概率 标准差是常用的风险度量指标标准差是常用的风险度量指标 大数法则大数法则 1.3 1.3 可保风险可保风险 l请同学们自己复习 1.4 1.4 保险相关原则及适用保险相关原则及适用 l保险利益原则保险利益原则 l定义、条件、种类定义、条件、种类 l 一般财险中的规定：全过程一般财险中的规定：全过程 l具体内容具体内容 海上货物运输险：出险时海上货物运输险：出险时 l 人身保险中的规定：投保时人身保险中的规

5、定：投保时 l最大诚信原则 1.5 1.5 核保及相关技术的发展核保及相关技术的发展 l精算技术精算技术 公共数据积累 作用：费率调整、准备金提留、再保额订定等 l风险管理能力风险管理能力 l信息化处理能力信息化处理能力 l核保基础研究工作核保基础研究工作 l1、核保理赔工作对于保险公司经营的重核保理赔工作对于保险公司经营的重 要意义？要意义？ l2、目前我国对于核保理赔人员有何专业、目前我国对于核保理赔人员有何专业 要求要求?分为哪些级别？都可以通过什么分为哪些级别？都可以通过什么 渠道获得渠道获得? l3、例举国内任何两家保险公司的核保和、例举国内任何两家保险公司的核保和 理赔规范？理赔规

6、范？ 第第2 2章章 理赔原理理赔原理 l2.1.理赔相关原则及适用 l损失补偿原则损失补偿原则 重点重点： 关于损失补偿原则的几点阐释 l定值保险与定额利益定值保险与定额利益 l损失分配原则损失分配原则 比例责任比例责任 限额责任限额责任 l近因原则近因原则 l案例：案例： 2.2 2.2 理赔管理简述理赔管理简述 l 问题及原因问题及原因 l风险意识淡风险意识淡 薄，风险管理滞后薄，风险管理滞后 l利益机制的影响利益机制的影响 l理赔人员素质不高，专业人才缺乏理赔人员素质不高，专业人才缺乏 财产保险核保基础财产保险核保基础 l 财产保险产品介绍财产保险产品介绍 l 保险合同简介保险合同简介

7、 l 核保操作规程及要点核保操作规程及要点 l 投保单的审核投保单的审核 财产保险产品介绍财产保险产品介绍 l财产保险是以投保人的财产保险是以投保人的财产及其有关利财产及其有关利 益益、投保人的、投保人的民事责任或信用民事责任或信用为保险标为保险标 的的保险。的的保险。 l财产保险的分类财产保险的分类 l各大类产品简介：各大类产品简介： l1. 1.物质财产保险物质财产保险 l2. 2.责任保险责任保险 l3.3.人身意外伤害保险人身意外伤害保险 l4. 4.信用保证保险信用保证保险 l信用保险？信用保险？ l保证保险？保证保险？ 信用保险 l投保人投保人- l权利人，即应收账款的企业权利人，

8、即应收账款的企业 l被保险人被保险人- l债务人，即应付账款的一方债务人，即应付账款的一方 l保险标的保险标的- l被保证人（债务人）的信用风险被保证人（债务人）的信用风险 l保险利益保险利益- l权利人（债权人）对债务人的债权权利人（债权人）对债务人的债权 l限额限额- 在实际操作中，投保企业需要为其买家向保险在实际操作中，投保企业需要为其买家向保险 公司申请限额，限额规定了投保企业在一定时公司申请限额，限额规定了投保企业在一定时 期内向该买家赊销，能够获保的最高金额。限期内向该买家赊销，能够获保的最高金额。限 额体现了保险公司对于与该买家进行交易的潜额体现了保险公司对于与该买家进行交易的潜

9、 在风险的认定。在风险的认定。 l保费保费- 通常保费的比率（费率）较低，由债务人所在通常保费的比率（费率）较低，由债务人所在 国风险以及债务人自身风险等标准厘定。国风险以及债务人自身风险等标准厘定。 l限制限制- 1.1.放款赊销，以对经常有清偿能力而且信用好放款赊销，以对经常有清偿能力而且信用好 的人或企业为限；的人或企业为限； 2.2.被保险人应视为共保人，或规定损失超过一被保险人应视为共保人，或规定损失超过一 定百分比时，始由保险人就约定保险金额内负定百分比时，始由保险人就约定保险金额内负 责。责。 l举例举例-出口信用保险出口信用保险 l出口信用保险（出口信用保险（Export Cr

10、edit InsuranceExport Credit Insurance），）， 是各国政府为提高本国产品的国际竞争力，推是各国政府为提高本国产品的国际竞争力，推 动本国的出口贸易，保障出口商的收汇安全和动本国的出口贸易，保障出口商的收汇安全和 银行的信贷安全，促进经济发展，以国家财政银行的信贷安全，促进经济发展，以国家财政 为后盾，为企业在出口贸易、对外投资和对外为后盾，为企业在出口贸易、对外投资和对外 工程承包等经济活动中提供风险保障的一项工程承包等经济活动中提供风险保障的一项政政 策性支持措施策性支持措施，属于非营利性的保险业务，是，属于非营利性的保险业务，是 政府对市场经济的一种间接

