临床上常见心血管症状及疾病的分析与处理[1]

1、常见心血管症状及疾病的常见心血管症状及疾病的分析与处理分析与处理心血管系统常见症状心血管系统常见症状 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 晕厥晕厥 心悸心悸 水肿水肿一、胸痛一、胸痛 部位部位 性质性质 程度程度 持续时间持续时间 放射部位放射部位 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状体查与辅助检查体查与辅助检查 心肺异常体征心肺异常体征 心电图（动态、多次）心电图（动态、多次） 血象血象 胸部胸部x线检查线检查 心脏心脏b超超 ct mri临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏

2、肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数少数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好休息后可好转或终止转或终止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常

3、心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。心电图多有异常。急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层心绞痛特点心绞痛特点 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。 持续时间：多为持续时间

4、：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。 诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠

5、中发生 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆临临床床上上有有下下列列情情况况应应高高度度怀怀疑疑有有急急性性心心肌肌梗梗死死可可能能：1 1）原原来来稳稳定定型型或或初初发发型型心心绞绞痛痛患患者者其其运运动动耐耐量量突突然然下下降降；2 2）心心绞绞痛痛发发作作的的频频度度、严严重重程程度度、持持续续时时间间增增加加，无无明明显显的的诱诱因因，以以往往有有效效的的硝硝酸酸甘

6、甘油油剂剂量量变变为为无无效效；3 3）心绞痛发作时出现新的表现）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；或心律失常；4 4） 心电图出现新的变化，如心电图出现新的变化，如 t t 波波高耸，高耸，stst 段一过性明显抬高或段一过性明显抬高或压低，压低，t t 波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。典型的临床表现。 心电图异常。心电图异常。 心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊ami急性冠脉综合征急性冠

7、脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 st抬高抬高st 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 q波心梗波心梗有有q波心梗波心梗无无 st 抬高的心梗抬高的心梗braunwald e et al. j am coll cardiol 2000;36:9701062.肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉体征：低热、发绀、

8、心动过速、颈静脉恕张和低血压，恕张和低血压，p2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。辅助检查辅助检查 血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：心电图：siqiiitiii；ii导联导联t波倒或波倒或v1v4t波倒置。波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。 心脏心脏b超：右心血栓；右室扩张，右室壁超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。 d二聚体：二聚体：500 gl。重要检查重要检查 螺旋螺旋ct 磁共振磁共振 肺动脉造影肺动脉造影主动脉夹层主动脉夹层 胸痛最严重胸

9、痛最严重 持续时间长持续时间长 血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显） 部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部 可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病伴胸痛的非心血管疾病 反流性食道炎反流性食道炎 贲门痉挛贲门痉挛 心脏官能神经症心脏官能神经症 胸廓综合征等。胸廓综合征等。二、呼吸困难二、呼吸困难上呼吸道疾病上呼吸道疾病气道障碍气道障碍气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞肺原性疾病肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍肺泡换气障肺泡换气障气体弥散障碍气体弥散障碍呼吸困难呼吸困难心力衰竭心力衰竭心原性心原性非心衰性非心衰性非肺原性疾病非肺原性疾病神经精神性神经精神性非心

10、肺性非心肺性中毒性疾病中毒性疾病心原性呼吸困难特点心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时坐位或立位时减轻减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部有中、小湿性罗音;4.x线检查发现心影扩大线检查发现心影扩大,肺门及其附近充肺门及其附近充血或兼有肺水肺征血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。特别注意特别注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好单一治

11、疗疗效不好晕厥晕厥急起短暂的意识丧失称为晕厥。急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。供血不足所致。晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据 发作突然发作突然 意识丧失时间短意识丧失时间短 不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地 在短时间内恢复在短时间内恢复注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷昏迷:意识障碍通常持续时间较长。意识障碍通常持续时间较长。(2)休克休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝早期意识清楚

