医疗器械质量记录全套表格

1、医疗器械质量管理记录1、文件修订申请表32、文件发敖记录表43、文件回收记录表54、文件销毁申请表65、文件销毁记录表76、质量管理体系问题改进和措施跟踪记录87、医疗器械群体不良事件基本信息表98、医疗器械不良反应/事件报告表109、质量查询、投诉、服务记录1110、质量事故调查、处理表1211、医疗器械质量投诉处理记录1312、质量事故处理跟踪记录 1413、员工健康档案表1514、员工健康检查汇总表1615、年度质量培训计划表1716、培训签到表1817、培训实施记录表1918、员工个人培训教育档案2019、设施设备台帐2120、设施设备运行维护使用记录2221、计量器具检定记录2322

2、、医疗器械养护质量情况分析季度报表2423、医疗器械质疑信息反馈表2524、医疗器械质量信息传递处理单2625、医疗器械召回记录2726、医疗器械追回记录2827、不合格医疗黠械台帐2928、不合格医疗器核报损审批表3029、不合格医疗器核报损销毁审批表3130、质量管理制度执行情况自查及整改记录表3231、质量管理制度执行情况检查和考核记录表3332、医疗器械采购记录3433、医疗器械收货记录3534、医疗器械验收记录3335、医疗器械出库记录3736、温湿度记录表3337、计算机系统权限授权审批记录表3338、车辆日常保养及卫生检查表4039、月卫生检查记录表4140、设施设备检修维护记录

3、4241、医疗器械质量监控检查记录3342、医疗器械质量复查报告单3343、医疗器械停售通知单3344、医疗器械解除停售通知单3345、医疗器械拒收通知单3346、合格供货方档案表3347、储存作业区来访人员登记表3348、首营企业审批表5049、首营品种审批表3350、全体人员情况表3351、供货企业质量体系评定表3352、质呈保证体系调查表3353、医疗器械质量档案表3354、医疗器械质量信息汇总表561、文件修订申请表编号:JYBN-QXJL-001-01文件编号文件名称版本号使用部门申请人修订原因：修订容：所在部门意见：签名：日期：审批部门意见：签名：日期：2、文件发放记录表编号：JY

4、BN-QXJL-002-01序号文件名称文件编号发放数量发敖人签 名发放日期接收人签 名接受日期3、文件回收记录表编号：JYBN-QXJL-003-01序号文件名称文件编号收回数量上交人签 名上交日期回收人签 名回收日期4、文件销毁申请表文件编号文件名称分发部门是否受控版本份数销毁原因：申请人：日期：所在部门意见：签名：日期：文件保管部门意见：签名：日期：总经理意见：签名：日期：5. 文件销毁记录表编号：JYBN-QXJL-005-01序号文件名称版本/ 编号文件使 用部门销毁 时间份数监销人销毁人备注6、质量管理体系问题改进和措施跟踪记录编号：JYBN-QXJL-006-01文件发出 部门发

5、出人发出日期收件部门收件人存在问题及原因：预防及纠正措施：接受部门负责人意见负责人：日期：实施情况反馈：实施负责人：日期：验证：考核人：日期：要求完成时间：实际完成时间：7、医疗器械群体不良事件基本信息表编号：JYBN-QXJL-007-01发生地区：使用单位：使用人数：发生不良事件人数：严重不良事件人数：死亡人数：首例用药日期：年月日首例发生日期：年月日怀疑医疗器械注册号或者备案凭证号医疗器械名称規格（型号）批号（序列号）生产企业供货者并 品 器 戒注册号或者备案凭证号医疗器械名称生产企业批号（序列号）本栏所指器戒是与怀疑医疗器械同时使用且可能与群体不良事件相关的注射器，输液 器等医疗器戒。

6、不良事件表现：群体不良事件过程描述及处理情况（可附页）：报告单位意见：报告人信息:电子：签名：报告单位信息报告单位：联系人：报告日期:年月日8、医疗器械不良反应/事件报告表编号：JYBN-QXJL-008-01首次报告口跟踪报告口报告类型：新的口 严重口 一般口报告单位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业口个人口其他口患者：性别：男女口生驚年1或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往医疗器械不良反应/事件：有口无口不详口家族医疗器械不良反应/事件：有口无口不详口相关重要信息：吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过敏史口其他口医 疗 器 械