11、调控手段和补充。政府对市场经济的一种间接调控手段和补充。 l是世界贸易组织（是世界贸易组织（WTOWTO）补贴和反补贴协议原）补贴和反补贴协议原 则上允许的支持出口的政策手段。则上允许的支持出口的政策手段。 l目前，全球贸易额的目前，全球贸易额的12121515是在出口信用是在出口信用 保险的支持下实现的，有的国家的出口信用保保险的支持下实现的，有的国家的出口信用保 险机构提供的各种出口信用保险保额甚至超过险机构提供的各种出口信用保险保额甚至超过 其本国当年出口总额的三分之一。其本国当年出口总额的三分之一。 保证保险保证保险 l投保人投保人- l权利人，即贷款合同的借款方权利人，即贷款合同的借

12、款方 l被保险人被保险人- l被保证人，即贷款合同的贷款方被保证人，即贷款合同的贷款方 l保险标的保险标的- l贷款方的还款风险贷款方的还款风险 l范围范围- l保险人承担的保证保险责任仅限于保证保险合保险人承担的保证保险责任仅限于保证保险合 同约定的保险金额限度内的贷款本金，对于违同约定的保险金额限度内的贷款本金，对于违 约金、利息、罚息等均不属于赔偿范围。约金、利息、罚息等均不属于赔偿范围。 l保费保费- l是通过保证人收集和研究单个被保证人的相关是通过保证人收集和研究单个被保证人的相关 信息，一个一个地作出是否接受的判断。正是信息，一个一个地作出是否接受的判断。正是 在此意义上，保证保险

13、的保险费的实质，是被在此意义上，保证保险的保险费的实质，是被 保证人因使用保险人的信誉而支付的一种手续保证人因使用保险人的信誉而支付的一种手续 费。费。 l分类分类-合同保证保险、忠实保证保险、商业合同保证保险、忠实保证保险、商业 信用保证保险信用保证保险 l二者区别：二者区别： l凡被保证人根据权利人的要求，要求保险人承凡被保证人根据权利人的要求，要求保险人承 担自己担自己( (被保险人被保险人) )信用的保险，属狭义的保证信用的保险，属狭义的保证 保险；保险； l凡权利人要求保险人担保对方凡权利人要求保险人担保对方( (被保证人被保证人) )信用信用 的保险，属信用保险，权利人也即被保险人

14、。的保险，属信用保险，权利人也即被保险人。 l5. 5.货物运输保险货物运输保险 l6. 6.船舶保险：船舶保险： l 船舶的物质损失船舶的物质损失 l 保障内容保障内容 船舶的有关利益船舶的有关利益 l 船舶对第三者的赔偿责任船舶对第三者的赔偿责任 l保险责任：自然灾害、意外事故、碰撞责任、保险责任：自然灾害、意外事故、碰撞责任、 l 施救费用、施救费用、共同海损？共同海损？和救助和救助 等等 l共同海损是指在同一海上航程中，当船舶、货共同海损是指在同一海上航程中，当船舶、货 物和其它财产遭遇共同危险时，为了共同安全，物和其它财产遭遇共同危险时，为了共同安全， 有意地、合理地采取措施所直接造

15、成的特殊牺有意地、合理地采取措施所直接造成的特殊牺 牲、支付的特殊费用，由各受益方按比例分摊牲、支付的特殊费用，由各受益方按比例分摊 的法律制度的法律制度 l7. 7.航空航天险航空航天险 l8. 8.机动车辆保险机动车辆保险 l承保责任承保责任 车辆本身的物质损失车辆本身的物质损失 l 赔偿责任赔偿责任 l 基本险基本险 车辆损失险车辆损失险 l险种险种 第三者责任险第三者责任险 l 附加险附加险 l几个概念：几个概念： l什么是不计免赔特约险？什么是不计免赔特约险？ l何谓何谓“绝对免赔绝对免赔”？ l何谓何谓“无赔款优待无赔款优待”？ l即即100%100%赔付。负责赔偿在车损险和第三者

16、责任赔付。负责赔偿在车损险和第三者责任 险中应由被保险人自己承担的免赔金额。险中应由被保险人自己承担的免赔金额。 保险合同简介保险合同简介 l保险合同的概念和法律特征保险合同的概念和法律特征 l保险合同的基本分类：保险合同的基本分类： l以保险价值在保险合同中是否预先确定分以保险价值在保险合同中是否预先确定分 l以保险合同的性质分以保险合同的性质分 l以保险标的不同分以保险标的不同分 l以保险人承担的危险状况的不同分以保险人承担的危险状况的不同分 l保险合同的当事人及关系人保险合同的当事人及关系人 l保险合同凭证的种类保险合同凭证的种类 l保险合同的内容保险合同的内容 l保险条款保险条款 l保