12、或仅表现为精神迟钝;有周有周围循环衰竭的表现围循环衰竭的表现,且明显而持久。且明显而持久。(3)眩晕眩晕:感自身和感自身和/或周围景物旋转或周围景物旋转,常伴有恶心、常伴有恶心、呕吐等症状呕吐等症状,一般无意识障碍。一般无意识障碍。(4)癫痫癫痫:发作时发作时,抽搐先于意识丧失抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰而晕厥则恰好相反。癫痫发作时好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上常有强直性抽搐伴眼球上翻翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患者有一过患者有一过性意识丧失性意识丧失,但并不倒地但并不倒地,且血压无变化且血压无变化,发作及发作及终止极快终止极快,无发作后症状。无发作后

13、症状。(5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。晕厥晕厥血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力心原性心原性心律失常心律失常心血管性疾病心血管性疾病血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管性血管性血管反射异常血管反射异常晕厥晕厥脑器质损害脑器质损害脑原性脑原性脑功能性障碍脑功能性障碍非心血管疾病非心血管疾病代谢紊乱代谢紊乱血原性血原性重度贫血重度贫血心原性晕厥特点心原性晕厥特点 可在任何体位时发作可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提示但平卧位发用者常提示为心原性为心原性; 用力常为发作诱因用力常为发作诱因; 前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸前驱症状多不明显或可有很短暂的

14、心悸; 主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; 常有心脏病史和常有心脏病史和/或心脏病体征或心脏病体征; 心电图多有异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常; x线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。心原性晕厥者检查心原性晕厥者检查 二维超声心动图二维超声心动图 动态心电图动态心电图 心电生理检查心电生理检查(食道心房调搏术食道心房调搏术或心内电生理检查或心内电生理检查)等。等。血管性晕厥血管性晕厥包括两大类病变即血管舒缩障碍包括两大类病变即血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和单纯性晕厥、

15、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等仰卧位低血压综合征等)和血管和血管反射异常反射异常(颈动脉窦综合征、吞颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等晕厥等)。血管性晕厥特点血管性晕厥特点 仔细问诊仔细问诊,常能发现晕厥发作的诱因常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等态等; 往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作; 发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变; 置病人于平卧位或头低位置病人于平卧位或头低位,神志恢复神志恢复较快较快; 无明显后遗症状。无明显后遗症状。心悸心悸 是否为心律失常所致。

16、是否为心律失常所致。 确定器质性疾病所致的心悸或是属确定器质性疾病所致的心悸或是属功能性心悸。功能性心悸。 心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音 心电图检查。心电图检查。 动态心电图或心脏电生理检查动态心电图或心脏电生理检查。心悸的原因和症状心悸的原因和症状原因原因症状症状早搏早搏漏跳漏跳心跳强而脸有力心跳强而脸有力颈部发胀颈部发胀心脏跳跃心脏跳跃规则的心动过速规则的心动过速 心跳加快心跳加快（房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力不规则的心动过速（房速）不规则的心动过速（房速）心跳加快心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（

17、心率不快）心跳强而有力（心率不快）水肿水肿 心原性水肿特点是首先出现于身体下心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位垂部位,如下肢尤踝部明显如下肢尤踝部明显,卧床者水卧床者水肿首先出现于骶部。肿首先出现于骶部。 心衰严重且病程长者心衰严重且病程长者,可伴有胸腔、可伴有胸腔、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、气促等症状。气促等症状。 体检可发现心脏扩大体检可发现心脏扩大,心脏杂音心脏杂音,颈静颈静脉怒张脉怒张,肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征肝颈返流征阳性。阳性。非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 下腔静脉阻塞（布加氏综

18、合征）下腔静脉阻塞（布加氏综合征） 静脉炎等静脉炎等, 部分降压药物亦可引起水肿。部分降压药物亦可引起水肿。心血管疾病的新进展心血管疾病的新进展 冠心病的治疗冠心病的治疗 慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 高血压的治疗高血压的治疗 心血管疾患者的心理障碍心血管疾患者的心理障碍 抗栓治疗抗栓治疗 心肺复苏心肺复苏 心脏介入治疗心脏介入治疗acs的治疗对策的治疗对策 st段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成避免形成q波波 溶栓或者直接溶栓或者直接ptca st段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭

19、塞避免冠状动脉闭塞 避免形成避免形成st段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 不能溶栓不能溶栓 抗栓抗栓+抗缺抗缺血血+pcist段不抬高段不抬高acs的治疗对策的治疗对策 st段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预 高危病人高危病人gpii/iiia基础上的早期干预基础上的早期干预 入院入院24小时以内（小时以内（tactics-timi18） 药物治疗稳定后较早期干预（药物治疗稳定后较早期干预（frisc-ii） 入院后入院后1周内周内 保守药物治疗保守药物治疗+紧急干预紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人阿司匹林阿司

20、匹林 减少血管性事件的发生率减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少，其中包括减少急性心肌梗塞死亡率，其急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大天死亡率与链激酶大致相同致相同 减少球囊血管成形术后并发症减少球囊血管成形术后并发症 但约有但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对adp受体拮抗作用的药物受体拮抗作用的药物噻氯匹定噻氯匹定(抵克立得抵克立得)，氯吡，氯吡格雷和格雷和gllb/l

21、lla拮抗剂拮抗剂波立维的益处波立维的益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%)5.219.27.68.7相对危险度降低相对危险度降低低分子肝素低分子肝素的适应证的适应证l普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞血栓栓塞l深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (dvt)l血液透析期间预防用药血液透析期间预防用药l治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛 (ua)和非和非q波心肌梗死波心肌梗死(nqwmi)l缺血性脑卒中缺血性脑卒中l其他用途其他用途 : 预防其它高

22、危病人的血栓形成预防其它高危病人的血栓形成l如房颤、急性心肌梗死、如房颤、急性心肌梗死、pci术中术中（2）急症用药）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状a：老三类药物：老三类药物受体阻滞剂、钙拮受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类抗剂、硝酸酯类b：新三类药物：新三类药物曲美他嗪、他汀类、曲美他嗪、他汀类、acei强调生活方式干预强调生活方式干预 心血管健康的四大基石：合理心血管健康的四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病的最心理平衡。是预防冠心病的最好措施，也是与

23、任何药物治疗好措施，也是与任何药物治疗同时进行的基础。同时进行的基础。冠心病基础用药冠心病基础用药a：阿司匹林（：阿司匹林（75325mg/d）;aceib:受体阻滞剂受体阻滞剂c：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展 降脂治疗降脂治疗 心血管临床和研究领域的热门。心血管临床和研究领域的热门。 在冠心病的防治中降低胆固醇特别在冠心病的防治中降低胆固醇特别是是ldl-c是至关重要的。是至关重要的。 降低胆固醇的疗效与其坚持服药时降低胆固醇的疗效与其坚持服药时间有关，更与间有关，更与ldl-c降低的幅度降低的幅度密切相关。密切相关。降脂治疗降脂治疗 在动脉粥样硬化相关性疾病的

24、治疗方面，他在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已超越所有其他类的药物。超越所有其他类的药物。 要使要使ldl-c有更大幅度的降低，需寻找新的有更大幅度的降低，需寻找新的更强效降脂药物，或者联合用药。更强效降脂药物，或者联合用药。 升高升高hdl-c治疗会成为冠心病治疗的新动向。治疗会成为冠心病治疗的新动向。atpiii建议建议:首要目标首要目标:降低降低ldl-c重点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症jama 2001;285:2486-2497ncepatpiii2004报告要点 高危患者高危患

25、者: ldl-c目标目标:2.6mmol/l,极高危患者可选极高危患者可选1.8mmol/l 基线基线ldl2.6mmol/l的患者也考虑在内的患者也考虑在内 高高tg或低或低hdl的患者考虑采用贝特类或烟酸类的患者考虑采用贝特类或烟酸类 中度高危患者中度高危患者: ldl-c 目标目标: 3.4 mmol/l, 可选可选 2.6 mmol/l 高危和中度高危患者高危和中度高危患者: 药物治疗强度至少应降低药物治疗强度至少应降低ldl-c 30-40% 不论不论ldl-c水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素ldl-c需达到需达到1.8mmol/l目标