7、注册号或 者备案凭 证号医疗器械名称规格（型号）生产企业批号（序列号）用法用量（次剂量、途径.日次数）用药起止时问用药原因怀器械并 用 器 械不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时问：年月 日不良反应/事件过程描述（包括症状.体征、临床检验等及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有岳遗症口 表现：死亡口直接死因：死亡时问：年月日停药或滅量后，反应/事件是否消失或减轻？是口 否口 不明口 未停药或未减量口再次使用可疑医疗器械后是否再次出现同样反应/事件？是口 否口 不明口 未再使用口对原患疾病的彩响：不明显口 病程延长口 病情加重口 导致后遺症口 导致死亡口关联

8、性评价报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告人信息脫系：职业：医生口 药师口 护士口其他口电子：签名:报告单位信息单位名称：联系人：:报告日期：年 月日备注9、质量查询、投诉、售后服务记录编号：JYBN-QXJL-009-01品名规格批号单位（个人）日期数量类别质量查询口质量投诉查询、投诉 方式来访口质量查询、 投诉容记录人：日期：调查 结果 记录质管部：日期：处理意见质管部：日期：处理结果 与答复情况质管部：日期：处理总结 或改进措施质管部部长：日期：备注10、质量事故调查、处理表编号：JYB

9、N-QXJL-010-01事故原因事故性质事故部门事故日期医疗器械名称规格（型号）注册证号或 备案凭证号批号（序号）数量单位生产企业事故责任人损失金额处理人事故发生描述：报告人：日期：调查事实记录：质量管理部：销售部：经办人：日期：处理意见：质量管理部：销售部：经办人：日期：处理结果：质量管理部：销售部：经办人：日期：审批人:11、医疗器械质量投诉处理记录编号：JYBN-QXJL-011-01投诉人性别联系邮编单位或地址投诉方式规格投诉时间接待人投诉容：调查情况：处理（答复）容质管部意见答复日期答复方式答复人12、质量事故处理跟踪记录编号:JYBN-QXJL-012-01时间记录人客户名称跟踪

10、事项结果备 注13、员工健康档案表编号：JYBN-QXJL-013-01建档时间性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查机构检查项目检查结果采取措施注：应将历次体检结果证明文件存入档案编号:JYBN-QXJL-16-0114、员工健康检查汇总表序号性别现岗位检查机构检查时间检查项目检查结果采取措施备注15、年度培训计划表序号培训对象培训目的培训容培训方式地点讲师预定时间考核方式备注质管部:行政部:审批人:编号:JYBN-QXJL-17-0116、培训签到表培训日 期年月日午时分地点培训容讲师容概要：编号:JYBN-QXJL-20-0117、培训实施记录表序号受培训 人岗位培训日期培训容培

11、训中表现考核方式考核结果采取措施备注核准:记录:18、员工个人培训教育档案性别出生年月入职时间部门职位工号职称/资格序号培训日期培训容课时培训方式考核方式考核成绩备注记录人:编号:JYBN-QXJL-21-0119、设施设备台帐序号设备编号设备名称设备型号生产厂家安装位置备注20、设施设备运行维护使用记录编号：JYBN-QXJL-020-01设备名称设备编号使用地点记录日期使用目的启动时间停止时间运转效果操作人备注编号:JYBN-QXJL-21-0121、计量器具检定记录序号检定日期器具名称型号 规格检定部门gs合格证 或编号效到 有期检验员22、医疗器械养护情况汇总分析季度报表编号：JYBN

12、-QXJL-022-01高 最低 最一温湿度情况库 冷度 温率 格 合种 品 护 养总析结 汇分总见目意护际 进养初 改和养护员:汇总日期：年 月曰23、医疗器械质量信息反馈表编号：JYBN-QXJL-023-01医疗器械名称规格（型号）单位数虽枇号（序列号）供应商生产企业质虽情况：反馈人：日期：反馈部门意见：负责人：日期：质管员意见：经办人：日期：主管领导意见：签字：日期：处理结果迫踪：质管员：日期：24、医疗器械质量信息传递处理单编号：JYBN-QXJL-024-01信息来源信息性质信息主题主要容收集日期收集人下发日期下发人接收日期接受人处理措施处理结果反馈信息编号：JYBN-QXJL-2

