肺心病的中医辨证论治

1、6肺心病的中医辨证论治沛县中医院 主任中医师 黄绍峰肺源性心脏病是各种不同致病因素作用于肺脏，导致肺功能受 损，肺动脉高压而继发引起心脏病变的一组综合征。在祖国医学中虽 无相应的病名，但类似肺心病的文献记载却很多，大多散在痰饮、咳 喘、伏饮、肺胀之中，根据肺心病不同时期的见症，中医也有相应的 描述，如肺虚咳逆、水气凌心、肾不纳气、喘脱、喘厥等。可见祖国 医学对肺心病的病因病机及治疗早已有了深刻的认识和探讨。病因病机：肺心病在临床上最常见的病因，大多是有慢性支气管炎、哮喘 等 其他慢性肺部疾患逐渐演变而来，它实际上包括三个疾病病名：1慢支（或其他慢性肺部疾患）；2阻塞性肺气肿;3右心劳损或衰竭。

2、祖国医学认为：肺主气、司开合，外合皮毛。起到主呼吸、护表卫及 抵御外邪入侵的功能。当肺气虚，卫外功能失职时，六淫之邪就会侵 入机体，肺脏为五脏之华盖，最为娇嫩，故易受邪，受邪后则肃降不 能，气机不利，肺气不宣则引起一系列常见的上呼吸道感染的症状, 此时若失治误治，以致咳喘不己，久则耗气伤阴，致使肺脏更虚，复 加反复外感，周而复始，就逐渐形成了慢性咳喘之症 慢性支气管 炎，此时的支气管内膜增生，粘液分泌增多，再加反复感染的浓痰栓 子阻塞造成气体交换障碍、残留气体增加，肺泡组织不断破坏，久则 就构成了典型的阻塞性肺气肿，肺气肿进一步发展导致肺动脉高压， 从而加重了右心脏负担，若超过右心的负荷和其代

3、偿能力，就会导 致 心衰，而出现一系列右心功能不全的症状和体征。肺主气朝百脉， 心 主血灌流全身，二者密切相互协作，共同完成气血精微物质周而 复始的营养全身各脏器的功能，肺虚则不能主宣发肃降通调水道， 水湿停 聚、久则泛溢于肌肤，则引起水肿，上则水气凌心，出现咳吐 泡沫样 痰，气急心悸动则喘甚等心气虚的症状，久则水湿阻遏心阳， 致使心阳不振、心血瘀阻出现肢冷端坐呼吸、口唇紫纟甘，肝脏大脉结 代等心阳虚的症状，此时心肺同病，肺源性心脏病也就逐渐形成了。肺为五脏之华盖，其气贯百脉通它脏，所以肺病不但可累计它 脏，其他各脏的病变亦可累及肺，正如古人所言：肺不伤不咳，脾不 伤咳 而无痰，肾不伤咳而不喘

4、。脾为后天之本，生化之源，脾的本质 不仅 包括消化系统的功能，而且还包括部分能量转化及水液代谢的功 能，脾虚不能运化水湿，聚而为痰为饮。故有“脾为生痰之源”,“肺为 贮痰之器”之说。肺虚不能主气而夺脾可耗伤脾气，反之脾土 不旺，不能生金，肺脏不能得以充足的精微而调养，所以临床上肺 脾两虚型往往多见。肾为后天之本，主摄纳肺气，其阳温煦五脏，故有“肺为气之 主”,肾为气之根”，五脏之气生于“肾”之说。肺气下行归于肾，肾主 摄纳，二者相互协调共同完成呼吸功能，肾虚不能摄纳则上逆而喘， 肾主水，对水液的代谢、排泄起到主要作用。，肾虚则不能助肺通调 水道、助脾运化水湿、助膀胱蒸腾气化。故可聚而为痰为饮，

5、轻则阻 肺，重则上泛凌心或外溢肌肤发为水肿，根据多年临床实践探讨其病 理机制可归纳如下：肺气虚-肺脾两虚-脾肾两虚 心肾两虚-亡阳喘 脱慢支阶段 肺气肿阶段 肺心病阶段 心衰呼衰阶段 分期及分型：首先分期：、急性发作期二、缓解期其次分型：一、急性发作期分三型一）肺气虚痰湿阻肺型二）水气凌心心脉瘀阻型三）痰迷心窍型二、缓解期分型此期本虚为主，邪微为次，主张以脏腑分型辩证，属肺属脾属肾、还是二者相兼。治疗：肺心病的治疗本着急则治标，缓则治本的原则，标本兼治亦要分清 孰轻孰重，急性发作期要实中求虚，肺心病急性发作期常见发热、 咳嗽、咳痰黄稠、粘腻，气促心悸，浮肿、苔腻等症，临床辩证， 要驳繁就简，咳

6、、闷、憋、痰为实，喘、悸为虚，辨清虚实标本， 虚则气血阴阳、虚则心肺脾肾，选方遣药亦补清有度，宣发毋过， 方能收到事半功倍的效果。若功伐太过，徒伤其正，有违虚虚实实之戒，肺心病发展到危重阶段，常出现痰迷心窍、亡阳、喘脱之危象。 临症中西医结合一定要扬长避短，发挥中医之特长，对喘脱、亡阳 应以参附、生脉之类浓煎频服或用参附、生脉静滴，此时若顾其苔 腻不当补、神昏不语不当温，则往往贻误病机，造成不良后果，故 临症务必权衡病机所在，通权达变，方成不落俗套而独具一格。缓解期治疗当以虚中求实方为上策，肺心病缓解期临症常见气短心 悸，少气懒言，自汗，夜尿频，便澹，纳差等，而鲜有不咳、不喘、 不吐痰着，只是