26、人群目标人群 极高危患者极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 +多个危险因素多个危险因素(例如例如.糖尿病糖尿病) +严重的和控制不良的危险因素严重的和控制不良的危险因素(例如例如,吸烟吸烟) +代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低hdl-c) +急性冠脉综合征急性冠脉综合征(proveit)介入治疗介入治疗 pciptca支架支架 对于急性心肌梗死尽早对于急性心肌梗死尽早pci的疗效的疗效肯定。肯定。3外科手术外科手术 冠脉旁路术，冠脉血管重建，冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好微创术进展快，效果好。（四）展望（四）展望1内皮祖细胞移植，

27、促进心脏内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。新生血管形成。2干细胞移植？干细胞移植？心衰的治疗心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗米力农用于急性心肌梗死的米力农用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好处。合并的心衰有一定的好处。慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗成熟的方案：成熟的方案：3个半药个半药acei、受受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄体阻滞剂、利尿剂和洋地黄想挤入成为第想挤入成为第4个药物的有：醛固酮个药物的有：醛固酮拮抗剂、拮抗剂、arb、他汀类、肿瘤坏死、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂因子拮抗剂治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：选用何种选用何种 -受体阻滞剂受体阻滞剂l美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛

28、尔和和卡维地洛卡维地洛均可治疗心力衰竭均可治疗心力衰竭l当前问题：大多数应该得到当前问题：大多数应该得到 -阻滞剂治疗的心衰患阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗者未能得到治疗l目前重点：将循证医学结论用于临床实践，目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使使 -阻阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。l根据患者特征根据患者特征/ /临床经验临床经验/ /药品价格选用一种药品价格选用一种 -阻滞阻滞剂剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭 可降低猝死的危险性可降低猝死的危险性, , 因而可提高心因而可提高心衰患者的存活率。衰患者的存活率。1717个已发表的有关个

29、已发表的有关受体阻滞剂对心受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析合分析, , 发现在发现在8.98.9个月内个月内受体阻滞受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%31%。受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法药药 物物 初始剂量初始剂量 调节剂量调节剂量 用法用法阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安, atenolol, atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2次次/d/d美托洛尔美托洛尔( (美多心安美多心安, metopro

30、lol, metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2) 12.5mg 25mg, 50mg 2次次/d/d卡维地洛卡维地洛(carvidilol(carvidilol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2次次/d/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，拉贝洛尔（柳胺苄心定，labetalollabetalol）10mg 50mg, 100mg 210mg 50mg, 100mg 2次次/d/d比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol） 1.25mg 5mg, 10mg 21.25mg 5mg, 10mg 2次次/d

31、/d高血压的治疗高血压的治疗 血压降低最为重要。血压降低最为重要。 血压降得低些，临床获益会大些。血压降得低些，临床获益会大些。 主张联合用药。主张联合用药。 个体化用药是目前研究的重点。个体化用药是目前研究的重点。降压药的种类降压药的种类 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（acei） 血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（arb） 钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞剂。受体阻滞剂。降压药的联合应用降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿药和利尿药和阻滞剂阻滞剂 利尿药和利尿药

32、和acei或或arb 钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂和钙拮抗剂和acei或或arb 钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药 阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及剂、咪达唑啉受体调节剂，以及acei与与arbv各年龄段均受益于主要五种药物。各年龄段均受益于主要五种药物。v注意原有的和用药后出现的体位性低血压。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。v血压达标目标：血压达标目标：150/90mmhg150/90mmhg。v8080岁以上的高龄老年人降压是否

33、得益尚有岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究待研究冠心病人的降压治疗冠心病人的降压治疗 稳定性心绞痛时稳定性心绞痛时-首选首选阻滞剂或长效钙拮抗剂阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠脉综合征时急性冠脉综合征时-选用选用阻滞剂和阻滞剂和acei 心梗后病人心梗后病人-acei、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭患者的降压治疗心力衰竭患者的降压治疗 症状少者轻微者症状少者轻微者-acei和和阻滞剂阻滞剂 症状严重者症状严重者-联合使用联合使用acei、阻滞剂、阻滞剂、arb和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂醛固酮拮抗剂与袢利尿剂糖尿病高血压患者的降压治疗糖尿病高血压患者的降压治疗 目标：将血压降