13、9-0125、医疗器械召回记录一序号医疗器械名称注册号或备案凭 证号生产企业规格 （型号）批号（序列号）数量状态召回 原因召回 日期理式 处方处理结 果记录记录人26、医疗器械追回记录一序号医疗器械名称注册号或备案 凭证号生产企业规格 （型号）批号（序列 号）数量状态追回 原因追回 日期理式 一处立处理结 果记录记录人27、不合格医疗器械台帐序号医疗器械 名称注册号或者备 案凭证编号生产企业規格 （型 号）数量批号（序 列号）数量有效期至供货 单位不合格原 因处理结果处理时间填报人28、不合格医疗器械报损审批表编号：JYBN-QX儿-028-01医疗器 械名称规格（型 号）生产企业数量金额批号

14、（序 列号）有效期报损原因仓库负责人意见:业齐部经理意见:质管部经理意见:财务部经理意见:企业负责人意见:编号：JYBN-QXJL-29-0129. 不合格医疗器械报损销毁审批表医疗器械 名称规格（型 号）生产企业数量金额批号（序列 号）注册号或者 备案凭证号有效期销毁原因合计 上述待销毁医疗器械共个品和总金额元仓库负责人意见：质管部经理意见：销毁日期：销毀地点：销毁方式：销毁人：监督人：30、质量管理制度执行情况自查及整改记录表编号：JYBN-QXJL-030-01部门：年 月 日序号检查考核容分数得分存在问题改进措施整改情况得分：部门经理签字：质量负责人签字：编号：JYBN-QXJL-35

15、-0131、质量管理制度执行情况检查和考核记录表序 号制度名称检查考核容得分存在 问题责任 人原因 分析整改 措施整改 时间被检查部门:日期32. 医疗器械采购记录序 号购货日期医疗器械名称规格（型号）单位数量生产企业供应者注册号或者备 案凭证编码有效期单价金额业务员备注33、医疗器械收货记录日期医疗器械名称单位规格（型号）生产企业注册号或者备 案凭证编码数量供应者批号（序 列号）生产日期有效期运输 工具温控 方式发票收货人34. 医疗器械验收记录验收 日期医疗器械 名称单位规格（型 号）生产企业注册号或者备 案凭证编码数量到货日期验收合 格数量生产日期有效 期批号（序 列号）供货者发票验收

16、人质量状况验收 结果35. 医疗器械出库记录编号：JYBN-QXJL-035-01出库 日期医疗器械 名称单位规格（型号）生产企业注册号或者备案 凭证编码购货单位批号质量状况生产日期有效期发贷人复核 人发票编号：JYBM-QX几-036-01年月36、温湿度记录表适宜温度围：C适宜相对湿度：35%75%日期上午(9:00-10:30)下午(15:30-16:30)温度9湿度超标后采取采取措施后记录人温度乜湿度超标后采取 的调控措施釆取措施后记录人旳调控措施温度C湿度温度C湿度1234567891011121314151617181920212223242526272829303137、计算机系

17、统权限授权审批记录表编号：JYBN-QXJL-037-01申请部门申请人员被授权人被授权人岗位申请权限列表申请原因及日期质管部门意见及签字质管部经理：年 月曰质量负责人及签字质量负责人：年 月曰信息部门授权结果及时间信息员：年 月曰质管部门授权检查结果及时间质管部经理：年 月曰38、车辆日常保养及卫生检查表编号：JYBN-QXJL-038-01车牌号：填表日期： 年 月检查日期 检查项目第一周B笫二用日第三周日第四周0备注1.全车玻璃2.玻璃刮水器3.后视镜4.全车门锁5.全车车灯6.轮胎及备胎7.车底有无油、水泄漏8.车辆外淸洁9.发动机有无部件发生泄漏10.发动机皮带11.制动效果12 离

18、合及换描操作13.转向机构14.发动机工作情况15.仪表指示16车辆饰17.左鞭悬挂及减震器车辆外观19.里程检查人故障说明：参检人员：39、月卫生检查记录表编号：JYBN-QXJL-039-01检查日期： 年 月 日序号检查项目标准要求检查结论不合格情 况处理措 施和处理 结果1周边环境无污染源，无易生虫花草，卫生状况 良好。符合不符合2库环境墙壁屋顶平整、洁白无污染，地面平 整，库无生活杂物，环境整洁，营业、 生活区域分开。符合不符合3医疗器械存放条件列用货架、地台齐备，能满足医疗器 械列、分类存放和经营需要，分类标 志醒目。符合不符合4医疗器械设施设备有检测和调控库温湿度的设备，如温 湿