17、险明细表保险明细表 l保险合同解释的基本原则保险合同解释的基本原则 核保操作要点核保操作要点 核保基本流程核保基本流程 接受投保申请接受投保申请 风险调查与评估风险调查与评估 承保决策承保决策 保险合同的解除保险合同的解除 保险合同的变更保险合同的变更 复核签发保险合同复核签发保险合同 l接受投保申请接受投保申请 投保单的填写和递交投保单的填写和递交 l风险调查与评估风险调查与评估 l审核投保单的内容审核投保单的内容 l明确主要风险明确主要风险 l明确风险点位明确风险点位 l了解风险源了解风险源 l了解被保险人风险管理水平了解被保险人风险管理水平 l了解保险责任事故发生的可能性了解保险责任事故

18、发生的可能性 l分析一次事故有可能造成的最大损失分析一次事故有可能造成的最大损失 l 总评价总评价 l承保决策承保决策 l根据标的风险状况决定是否承保根据标的风险状况决定是否承保 l正确拟定承保条件正确拟定承保条件 l正确使用保险金额的确定方式正确使用保险金额的确定方式 l正确厘定费率和免赔额正确厘定费率和免赔额 l谨慎使用附加条款谨慎使用附加条款 l确定保费缴费方式和日期确定保费缴费方式和日期 l按照保险标的的价值确定按照保险标的的价值确定 定值保险定值保险 l 不定值保险不定值保险 l按照保险标的有可能发生的损失范围按照保险标的有可能发生的损失范围 l注意注意： l财产保险除明确总保险额外

19、，还必须明确分项财产保险除明确总保险额外，还必须明确分项 保险金额保险金额 l责任保险除明确累计赔偿限额、总赔偿限额外，责任保险除明确累计赔偿限额、总赔偿限额外， 还应是具体情况明确每次事故赔偿限额、每人还应是具体情况明确每次事故赔偿限额、每人 赔偿限额赔偿限额 l 限制责任条款限制责任条款 l附加条款附加条款 中性条款中性条款 l 扩展责任条款扩展责任条款 投保单的审核投保单的审核 l投保单的法律地位：投保单的法律地位： l完整、准确、真实完整、准确、真实 l投保单的主要内容投保单的主要内容 l投保单的审核投保单的审核 l投保人资料、被保险人资料、受益人资投保人资料、被保险人资料、受益人资

20、料、投保险种及应用条款、保险标的及料、投保险种及应用条款、保险标的及 其位置、保险金额、保险期限、保费支其位置、保险金额、保险期限、保费支 付方式及日期、风险申报表、司法管辖付方式及日期、风险申报表、司法管辖 权归属国、过去损失记录、投保人申明、权归属国、过去损失记录、投保人申明、 投保人签章、投保日期等投保人签章、投保日期等 审核投保单重要内容的要点：审核投保单重要内容的要点： l1. 投保人、被保险人、受益人资料：投保人、被保险人、受益人资料： l关系、可保利益、权益归属、名称、基 本信息 l2. 投保险种、应用条款投保险种、应用条款 l3. 保险标的保险标的 l明确性质、范围、内容 l4

21、. 地域范围地域范围 l6. 6. 保险金额、赔偿限额保险金额、赔偿限额 l7. 7. 保险期限保险期限 l8. 8. 约定缴付保费方式和日期约定缴付保费方式和日期 l9. 9. 风险申报表风险申报表 l10. 10. 过去损失记录过去损失记录 l11. 11. 司法管辖权归属国司法管辖权归属国 l12.12.投保人申明、签名、盖章、投保日期投保人申明、签名、盖章、投保日期 l未开办险种或其相应的责任范围超出保未开办险种或其相应的责任范围超出保 险企业规定、保险惯例或保险监管规定险企业规定、保险惯例或保险监管规定 的不能承保的不能承保 l投保险种不能出现张冠李戴或违规操作投保险种不能出现张冠李

22、戴或违规操作 l批改申请合乎规定批改申请合乎规定 l一是要确定保险期限的确定性一是要确定保险期限的确定性 l二是在未实地验标或得到某些书面确认二是在未实地验标或得到某些书面确认 之前，切忌倒签保单之前，切忌倒签保单 l三是确保保险期限的合理性，谨慎使用三是确保保险期限的合理性，谨慎使用 保险期限展期保险期限展期 核保管理要点核保管理要点 l核保策略核保策略 l核保团队核保团队 l流程管理流程管理 l有效沟通有效沟通 l风险信息风险信息 l技术与数据体系技术与数据体系 机动车辆险核保实务机动车辆险核保实务 l机动车辆保险特性机动车辆保险特性 l机动车辆保险险种介绍机动车辆保险险种介绍 l机动车辆

23、保险核保要素机动车辆保险核保要素 l机动车辆保险风险评估机动车辆保险风险评估 l机动车辆保险承保条件机动车辆保险承保条件 机动车辆保险特性 l1. 1. 风险成本可测性较高风险成本可测性较高 l标的数量众多标的数量众多 l标的面临的风险同质性很高标的面临的风险同质性很高 l从保险公司的统计数据看，至少从保险公司的统计数据看，至少90%90%以上以上 的保险事故是由碰撞引起的保险事故是由碰撞引起 l2. 出险频率较高且随车辆使用性质的不出险频率较高且随车辆使用性质的不 同而差异很大同而差异很大 l出险率一般在出险率一般在25%左右左右 l3. 3. 个案事故损失额度相对较低个案事故损失额度相对较

