腰腿痛针灸科病历

1、入 院 记 录姓名出生地 山东安丘性别女性职业 职业年龄岁入院日期2012- 月 -日 时 : 分民族汉族记录日期2012- 月 -日 时 : 分婚姻婚况病史陈述者患者本人及家属发病节气 节气 主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受 天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求系统治 疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输 血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。气息 舌质淡红，苔薄白，脉

2、涩。时间： 2012-月 -日个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否 认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传 病史。中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声以上所述内容记录属实。患者或家属签名：体T:36.5 CP:78 次/分R:18 次 / 分 Bp:/mmHg检查中年女性 , 神志清 ,精神可 ,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜 无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫

3、绀， 牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气 管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常， 未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前 区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78 次 /分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛， 叩痛并放射痛。双“ 4”字试验体征，双

4、直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射 减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力V级。深浅感觉存在，生理反射存在， 病理反射未引出。辅助检查：2012-月 -日 腰椎 CT2012-月 -日 腰椎 X 线片初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症2012- 月 -日 时：分首次病程记录？，女性，？岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。 ”于 2012-月 -日 时：分经门诊以 “腰腿痛”收入院。患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变 化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不 适，纳眠可，二

5、便调。T:36.5 CP:78 次 /分R:18 次 / 分Bp:/mmHg中年女性 , 神志清 , 精神可 ,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌 淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。 双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。 口唇无紫绀， 牙龈无肿胀， 伸舌居中， 咽部无充血， 双扁桃体无肿大。 颈部对称， 无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致， 触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音。

6、心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查： 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛， 叩痛并放射痛。双“ 4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射 减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力 0 级。深浅感觉存在，生理反射存在， 病理反射未引出。辅助检查：1 腰椎 CT2 腰椎 X 线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中年女性，劳作日久，筋脉不

7、固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见 腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、 疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断1. 患者腰部疼痛不适时间加重时间2. 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱， 跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力 0 级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未 引出。3.4.本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。初步诊断中医诊断：腰腿痛气滞血瘀

8、西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1. 针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。2. 针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针 30 分钟，日 1 次。取穴： 腰俞、腰阳关、肾俞（双） 、三焦俞（双）秩边（右） 、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、 太溪（双）太冲（双）3 .给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗4. 静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。5 .以上方案以告知患者及家属并取得同意。2012-月 -日 8： 00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓 伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。2012- 月 -日 8： 00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻， 纳眠可， 二便调，体温不高 王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情 续观。2012- 月 -日 8： 00 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。出院记录姓名：张某某入院时间： 2012-月-日，时：分性别：男出院时间： 2012-月-日，时：分年