深圳市食品生产企业建设项目

1、市食品生产企业建设项目 选址设计备案表 产品单元： （可填多个产品单元） 申请人名称（盖章） 住所： （按照营业执照填） 生产场所地址： （项目实际地址 联系人： 联系方式：座机 手机 传真： 电子： 申请日期：年月日 新建口 改建口 扩建口 （根据实际申请的需要在打“”） 市食品药品监督管理局 填写说明 、请在填写前一定仔细阅读填写说明，严格按照要求填写。 、填写要实事求是，不得弄虚作假。 、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附 件时如纸不够，可自行附页 、申请人名称应与营业执照或名称核准通知书名称一致。 、建设规模指：项目设计年生产能力，单位为：吨年、升年、桶 年等。 、

2、食品类别、产品单元：参照附表食品生产许可产品分类表 填写。 、申请书封面须加盖公章或署名加印手印。 、所附资料统一使用纸打印装订（外单位提供的资料除外，：厘 X厘）。 、本表一式一份。 申请人名称 生产场所地址 法定代表人 或业主 单位 负责人 经济 性质 筹建负责人 座机： 手机: 工程项目类别 新建口改建口扩建口 建设规模 占地面积 建筑面积 生产用水来源城市管网自来水 工程计划 起止时间 工程设计单位 井水及其他非城 市管网自来水 投资金额万元 申请人申 请食品生 产情况 食品类别 产品单元 品种明细 （参照附表食品生产许可产品分类表） （参照附表食品生产许可产品分类表） （申请人结合生

3、产实际情况填写） 、营业执照或名称核准通知书（复印件份，验原件） 申 报 材 料 、经办人复印件（份，验原件）及其企业法定代表人（或主要负 责人）签署的授权委托书（非法定代表人或主要负责人办理申 请时需提交）（原件份） 、生产场所（非住宅）合法使用承诺书（原件份） （页） （页） （页） 、使用二次供水、井水或其他非城市管网自来水的单位提交经国（页） 家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检测报告单（报 告出具时间不超过个月，复印件，验原件） 、产品配方、生产工艺（包括工艺流程图、关键控制点及相应的（页） 说明）（原件份） 、生产场所外周围环境平面图（25M围）（份）（页） 、生产场所的总平

4、面图，各车间平面布局图、设备设施（含卫生（页） 设施、通风设施及给排水设施）平面图、检验室（含设备设施） 平面图 、生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）拟使用的主要装修（页） 材料材质说明（原件份） 申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明： 重声明：我单位生产场所周围 25M围，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和 其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25M围外也不存在可能污染食品的扩散 性污染源和其它有害场所。 经办人：法定代表人负责人： 年 月 日年 月 日 申报单位对所提供资料的真实性声明： 重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致 的一切法律后果

5、。 经办人：法定代表人负责人： 年 月 日年 月 日 申报单位对生产场所使用合法性声明： 重承诺：我单位申报项目涉及的场所建筑物均为合法建筑，并符合食品生产许 可规定的合法使用要求，愿意承担因生产经营场所不合法使用问题导致的一切后果 和相应的法律责任。 法定代表人负责人： （章） 年 月日 备注: 附表：食品生产许可产品分类表 序号 食品类别 产品单元 是否允许分装 小麦粉 小麦粉（通用，专用） 大 大 允许分装 挂面 挂面（普通挂面、花色挂面、手工面） 谷物加工品 允许分装 其他粮食加工品 谷物碾磨加工品 允许分装 谷物粉类制成品 不允许分装 食用植物油 食用植物油（半精炼、全精炼） 允许分

6、装 食用油脂制品 食用油脂制品食用氢化油、人造奶油（人造 黄油）、起酥油、代可可脂等 食用动物油脂 食用动物油脂（猪油、牛油、羊油等） 酱油 酿造酱油、配制酱油 食醋 酿造食醋、配制食醋 味精 味精谷氨酸钠（味精）、味精 允许分装 鸡精调味料 鸡精 酱类 酱 调味料（液体） 调味料产品 调味料（半固态） 调味料（固态） 调味料（调味油） 腌腊肉制品 酱卤肉制品 肉制品 熏烧烤肉制品 熏煮香肠火腿制品 发酵肉制品 乳制品 液体乳（巴氏杀菌乳、高温杀菌乳、灭菌乳、 酸乳） 乳粉（全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉、 调味乳粉、特殊配方乳粉、牛初乳粉） 其他乳制品（炼乳、奶油、干酪、固态成型产 品）

7、婴幼儿配方乳粉 婴幼儿配方乳粉（湿法工艺、干法工艺） 瓶（桶）装饮用水类 碳酸饮料（汽水）类 茶饮料类 饮料 果汁及蔬菜汁类 蛋白饮料类 固体饮料类 其他饮料类 方便面 方便食品 其他方便食品 纯麦片类产品允许 分装 饼干 饼干 畜禽水产罐头 罐头 果蔬罐头 其他罐头 冷冻饮品 冷冻饮品（冰淇淋、雪糕、雪泥、冰棍、食用 冰、甜味冰） 速冻食品 速冻面食品 速冻其他食品 膨化食品 膨化食品 薯类食品 薯类食品 糖果 允许分装 糖果制品 巧克力及巧克力制品（含巧克力、巧克力制品、 代可可脂巧克力和代可可脂巧克力制品） 允许分装 果冻 果冻 茶叶 茶叶 允许分装 边销茶 不允许分装 含茶制品（速溶茶

8、类、其他类） 含茶制品和代用茶 代用茶 代用茶的分装企业 应单独注明 白酒 白酒、白酒（液态）、白酒（原酒） 葡萄酒及果酒 葡萄酒及果酒 啤酒 啤酒（熟啤酒、生啤酒、鲜啤酒、特种啤酒） 黄酒 黄酒 配制酒 其他酒 其他蒸馏酒 其他发酵酒 酱腌菜 蔬菜制品 蔬菜干制品（自然干制蔬菜、热风干燥蔬菜、 冷冻干燥蔬菜、蔬菜脆片、蔬菜粉及制品） 允许分装 蔬菜制品 食用菌制品（干制食用菌、腌渍食用菌） 允许分装 其他蔬菜制品 蜜饯 蜜饯 允许分装 水果制品 水果干制品 允许分装 果酱 允许分装 炒货食品及坚果制 品 炒货食品及坚果制品（烘炒类、油炸类、其他 类） 允许分装 再制蛋类 蛋制品 干蛋类 冰蛋类 其他类 可可制品 可可制品 焙炒咖啡 焙炒咖啡 允许分装 糖 糖（白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖、方糖、 冰片糖等） 允许分装 干制水产品 允许分装 水产加工品 盐渍水产品 允许分装 鱼糜制品 水产调味品 水生动物油脂及制品 其他水产加工品 风味鱼制品 生食水产品 水产深加工品 淀粉及淀粉制品 淀粉 允许分装 淀粉制品 不允许分装 淀粉糖 淀粉糖（葡萄糖、饴糖、麦芽糖、异构化糖等） 允许分装 糕点食品 糕点（烘烤类糕点、油炸类糕点、蒸煮类糕点、 熟粉类糕点、月饼） 豆制品 发酵性豆制品 非发酵性豆制品 腐竹允许分装 其他豆制品 蜂产品 蜂蜜 允许分装 蜂王浆（含蜂王浆冻干品）