24、低 l标的价值较低，导致保险金额低；标的价值较低，导致保险金额低； l采纳的赔偿原则客观上限制了责任险赔采纳的赔偿原则客观上限制了责任险赔 偿额度偿额度 l个案损失在个案损失在1万元以下的案件占总案件的万元以下的案件占总案件的 80%以上以上 机动车辆险的种类机动车辆险的种类 l基本险基本险 l附加险附加险 l特约条款特约条款 l基本险基本险 l车辆损失险车辆损失险 l第三者责任险第三者责任险 l附加险附加险 l承保的风险是保险标的面临的非主承保的风险是保险标的面临的非主 流风险流风险 l承保的风险本身为高风险承保的风险本身为高风险 l保监会统颁的附加险保监会统颁的附加险 l全车被盗抢险全车被

25、盗抢险 l车上责任险车上责任险 l无过失责任险无过失责任险 l车载货物掉落责任险车载货物掉落责任险 l玻璃单独破碎险玻璃单独破碎险 l车辆停驶损失险车辆停驶损失险 l自燃损失险自燃损失险 l新增加设备损失险新增加设备损失险 l不计免赔特约险：保险人负责赔偿在基不计免赔特约险：保险人负责赔偿在基 本险种规定的免赔额本险种规定的免赔额(即即100%100%赔付。负责赔赔付。负责赔 偿在车损险和第三者责任险中应由被保险人自偿在车损险和第三者责任险中应由被保险人自 己承担的免赔金额。己承担的免赔金额。) ) l特约条款特约条款： l保险公司与客户就基本险或附加险的某保险公司与客户就基本险或附加险的某

26、个细节达成的特别约定个细节达成的特别约定 核保机制核保机制 l核保工作基本要求核保工作基本要求 l核保运作方式的选择核保运作方式的选择 l利润中心集中核保利润中心集中核保 l总公司集中核保总公司集中核保 l核保运作流程核保运作流程 l1 1）核保材料的取得：）核保材料的取得： 投保单、验车报告、历史数据投保单、验车报告、历史数据 l2 2）风险评估与承保条件的确定）风险评估与承保条件的确定 l3 3）核保结果的落实）核保结果的落实 l4 4）已承保业务的监控）已承保业务的监控 l核保工作需要的相关技术支持核保工作需要的相关技术支持 l非寿险精算技术非寿险精算技术 lITIT技术支持技术支持 l

27、核保工作需要的人员配备核保工作需要的人员配备 l有一定的保险理论知识、精算知识有一定的保险理论知识、精算知识 l有一定从业经验，熟悉保险条款，熟悉有一定从业经验，熟悉保险条款，熟悉 保险承保、理赔等各项实务工作保险承保、理赔等各项实务工作 机动车辆保险核保要素机动车辆保险核保要素 l1. 投保单的审阅、确认与分析投保单的审阅、确认与分析 l2. 保险标的风险分析保险标的风险分析 l3. 风险保障范围的确认风险保障范围的确认 l4. 承保条件的审阅承保条件的审阅 l5. 过去损失记录过去损失记录 l6. 保险单保险单 1. 投保单的审阅、确认与分析 l填写规范填写规范 l内容完整内容完整 l信息

28、真实信息真实 l1 1）填写规范）填写规范 l名称（字）、地址、邮编、联系方式、行驶证名称（字）、地址、邮编、联系方式、行驶证 车主、指定索赔权益人、号牌、厂牌型号、发车主、指定索赔权益人、号牌、厂牌型号、发 动机号、车架号、核定吨位、产地、车辆颜色、动机号、车架号、核定吨位、产地、车辆颜色、 初次登记年月、新车购置价、行驶区域、争议初次登记年月、新车购置价、行驶区域、争议 解决方式、投保人签字解决方式、投保人签字 l2.2.）内容完整）内容完整 l判断标准：判断标准： l保险人可以清楚的知道投保人的投保意图保险人可以清楚的知道投保人的投保意图 l核保员可以通过投保人填写的信息进行风险评核保员

29、可以通过投保人填写的信息进行风险评 估工作估工作 l可以为核保员提供风险评估信息的要素可以为核保员提供风险评估信息的要素 有：有： l驾驶员信息：驾驶员信息：驾驶员姓名、性别、年龄、驾驶员姓名、性别、年龄、 驾龄、驾照类型、驾龄、驾照类型、准驾车型准驾车型、驾驶证号、驾驶证号 码等。码等。 l车辆信息：车辆信息：车辆颜色、牌照类型、是否车辆颜色、牌照类型、是否 具有安全装置、防盗装置、是否有固定具有安全装置、防盗装置、是否有固定 停放场所、是否分期付款购车等停放场所、是否分期付款购车等 l3）信息真实）信息真实 l保证信息真实要做到以下几点：保证信息真实要做到以下几点： l单、证一致单、证一致

