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文档简介

1、药品经营许可证GSP认证证书变 更申请资料广东省阳东县食品药品监督管理局制企业名称变更提交材料目录序号文件名称有关说明1药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表2药品经营许可证正、副本原件、复印件3营业执照副本复印件4企业从业人员一览表5身份证复印件6学历证明复印件7从业资格证明复印件（如药师证及继续教育证书）8企业处方审核人员简历表（经营处方药的企业要提供）9企业从事质量管理、验收、养护人员的GSP岗位证书复印件10营业场所（仓库）设施设备一览表11房屋产权和使用权证明12企业名称变更核准通知书复印件13药品经营质量管理规范认证证书原件及复印件14申请人对所提交材料真实性的自我保证声明注：

2、本表不够，可复印续填。药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: 药品经营许可证(编号： ) (盖章) GSP认证证书(编号： )项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址 ： ：仓库地址经营范围变更原因及自查结果发证机关意见 年 月 日 填表说明：在需申请变更证书前内打“”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。企业处方审核人员简历表姓 名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号 码从业年限住 址联系 教育情况年 月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业

3、资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日企业处方审核人员简历表姓 名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号 码从业年限住 址联系 教育情况年 月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名： 年 月 日营业场所（仓库）设施设备一览表序号名 称规格/型号 单位数量用 途备 注企业从业人员一览表序号姓 名性别身份证号码学历从业年限

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