34、至目标：将血压降至130/80mmhg以下以下 常须联合用药常须联合用药 减少心血管事件：噻嗪类利尿药、减少心血管事件：噻嗪类利尿药、阻滞剂、阻滞剂、acei、arb、钙拮抗剂、钙拮抗剂 防止肾损害：防止肾损害：acei（1型糖尿病）、型糖尿病）、arb（2型糖尿病）型糖尿病）慢性肾病患者的降压治疗慢性肾病患者的降压治疗 acei、arb有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展 重度病人须合用袢利尿剂重度病人须合用袢利尿剂脑卒中患者的降压治疗脑卒中患者的降压治疗 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进急性期）者，不论血压是否增高均应进

35、行降压治疗行降压治疗心血管疾病患者的心理障碍心血管疾病患者的心理障碍 在临床上有心血管疾病的患者合并在临床上有心血管疾病的患者合并心理问题如抑郁和焦虑症很常见，心理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能获得正确治疗者不误诊率高，能获得正确治疗者不多。多。血栓性疾病成为心血管关注的问题血栓性疾病成为心血管关注的问题 “无血栓即可无心血管急性事件无血栓即可无心血管急性事件” 心血管医师应了解血栓形成的基础，掌心血管医师应了解血栓形成的基础，掌握抗栓药物的合理应用。握抗栓药物的合理应用。 易损血液：易发生血栓形成的血液。易损血液：易发生血栓形成的血液。 血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损血小板激活、

36、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加. 治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝药和溶栓药。药和溶栓药。抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药抗血小板药阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂（替非曲班）受体拮抗剂（替非曲班）抗凝药抗凝药肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂抑制剂.溶栓剂溶栓剂尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋

37、白溶解酶原激活物（活物（tpa、rtpt)、葡激酶、葡激酶心肺复苏成功的关键心肺复苏成功的关键心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键：键：4分钟内开始复苏者，约分钟内开始复苏者，约50%可被救活；可被救活；46分钟开始复苏者，分钟开始复苏者，10%可以救活；可以救活；超过超过6分钟者存活率仅分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性分钟以上开始复苏者，存活的可能性更小。更小。心肺复苏的基本措施与步骤心肺复苏的基本措施与步骤心肺复苏的基本措施与步骤主要心肺复苏的基本措施与步骤主要分为分为 5 5 个方面，即个方面，即 a a、b b、c c、d d、

38、e e。a(airway)a(airway) 保 持 呼 吸 道 通 畅 ；保 持 呼 吸 道 通 畅 ；b(breathing)b(breathing) 进 行 人 工 呼 吸 ；进 行 人 工 呼 吸 ；c(circulation)c(circulation) 进 行 人 工 循 环 ；进 行 人 工 循 环 ；d(drugs)d(drugs)复苏时第一线药物的应用；复苏时第一线药物的应用；e(electricity)e(electricity)电技术。电技术。 a(airway)a(airway) 保持呼吸道通畅只有保证呼保持呼吸道通畅只有保证呼吸道通畅，再向肺内进行有节奏的吸道通畅，再

39、向肺内进行有节奏的吹气，才能重建呼吸。将病人仰卧，吹气，才能重建呼吸。将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。成垂直，以畅通气道。b(breathing)b(breathing)进行人工呼吸进行人工呼吸口对口人工呼吸法。患者仰卧，操作口对口人工呼吸法。患者仰卧，操作者一手托起患者颏部并尽量使其头部后者一手托起患者颏部并尽量使其头部后伸，以保持呼吸道通畅，同时用母指翻伸，以保持呼吸道通畅，同时用母指翻开患者口唇以便吹气；另一手捏住

40、患者开患者口唇以便吹气；另一手捏住患者的鼻孔，操作者深吸气后，对准患者口的鼻孔，操作者深吸气后，对准患者口用力呼出，然后放松鼻孔。每分钟吹用力呼出，然后放松鼻孔。每分钟吹12-1612-16 次。口对口呼吸持续时间不宜太次。口对口呼吸持续时间不宜太长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。人工呼吸注意事项人工呼吸注意事项注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。处理。目前主张长时间低气量慢吹气方法，持目前主张长时间低气量慢吹气方法，持续 时 间 应 达续 时 间 应 达