30、 l单、车一致单、车一致 l单、单一致单、单一致 保险标的风险分析保险标的风险分析 l车辆风险分析车辆风险分析 l车队风险分析车队风险分析 车辆风险分析 l（1 1）纯粹风险）纯粹风险 l驾驶员状况对风险的影响驾驶员状况对风险的影响 l车辆自身因素对风险的影响：车辆自身因素对风险的影响： l车辆类型、车辆用途、车辆使用年限、车辆类型、车辆用途、车辆使用年限、 产地、安全装置等产地、安全装置等 l地域因素对风险的影响地域因素对风险的影响 l（2 2）道德风险）道德风险 l如：如： l多次动员投保未果或脱保时间较长又突然主动多次动员投保未果或脱保时间较长又突然主动 上门要求投保的上门要求投保的 l

31、有多次肇事或多次索赔记录的或有过刑事犯罪有多次肇事或多次索赔记录的或有过刑事犯罪 或交通犯罪记录的或交通犯罪记录的 l坚决要求将起保日期提前或接近于签单日期的坚决要求将起保日期提前或接近于签单日期的 l有过未按期缴费记录的有过未按期缴费记录的 l投保人为无固定职业、无固定收入的个人客户，投保人为无固定职业、无固定收入的个人客户， 但投保车辆显示为高档车的但投保车辆显示为高档车的 车队风险分析车队风险分析 l应从车队承保价格与承保风险是否匹配应从车队承保价格与承保风险是否匹配 入手分析：入手分析： l成本测算成本测算 l风险分析风险分析 l成本测算成本测算 l车队的承保成本车队的承保成本=车队风

32、险成本车队风险成本+费用成本费用成本 l风险成本的计算：风险成本的计算： l第一步，统计赔款。第一步，统计赔款。 l第二步，大额赔款损失分摊第二步，大额赔款损失分摊 l第三步，进行风险附加第三步，进行风险附加 风险保障范围的确认风险保障范围的确认 l标的是否可保标的是否可保 l风险是否可保风险是否可保 承保条件的审阅承保条件的审阅 l保险条款保险条款 l保险金额及赔偿限额保险金额及赔偿限额 l特别约定特别约定 l免赔额免赔额 l费率费率 过去损失记录过去损失记录 l1. 1. 记录内容记录内容 l每年发生事故次数及索赔次数、每年得每年发生事故次数及索赔次数、每年得 到的赔偿次数、每次索赔金额及

33、累计索到的赔偿次数、每次索赔金额及累计索 赔金额、每次赔款金额及累计赔款金额、赔金额、每次赔款金额及累计赔款金额、 事故原因等事故原因等 l2.2.记录方法记录方法 l对已投保客户的记录对已投保客户的记录 l对未投保客户的记录对未投保客户的记录 l黑名单黑名单 机动车辆险核保策略机动车辆险核保策略 l明确目标明确目标 l把握原则把握原则 l制定政策制定政策 l保证落实保证落实 思考题思考题 l1. 1. 机动车辆保险的特性是什么？机动车辆保险的特性是什么？ l2. 2. 影响机动车辆风险的因素有哪些？影响机动车辆风险的因素有哪些？ l3. 3. 如何评估车队风险？如何评估车队风险？ l4. 4

34、. 什么是什么是“黑名单黑名单”？如何产生？作用？如何产生？作用 如何？如何？ 财产保险理赔基础财产保险理赔基础 l保险责任与除外责任保险责任与除外责任 l保险期限与有效索赔期保险期限与有效索赔期 l保险金额与免赔额保险金额与免赔额 l被保险人义务被保险人义务 l道德风险与保险欺诈道德风险与保险欺诈 l理赔操作基本流程理赔操作基本流程 l理赔管理措施理赔管理措施 保险责任与除外责任 l理赔中应注意的几个问题：理赔中应注意的几个问题： l1、正确认定保险责任范围、正确认定保险责任范围 l2、准确理解保险责任、除外责任的内涵、准确理解保险责任、除外责任的内涵 与外延与外延 l3、认真领会对合同条款

35、争议的阐释原则、认真领会对合同条款争议的阐释原则 保险期限与有效索赔期保险期限与有效索赔期 l思考：保险期限的确认可以有哪些方式？思考：保险期限的确认可以有哪些方式？ l有效索赔期的规定：有效索赔期的规定： l寿险寿险 五年五年 l非寿险非寿险 两年两年 l理赔中应注意的几个问题：理赔中应注意的几个问题： l1. 1. 责任险的有效索赔期问题：责任险的有效索赔期问题： l期内发生式、期内索赔式期内发生式、期内索赔式 l2. 2. 以非固定时段确定保险期限的以非固定时段确定保险期限的 保险金额与免赔额保险金额与免赔额 l思考：什么是绝对免赔额？ l 什么是相对免赔额？ 被保险人义务被保险人义务

36、l主要包括：主要包括： l1. 1. 事故发生及时通知事故发生及时通知 l2. 2. 提供事故认定的证明材料提供事故认定的证明材料 l3. 3. 遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳 动保护等方面的规定，维护保险标的安全动保护等方面的规定，维护保险标的安全 l4. 4. 保险标的危险程度增加及时告知保险标的危险程度增加及时告知 l5. 5. 保险事故发生时采取必要措施减少损失保险事故发生时采取必要措施减少损失 l理赔工作中应注意的问题：理赔工作中应注意的问题： l认真审查被保险人对其保险义务的履行认真审查被保险人对其保险义务的履行 和执行情况，否则保险人可以