7、程度不同而已。至于咳嗽与喘皆因痰饮作祟，无痰 阻于气道，气道畅通则咳喘何为也。无论虚在何脏，立法遣药，均 需虚中有实，配伍祛痰之药，或清化、或温化、或润化、或降化， 根据病人不同体质不同的病情精察详析，才能恰到好处。药乃补偏 就弊之品，若拘泥一法一方，不但不合病机，虑其久久，只救一方， 反会引起药害之患。痰之为患有虚有实，实痰者，来骤去速，易治。虚痰者，则随去随生，难愈。缓解期，辨证治疗虚中有实，即是着眼于此，不可急求，只可缓图，方成徐徐生效。根据辨证分型肺心病归纳12治法如下：1清热解毒：鱼腥草、蒲公英、银花、连翘等。2化痰热：黄苓、瓜萎皮、前胡、地龙等。3化痰湿：茯苓、半夏、陈皮、白术等。

8、4止咳化痰：川贝、杏仁、桔梗、石苇、百部等。5平喘：炙麻黄、地龙、苏子、椒目等。6消肿利水：茯苓皮、猪苓、车前子、益母草等。7活血化瘀：丹参、川茸、葛根、赤芍、水蛭等。8益气：黄罠、红参、黄精、太子参等。9温阳：干姜、细辛、附片、肉桂等。10补肾纳气：补骨脂、紫石英、沉香、紫河车等。11回阳救逆：人参、附片等。12化痰开窍：郁金、菖蒲、苏合香丸、紫雪丹等。关于西药治疗：心衰、呼衰、肺脑、多脏器衰竭以及抗生素的应 用等。综上所述，肺心病的发生发展不但是心肺两脏病变，而且是整个 机体内脏平衡的失调，“肺不伤不咳”，肺长期反复感受外邪，是肺 心病发病的基础。“脾不伤不久咳”，脾无留湿，虽肺伤亦不为痰

9、， 肾不伤，咳而不喘，脾肾两脏的功能失调是肺心病发展的内在因素。因此肺心病急性发作期是一个本虚标实证，几者相互促进，错综复 杂，所以也构成了临床上病程的长期性，迁延性，治疗上的 顽固性。 当肺心病进一步发展时，则会出现各种危候，女m肝风内动、痰迷心 窍、亡阳喘脫等证。通过现代免疫学测定，其慢支、肺 气肿、肺心病 均有不同程度的细胞免疫功能低下，其痰中IgA含量并循肺虚- 脾虚-肾虚而逐渐降低，缓解期运用扶正固本中药治疗 后，可提 高机体免疫力。我院科研经验方“华佗抵当丸”专用于慢 支、哮喘、 体质虚弱反复易上感者，通过临床观察，效果显著，可 预防和减少复 发。临床上，如何提高疗效、减少死亡是我

10、们迫切需要探讨的问 题，通过临床实践，对于肺心病无论是急性发作期或者缓解期，辨病 与辨证相结合，辨病要辩感染程度、诱发因素、感染的可能菌株、肺 功能如何、心功能不全的程度、有无其他合并症。脏腑辨证，虽有常 见几型，但也要灵活掌握，常中之异变有寒热错杂、虚实夹杂、上热 下寒等病理变化，在处方遣药时，亦要注意中西结合，运用中医理论 指导西药用药，亦可运用西医理论指导中医用药。随着现代 医学技术 的不断发展，对肺心病的微观状态研究越来越深入，病理 学者在研究 肺微循环障碍在肺心病中的地位后指出：感染、缺氧、慢性酸血症是 诱发肺循环障碍的主要因素，导致肺内小动脉痉挛造 成血流不畅。二 者可互为因果，更

11、进一步促进微循环的恶化，解除 微循环障碍和血管 痉挛的直接手段是使用血管扩张剂。此法可有效 地改善临床症状，降 低肺动脉高压，减轻右心负荷，改善血供和心 功能。活血化瘀法目前已广泛应用各科并取得了较好的疗效，我们体 会：应用活血化瘀法不能单凭脉涩舌质紫为选用指标。有人通过肺 扫 描发现肺心病的发展过程中每个阶段均存在着不同程度的血瘀现 象，这种血液流变学障碍异常化在慢支、肺气肿、肺心病中有着显著 的差异，和病情的恶化成正比，在不同阶段配合一定量的活血化 瘀之 品，可有效的改善血液循环。防止肺心病的进一步发展和恶化，不但要积极治疗急性发作期， 主要的还要重视缓解期的治疗，上感是诱发急性发作的主要因素，所 以预防感冒和进行感冒的早期治疗亦是必要的。在缓解期根据辩证分别应用补肺敛肺、健脾益肾疗法，通过临床实践证明是行之有 效 的，经验方“华佗抵当丸”就是专门为此而设，通过数年临床观 察，