19、度计、空调或风扇，有防鼠设备， 如鼠夹。符合不符合5库安全情况库门窗牢固，结构严密，电源线路无裸露，无安全隐患符合不符合6卫生状况货柜、货架、及医疗器械包装清洁卫 生，无灰尘，人员卫生状况良好。符合不符合综合检查结果符合GSP对医疗器械列环境和存放条件的要求不符合GSP对医疗器械列环境和存放条件的要 求注：按制度规定时间，按期对医疗器械列环境和放条件进行综合检查，并在检查情况的符合或不符合的打丿。检查人:40、设滋设备检修维护记录编号：JYBN-QXJL-040-01设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任部门维修时间维修原因维修容维修结果维修人复查人备注41、医疗器械质量监控检查记录编号：J

20、YBN-QXJL-041-01检查人员检查日期年 月日序号检查项目检查结果1营业场所、环境卫生、列医疗器械是否 整洁卫生，医疗器械包装是否完好。2柜台、空调等各种设施设备是否保持完 好，每天是否按时观测温湿度并记录， 如温湿度超标是否采取调控措施。3是否收集、分析、保存医疗器械相关的 法律、法规和质量信息，并贯彻实施。4柜台药品分类列是否规，药品有无混合 摆放。5列医疗器械的质量养护，是否按月进行 检查并记录。6近效期医疗器械是否按月填报效期报 表和预警，有无过期药品。7销售医疗器械时，是否开具要素齐全的 销售凭证，销售是否有效保存。8计算机管理系统是否按权限操作，数据 库是否每日按时备份。9

21、其他各项质量管理制度执行情况是否 符合要求。检查考核 意见记录人:42、医疗器械质量复查报告单编号：JYBN-QXJL-042-01序号单号医疗器 械名称规格（型 号）单位生产厂 企业批号注册主号或 备案凭证编 码复查 数量合格 数量不合 格数 量复查 原因操作 员复查 情况复查人质量复查结论质量负责人备注43、医疗器械停售通知单编号：JYBN-QXJL-043-01日期医疗器械名称注册主号或备案 凭证编码规格（型 号）单位数量批号（序列 号）生产日期有效期至生产企业供货单 位停售原因备注44、医疗器械解除停售通知单编号：JYBN-QXJL-044-010期单号医疗器械名称注册主号或备 案凭证

22、编码规格（型 号）单位数量批号（序列 号）生产日期有效期生产厂家停售单号操作员备注45. 医疗器械拒收通知单编号：JYBN-QXJL-045-01供货企业医疗器械品名称規格（型号）数量注册证号拒收数虽生产企业批号（序列号）有效期拒收原因收货人员：日期：采购意见负责人：日期：质管意见负责人：日期：编号：JYBN-QXJL-046-01建档时间:46. 合格供货方档案表企业名称地址邮编法人代表质量负责人营业执照号许可证编号经营围经营方式生厂口 批发口业务联系人质量认证情况依法经营情 况主要产品综合 评 价质管部负责人：年月日附件医疗器械经营（生厂）许可证复印件口 营业执照复印件及商事主体年报质量保

23、主协议书销售人员法人委托书口复印件口售后服务协议书口印章备案：公章 发票专用章 出库专用章 质量检验章合同章 口财务专用章口 法人章 口其他证明文件47. 储存作业区来访人员登记表编号：JYBN-QXJL-047-01序号日期所在单位来访人数手机被访人事由时间备注部门到达离开12345678910111213141516171848. 首营企业审批表编号：JYBN-QXJL-048-01申请人：申请时间:码 编 位 单别真 传人 系 联系 联许可证号 证 可 许至 期 效 有人 责 负F营业执照号 册 注rlwlI 营 经质 资 质版后 M隹口 养:日 P 日: 人 责 负 期 日 JM 副

24、质49、首营品种审批表编号：JYBN-QXJL-049-01器械编号医疗器械名称单位规格（型号）单位生产企业储存温度联系方式性能、成分、质量、用途、疗效、副作用等情况注册证号有效期质量标准标签说明 书：装箱规格出厂价采购价储存分类批发价零售价企业GMP 证书号证书有效期至注册证号本批次的检验 报告书定价依 据采购员 申请原因采购员签字：日期：年 月日采购部意见负责人签字：日期：年 月日物价人员 意见负责人签字：日期：年 月日质管 部门签字负责人签字：日期：年 月日质量副总 审批意见同意进货不同意进货质量副总：日期：年 月日此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：