37、：追加保和执行情况，否则保险人可以：追加保 费、拒赔、解除合同、扣减赔款费、拒赔、解除合同、扣减赔款 道德风险与保险欺诈道德风险与保险欺诈 理赔操作基本流程理赔操作基本流程 l案件受理案件受理 l现场查勘公估现场查勘公估 l责任认定责任认定 l损失核定损失核定 l赔付、拒赔、预付赔付、拒赔、预付 l追偿追偿 1。 案件受理案件受理 l报案受理报案受理 l查对单底查对单底 l立案立案 2.现场查勘现场查勘 l做好查勘准备做好查勘准备 l查看内容：查看内容： l事故的详细过程事故的详细过程 l出险时间地点、环境等出险时间地点、环境等 l出险原因出险原因 l及时查阅有关财务账册，填写查账记录及时查阅

38、有关财务账册，填写查账记录 l现场清点现场清点 l施救施救 l现场照片现场照片 l事故证明事故证明 l聘请专家或公估人聘请专家或公估人 l填写现场查勘报告填写现场查勘报告 3. 保险责任认定保险责任认定 l1. 1. 是否属于保险责任是否属于保险责任 l2.2.是否属于保险财产是否属于保险财产 l3. 3. 出险时间是否在保险有效期限内出险时间是否在保险有效期限内 l4. 4. 被保险人是否尽到义务被保险人是否尽到义务 l5. 5. 是否属于第三者责任而涉及追偿是否属于第三者责任而涉及追偿 4. 损失核定损失核定 l标的损失核定是否准确标的损失核定是否准确 l投保财产清单、会计账目、账册、谈判

39、损失金投保财产清单、会计账目、账册、谈判损失金 额额 l施救费用的审核施救费用的审核 l直接、必要、合理直接、必要、合理 赔款理算赔款理算 l赔偿理算基础：赔偿理算基础： l保险赔款以保险金额为限保险赔款以保险金额为限 l保险赔款以实际损失为限保险赔款以实际损失为限 l保险赔款以保险利益为限保险赔款以保险利益为限 l赔款计算方式：赔款计算方式： l第一危险计算方式第一危险计算方式 l在保险金额限度内，赔偿金额等于实际损失额 l多用于家财险 l比例赔偿方式比例赔偿方式 l赔款=（实际损失额-残值）*（保险金额标 的保险价值） l限额赔偿方式限额赔偿方式 l多用于各类责任险多用于各类责任险 l赔款

40、计算赔款计算 l1. . 核查有无预付赔款或垫支、查勘、核查有无预付赔款或垫支、查勘、 咨询等款项咨询等款项 l2. 2. 施救费用的计算施救费用的计算 l3. 3. 缮制赔款计算书缮制赔款计算书 l赔付处理赔付处理 l1.1.将赔款计算书正本交财务部门做付款将赔款计算书正本交财务部门做付款 依据依据 l2. 2. 被保险人在赔款收据上盖章后即可付被保险人在赔款收据上盖章后即可付 款款 l3. 3. 其他后续工作其他后续工作 6.拒付、通融赔付、预付赔款拒付、通融赔付、预付赔款 l拒付拒付 l通融赔付通融赔付 l预付赔款预付赔款 l保险人自收到赔偿或者给付保险金的请保险人自收到赔偿或者给付保险

41、金的请 求或有关证明、资料之日起求或有关证明、资料之日起6060日内不能日内不能 确定赔付金额的，应据有关证明和资料确定赔付金额的，应据有关证明和资料 可以确定的最低数额先于支付可以确定的最低数额先于支付 理赔管理措施理赔管理措施 l严格理赔程序把好最后关口严格理赔程序把好最后关口 l加快保险公估机构的培育和发展加快保险公估机构的培育和发展 l建立有效地权、责、利相结合的理赔制建立有效地权、责、利相结合的理赔制 度度 l政府应依法行政、依法管理政府应依法行政、依法管理 l加强法制建设加强法制建设 l提高理赔人员素质提高理赔人员素质 案例分析案例分析 l案例案例1 1 l8 8月月7 7日，杨先

42、生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经 认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨 小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线接线 员员指示杨小姐将车开到金海指示杨小姐将车开到金海4S4S店修理。随后，店修理。随后，定损员定损员 赶来拍照取证，保险公司和赶来拍照取证，保险公司和4S4S店店开出了机动车辆保险开出了机动车辆保险 损失确认书，但未让杨先生签字。损失确认书，但未让杨先生签字。 4 4天后，杨先生收到金海天后，杨先生收到金海4S4S店电话，称须支付修理店

43、电话，称须支付修理 费费53005300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险 公司称杨未购买车损险，故拒赔。公司称杨未购买车损险，故拒赔。 l请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？ l案例案例2 2 l张某于张某于20072007年年9 9月月1010日向日向T T保险公司投保保险公司投保综合个人意综合个人意 外伤害险外伤害险。保险合同约定，张某为被保险人，保险合。保险合同约定，张某为被保险人，保险合 同期限为同期限为1 1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十年，自生效日的二十四时起至期满日的二