41、 2 秒 以 上 ， 吹 气 量 约 为秒 以 上 ， 吹 气 量 约 为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。胀对膈肌活动的影响。吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染的预防注意交叉感染的预防。 c(circulation)c(circulation) 建立人工循环：建立人工循环： 胸按压胸按压 这是现场抢救最基本的首选方这是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一。首

42、先应是心肺复苏关键措施之一。首先应在患者背部垫一块木板，以加强按在患者背部垫一块木板，以加强按压效果。压效果。胸按压（胸按压（chestcompression) 左手掌置于胸骨上左手掌置于胸骨上2/32/3与下与下1/31/3交界交界处处 右手掌压在左手背上右手掌压在左手背上 按压时两肘伸直，用肩部力量垂直按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下向下 使胸骨下压使胸骨下压3-4cm3-4cm左右左右 按压次数以按压次数以80-10080-100次次/min/min胸按压的有效指标胸按压的有效指标周围大动脉周围大动脉( (颈动脉、股动脉颈动脉、股动脉) )摸到搏动，摸到搏动，肱动脉血压在肱动脉血压在8

43、kpa( 60mmhg)8kpa( 60mmhg)左右；左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。胸按压注意事项胸按压注意事项：按压时力量要垂直；按压时力量要垂直；按压时要平稳；按压时要平稳；按压有节律地持续进行；按压有节律地持续进行；胸按压应与人工呼吸协调配合。胸按压应与人工呼吸协调配合。胸按压和人工呼吸应同时进行胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸的比例胸按压与

44、人工呼吸的比例15:215:2，如果只有一个操作，如果只有一个操作，则作则作1515次胸按压，接着作次胸按压，接着作2 2次次人工呼吸。人工呼吸。 单纯胸按压较胸按压与人工单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！呼吸同时进行要好！胸内心脏按压胸内心脏按压 胸外按压的完全康复率胸外按压的完全康复率10-14%10-14%，而胸内，而胸内按压则为按压则为28%28%。主要指征：。主要指征：胸部创伤胸部创伤所致的心脏骤停；所致的心脏骤停；因胸骨或脊柱畸形因胸骨或脊柱畸形影响胸外按压效果；影响胸外按压效果；心脏病理情况需心脏病理情况需作胸内按压：如心脏停跳伴有心肌损伤、作胸内按压：如心脏停跳伴有心肌

45、损伤、心室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、肺动脉栓心室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、肺动脉栓塞、心包填塞等；塞、心包填塞等；严重肺气肿、张力严重肺气肿、张力性 气 胸 、 血 胸 、 胸 部 挤 压 等 。性 气 胸 、 血 胸 、 胸 部 挤 压 等 。气管插管的指征及注意事项气管插管的指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；有意识病人不能正常通气；行胸按压同时进行气管插管时要求行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过快速准确，时间不应超过30秒。秒。复苏药物应用的作用与目的复苏药物应用的作用与目的提高重要器官的

46、灌注；提高重要器官的灌注；有利于除颤；有利于除颤；预防心律失常发生；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；纠正代谢紊乱；对心动过缓或停搏者增加心脏对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统的兴奋性和传导性。和传导系统的兴奋性和传导性。d(drugs)d(drugs)药物药物心脏骤停后常用的急救药物：心脏骤停后常用的急救药物： 肾上腺素肾上腺素 利多卡因利多卡因 阿托品阿托品心肺复苏用药心肺复苏用药 药物治疗应放在药物治疗应放在cprcpr、除颤、气道处、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便可理之后，一旦这些处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。建立静脉输液并给予药物。 用药途径分为静脉给药、气管内

47、给药、用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。所有药物尽可能由静脉途径给给药。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径予，除非来不及建立静脉途径。及时建立静脉通路至关重要及时建立静脉通路至关重要 有气管插管的也可利用气管内给药，可经有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺卡因、溴苄胺. . 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。