中医院医疗质量持续改进实施方案

1、县中医院年医疗质量管理和持续改进实施方案我院根据卫生部医院管理评价指南等有关精神，医疗质量在2011年得到了持续改进和很大程度的提高。在2011年的基础上，制定我院年的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：一、年每月要完成的医疗指标医疗指标名称指标要求医疗指标名称指标要求法定传染病报告率100%甲级病历率90差错、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%开展成分输血比例65入出院诊断符合率95急救物品完好率100手术前后诊断符合率90平均住院日12天临床主要诊断、病理诊断符合率50择期手术病人术前平均住院日3天检查阳性率50病床使用率85光机检查阳性率50基础护理合格率90急危重症抢救成功率处方

2、合格率90病房重症抢救成功率80常规器械消毒灭菌合格率100%药费占总费比例50%病历三日归档率90%无菌手术切口甲级愈合率97院感病人送检率50无菌手术切口感染率0.5%医院感染率8%麻醉死亡率0.02%特、一级护理合格率90医院各项指标必须达到，逐步向上级医院的指标靠拢。二、持续改进医疗基础质量医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续改进的过程。2011年我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖

3、罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；年将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。 1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责年，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术（伦理)管理委员会等组织的监督和及时的总结分析，进一步提升医院医疗质量管理水平；科教科将继续加强医疗质量信息收集、整理、分析和统计，为医院管理提供科学决策依据，并将统计数据应用到平时的质量控制工作中；质控办将提供病案终末和环节质量良好和不良信息便于调整每月的质控重点。年医院将制定医疗管理质量综合考评细则（见附件），增

4、加对中医特色内容的考评，并继续加大对合理用药的考核。2、实行医院医疗质量院长负责制和科室医疗质量科主任负责制院科两级质量检查， 逐步落实和完善院长质量查房制度，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每季度一次，医务股每月至少1次的环节质控，科内质控均随时进行。三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。年医院将在2011年的基础上继续加强环节质量的管要将这些问题结合我院的年的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。年医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大

5、安全目标的管理。四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。 医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作年全院医务人员按要求“三基三严”培训面要达100%，全院医务人员都必须参加“三基三严” 培训。附：医疗质量管理综合考评细则2011.125医疗管理质量综合考评细则项 目质量要求分值评分标准扣分原因得分中医特色中医非药物疗法采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录。10查归档病历，每降低1%扣1分 医嘱和

6、记录不符一次扣1分。中药使用指标针灸推拿康复科中医疗法达100%，其他科室中医疗法80%，中药饮片使用率分别60%。10每降低1%扣0.5分 以此类推，无使用不得分中医诊疗规范1、认真执行科室的3个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，2、实施至少一个中医临床路径。3、及时开展病例讨论，提高中医诊治水平（病例讨论率不低于40%）151、常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣 1分。2、未实施常见病种中医临床路径实施方案，不得分。3、病例讨论率每低1%扣1分；病例讨论中无中医内容，每1例扣 5分。核心制度落实业务学习每月不少于1次，有专人管理记录2少一次扣1分，记录不规范扣1分，无

7、学习记录不得分医疗质量检查周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，次月5号前上报医务科3少一次扣0.5分，不记录问题扣0.5分/次，无分析扣0.5分/次，无质量总结扣2分会诊记录科内会诊每周一次，科间会诊有记录3少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分急危重抢救登记凡危重患者抢救均应登记3少记录1次扣1分，记录不规范扣1分疑难病讨论每月一次以上，按核心制度要求书写2无记录不得分，记录不规范扣2分术前讨论复杂、疑难手术讨论2少一次扣1分，记录不规范扣1分死亡讨论要求一周内讨论2无讨论不得分，延迟讨论扣1分交接班记录病情和所有应处理事项，双签字。3缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣0.5分

8、/次病历书写2010年颁布的病历书写规范及中医院住院病历评分标准20运行病历每月每科抽查5份，一份不合格扣2分归档病历每科抽查10份，甲级病历率90%，每出现一份乙级病历扣3分，丙级病历不得分合理用药严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核10由药剂科集中抽查各科病历各10份，每份考核不合格扣1分业务考核1、业务学习参加率80%，考试参加率100%， 成绩平均80分以上。2、每月召开科务会及科内专题讲座2次。积极按照医院的安排承担院内的业务学习。51、参加人数少于科室人数80%扣1分，每少10%扣1分；考试平均成绩每降低5分扣1分。2、查看记录。少一次扣1分。医疗安全1、无投诉、无纠纷2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人的治疗及术前讨论。3、主动上报医疗安全（不良）事件4、落实“危急值”制度101、一次投诉扣2分，有赔偿不得分2、一次未及时上报扣2分3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣2分/次4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次注：1、运