44、十 四时至，基本保险额为四时至，基本保险额为200200，000000元，身故受益人为张某元，身故受益人为张某 的妻子陈女士。的妻子陈女士。保险合同的生效日为保险合同的生效日为20072007年年9 9月月1919日日。 20082008年年3 3月月2222日日，张某因触电身亡。，张某因触电身亡。20082008年年4 4月月6 6日，张日，张 某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保 险公司提出给付保险金的申请。保险公司于险公司提出给付保险金的申请。保险公司于20082008年年5 5月月 1515日向陈某发出日向陈某发出不予赔偿告知

45、书不予赔偿告知书，以张某未告知曾，以张某未告知曾 患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还 张某所缴纳的保险费。张某所缴纳的保险费。 不予赔偿告知书不予赔偿告知书未对张某未对张某 死亡原因提出异议。死亡原因提出异议。 l请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？ l案例案例3 3 l20042004年年4 4月，陈某与某月，陈某与某保险保险公司签订了一份公司签订了一份人身意外伤人身意外伤 害保险合同害保险合同。20052005年和年和20062006年，他又先后两次与该公司年，他又先后两次与该公司 续保续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份

46、合同约定，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定 的保险期限是到的保险期限是到20072007年年4 4月月1717日为止。日为止。20062006年年7 7、8 8月份，月份， 陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀 的行为。的行为。20072007年年1 1月初，陈某因患精神分裂症到医院住月初，陈某因患精神分裂症到医院住 院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈未痊愈。 20072007年年2 2月月1616日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。 约

47、一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水， 立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。 事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提 起诉讼。起诉讼。 l请问此案该如何处理？ l近因原则 l人身保险危险增加义务 l案例案例4 4 l20072007年年1 1月月2525日，罗某为其所有的赣日，罗某为其所有的赣A A吊车向某吊车向某保险保险公公 司投保了司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及机动车损失保险、机动车第三者责任险以及 交

48、强险交强险，保险期间为，保险期间为20072007年年1 1月月2626日至日至20082008年年1 1月月2525日。日。 20072007年年7 7月月1717日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A A在南昌在南昌 市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤， 锅炉坠落。杨某住院治疗锅炉坠落。杨某住院治疗1414天，罗某支付了全部医疗天，罗某支付了全部医疗 费费6751.756751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、 营养费、护理费、交通费等各项费用营养费、护理费、交通

49、费等各项费用60006000元，赔偿锅元，赔偿锅 炉损失费炉损失费1800018000元。事故发生后，罗某多次向保险公元。事故发生后，罗某多次向保险公 司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以 拒赔。请问此案该如何处理？拒赔。请问此案该如何处理？ l思考题：思考题： l交强险是否就是机动车辆第三者责任险？交强险是否就是机动车辆第三者责任险？ l根据根据条例条例规定，规定，交强险交强险制度于制度于2006年年7月月 1日起实行。日起实行。 l交强险条例第三条是这样规定的：交强险条例第三条是这样规定的：“本条例所本条例所 称机动车交通事故责任强制

50、保险，是指由保险称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险 公司对被保险公司对被保险机动车发生道路交通事故机动车发生道路交通事故造成本造成本 车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、 财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责 任保险任保险”。 l机动车辆第三者责任险机动车辆第三者责任险 负责保险车辆在负责保险车辆在使用中使用中发生意外事故造发生意外事故造 成他人（即第三者）的人身伤亡或财产成他人（即第三者）的人身伤亡或财产 的直接损毁的赔偿责任。的直接损毁的赔偿责任。 交强险与商业三者险的主要区别交强险与商业三者险的

51、主要区别 l1.1.赔偿的原则不同。赔偿的原则不同。在商业第三者保险中，保在商业第三者保险中，保 险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通 事故的发生，如无过错则可不赔偿。而交强险事故的发生，如无过错则可不赔偿。而交强险 推行的是推行的是“无过错无过错”归责赔偿原则，即使被保归责赔偿原则，即使被保 险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交 通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保 险公司就必须无条件地进行赔偿。险公司就必须无条件地进行赔偿。 l交强险主要是承担广覆盖的基本保障

52、交强险主要是承担广覆盖的基本保障 l产品供给的主体不同。产品供给的主体不同。因交强险具有强制性、因交强险具有强制性、 政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国 的保险公司来提供。到目前为止，所有的保险公司来提供。到目前为止，所有2222家内家内 资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强 险合格的供应商。而商业第三者责任险没有限险合格的供应商。而商业第三者责任险没有限 制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进 行销售。行销售。 商业三者险是交强险的补充商业三者险是交强险的补充

53、l据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额 为为6万元，其中无过错责任限额为万元，其中无过错责任限额为1万元。这万元。这 一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在 着很大的差距。着很大的差距。2005年我国城镇人均可支配年我国城镇人均可支配 收入为收入为1.0493万元，以万元，以20年计算，一共需要年计算，一共需要 赔付的数额至少在赔付的数额至少在20万以上。万以上。 l交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商 业三者险的业务发展留下了很大的空间业三者险的业务发展留下了很大

54、的空间。 机动车辆险理赔实务机动车辆险理赔实务 l机动车辆险理赔概述机动车辆险理赔概述 l机动车辆险理赔要素机动车辆险理赔要素 l核赔决定核赔决定 一、机动车辆险理赔概述 l机动车辆险核赔工作的特点：机动车辆险核赔工作的特点： l1、有法可依 l2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网 络化 l3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔 质量的均衡 l4、车辆零部件 信息化、技术化、标准化 二、机动车辆保险理赔要素二、机动车辆保险理赔要素 （一）理赔资料的审阅（一）理赔资料的审阅 1 1、对客户提交理赔资料的审阅：、对客户提交理赔资料的审阅： 1 1）有关事故情况及责任认定的证明材料）有关事故情

55、况及责任认定的证明材料 l对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理 部门处理部门处理 l非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门 处理处理 l火灾事故除道路交管部门外，公安消防火灾事故除道路交管部门外，公安消防 部门有资格出具部门有资格出具火灾责任认定书火灾责任认定书和和 火灾原因鉴定书火灾原因鉴定书 l气象及地质灾害事故，气象部门、公共气象及地质灾害事故，气象部门、公共 媒体媒体 l盗抢事故提供公安部门的立案证明、未盗抢事故提供公安部门的立案证明、未 破案证明破案证明 l2 2）、有关事故损失情况及支出费用资料的

56、审）、有关事故损失情况及支出费用资料的审 核核 l对涉及车辆损失费用的审核对涉及车辆损失费用的审核 l发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、 公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告 l对涉及财物损失费用的审核对涉及财物损失费用的审核 l对涉及人员伤亡赔偿费用的审核对涉及人员伤亡赔偿费用的审核 l3 3）其他与保险赔偿有关的单证审核）其他与保险赔偿有关的单证审核 l2 2、对保险公司定责定损资料的审核、对保险公司定责定损资料的审核 l（二）查勘检验与施救（二）查勘检验与施救 l现场查勘检验现场查勘检验 l各种事故

57、现场查勘各种事故现场查勘 l道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水 灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失 事故、盗抢事故查勘等事故、盗抢事故查勘等 l索赔人保险利益的确认索赔人保险利益的确认 l目前车险理赔方面存在很大弹性，保险目前车险理赔方面存在很大弹性，保险 公司会找出各种理由拒赔。例如行驶证公司会找出各种理由拒赔。例如行驶证 丢失，保险公司免赔丢失，保险公司免赔5%；钥匙少一把，；钥匙少一把， 保险公司免赔保险公司免赔5%等等等等 案例分析案例分析 l案例案例1 车辆转让后，保险公司对车辆的车辆转让后，

58、保险公司对车辆的 受让人是否还应履行说明义务？受让人是否还应履行说明义务？ l谭某为自己的桑塔纳轿车购买了车损险，保险期间从谭某为自己的桑塔纳轿车购买了车损险，保险期间从2007年年12月月 16日至日至2008年年12月月15日，购买保险当日即支付了保险费。保险公日，购买保险当日即支付了保险费。保险公 司也就保险条款中的免责条款进行了说明。司也就保险条款中的免责条款进行了说明。2008年年3月，谭某因工月，谭某因工 作调动，将桑塔纳轿车卖与陈某，两人就轿车办理了车辆过户手续，作调动，将桑塔纳轿车卖与陈某，两人就轿车办理了车辆过户手续， 并到保险公司办理了保险过户手续，但保险公司并未就保险条款

59、中并到保险公司办理了保险过户手续，但保险公司并未就保险条款中 的免责条款对陈某说明。的免责条款对陈某说明。 2008年年6月月12日，陈某驾车回家，路遇暴雨，因涉水行驶，桑日，陈某驾车回家，路遇暴雨，因涉水行驶，桑 塔纳轿车发动机损坏，遂向保险公司要求赔付。保险公司提出，保塔纳轿车发动机损坏，遂向保险公司要求赔付。保险公司提出，保 险合同中载明：险合同中载明：“保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏 的，本公司不负责赔偿的，本公司不负责赔偿”，由于陈某涉水行驶，因此发动机损坏保，由于陈某涉水行驶，因此发动机损坏保 险公司不予赔付。陈某对此表示不满，

60、将保险公司告上法庭，认为险公司不予赔付。陈某对此表示不满，将保险公司告上法庭，认为 保险公司未对自己履行该免责条款的说明义务，自己对保险合同中保险公司未对自己履行该免责条款的说明义务，自己对保险合同中 的这一免责条款一无所知，因此该免责条款无效。的这一免责条款一无所知，因此该免责条款无效。 此案如何处理？此案如何处理？ l案例案例2 l车借给朋友后发生事故，保险公司赔不赔？车借给朋友后发生事故，保险公司赔不赔？ 车辆在事故处理过程中转让，索赔权利如何界车辆在事故处理过程中转让，索赔权利如何界 定？定？ l2004年年10月月10日晚，吴先生将车借给朋友黄先生，日晚，吴先生将车借给朋友黄先生，