抗生素的合理应用- 张伦理

1、南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院张伦理张伦理2021-7-82 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 v 首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v 根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v 严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v 正确的给药方案正确的给药方案2

2、021-7-83 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜2021-7-84 费用合理费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低把耐药性形成的可能性降到最低2021-7-85Right patient 细菌感染的正确诊断：难细菌感染的正确诊断：难！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依

3、从性疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等等）2021-7-86Right time 何时开始抗菌治疗何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？ 何时结束抗菌治疗（疗程）？何时结束抗菌治疗（疗程）？2021-7-87Right antibiotic 参考依据：参考依据： 可能的病原体可能的病原体(流行病、临床、实验室流行病、临床、实验室) 病情严重程度病情严重程度 指南及本地区的耐药状况指南及本地区的耐药状况 药理药理(抗菌谱、抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、穿透力、不良反应、 耐药倾向耐药倾向) 先

4、期抗生素应用先期抗生素应用2021-7-88 高应用率高应用率 高不合理率高不合理率 高耐药发生率高耐药发生率 高失败率高失败率 高经费开支高经费开支 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使2021-7-81085家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏% 79 31 10 1

5、4(6780) (2150) (521) (435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）2021-7-811v 菌群失调者增加菌群失调者增加v 耐药率普遍上升耐药率普遍上升v 治疗失败者增多治疗失败者增多v 用药花费增加用药花费增加2021-7-812有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在原则（通

6、常经验性选用其敏感率多宜在75%以上以上者），亦为不合理；者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；达到有效浓度），亦为不合理；2021-7-813每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。忽视不良反应，亦属于

7、不合理。2021-7-814 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药2021-7-815发热性疾病：发热性疾病： 构成比（%） 感染性疾病 410 肿瘤性疾病 180 风湿性疾病 119 其他疾病 144 病因未明 147 2021-7-816未明热：未明热： 国内资料 （n=6875） 国外资料 （n=3175） 感染性疾病 594 360 肿瘤性疾病 164 192 风湿性疾病 147 133 其他疾病 39 155 病因未明 56 16

8、0 2021-7-817感染性疾病：感染性疾病： 据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。左右。2021-7-818 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药2021-7-819 经验性治疗经验性治疗 病原学治疗病原学治疗2021-7-820经验性治疗：经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本

9、地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退2021-7-821病原学治疗病原学治疗 送检标本：送检标本：v 粪便粪便 感染性腹泻感染性腹泻v 尿液尿液 尿路感染尿路感染v 脑脊液脑脊液 颅内感染颅内感染v 血液血液 菌血症菌血症v 骨髓液骨髓液 菌血症菌血症v 脓汁脓汁

10、 体表的化脓性感染及手术过程中获体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本得的有关化脓性感染标本v 引流液、灌洗液引流液、灌洗液 相关部位感染相关部位感染v 留置体内的血管留置体内的血管 相关部位感染相关部位感染v 导管等导管等2021-7-822病原学治疗病原学治疗 血培养基本要求：血培养基本要求： 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，发热越高，阳性率越高。 一次血培养应包括一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份份血样（至少二份），各份 间相距间相距15-30min。 部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。 每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml，

11、最好是，最好是10ml。 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。 2021-7-823病原学治疗病原学治疗 痰培养基本要求：痰培养基本要求：v 筛选痰液的标准筛选痰液的标准v 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 25个个/低倍视野低倍视野v 或两者之比为或两者之比为1：2.5v 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义有临床意义v 痰细菌定量培养：痰细菌定量培养： 病原菌病原菌106cfu/ml2021-7-824药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已血药浓度

12、已超过超过MIC5倍以上倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的到抑杀该菌所需的MIC2021-7-825多种药物均敏感怎么选药？多种药物均敏感怎么选药？ 尽可能选抗菌谱窄的尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽

13、可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的尽可能选药物供应充足的2021-7-826广谱抗菌药物的应用原则：广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药案

14、，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物2021-7-827头孢吡肟的适应证：头孢吡肟的适应证： 产产AmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染 部分产部分产ESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染， 应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用2021-7-828亚胺培南的适应证：亚胺培南的适应证： 病原未确定前的严重感染病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的

15、混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染 产产ESBL菌株的感染菌株的感染2021-7-829替卡西林替卡西林-克拉维酸的适应证：克拉维酸的适应证： 肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染2021-7-830哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的适应证：他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产敏感革兰阴性杆菌（产- -内酰胺酶者）所致呼内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染20

16、21-7-831多西环素、米诺环素适应症：多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等用于溶组织内阿米巴原虫感染等2021-7-832大环内酯类适应症：大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生

17、物膜有抑制与破坏作用。代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。2021-7-833万古霉素适应症：万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球感染与肠球菌感染的最后一张王牌。菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。染。2021-7-834 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药2021-7-835抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药

18、代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌2021-7-836内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2021-7-8372021-7-838 当抗生素浓度已在当抗生素浓度已在MICMIC之上，其抗菌活之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。性不再随浓度增高而加强。 时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过过MIC 2MIC 24 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。倍的时间，与血药峰浓度关系不大。 其投药原则应缩短间隔时间，

19、使其投药原则应缩短间隔时间，使2424小时内血药浓度高于小时内血药浓度高于致病菌的致病菌的MICMIC时间至少达时间至少达4060%4060%。 包括：包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。肽类、克林霉素等。2021-7-839 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。使用，

20、提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于度高于MIC 10MIC 102020倍，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。2021-7-840 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。2021-7-841 当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非

21、致死性损伤。到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。 原因：抗生素与细菌靶位持续结合（见于原因：抗生素与细菌靶位持续结合（见于- -内酰胺类与内酰胺类与PBPsPBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；合）；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。胞识别与杀伤。 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。 碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的中等程度的

22、PAE， 青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 2021-7-842 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MICMIC或最低抑菌浓度的时间加上或最低抑菌浓度的时间加上PAEPAE的持续时间，的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。影响疗效又可降低药物不良反应的作用。 2021-7-843抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌2021-7-844时间依赖杀菌

23、时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY:

24、Marcel Dekker; 2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄2021-7-845PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间2021-7-8462021-7-847参参 数数药药 物物高高于于 MIC 时时 (TMIC) 青青、头头孢孢、碳碳青青烯烯、氨氨曲曲、大大环环、克克林林24hr AUC/MIC氨氨基基糖糖苷苷、氟氟喹喹酮酮、阿阿奇奇峰峰值值/MIC四四环环、万万古古

25、、链链阳阳、氨氨基基糖糖苷苷、氟氟喹喹酮酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值2021-7-848 TMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间 TMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔的维持时间与给药间隔时间的比值，即时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC902021-7-8492021-7-8500123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢

26、唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al., 19842021-7-851 药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值2021-7-852细菌学治愈细菌学治愈: 97% 临床治愈临床治愈 临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退 防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40

27、-50%2021-7-853细菌学治疗失败：细菌学治疗失败： 63% 临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%2021-7-854 病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加12倍倍 病人病情的延误以及并

28、发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失苦，以及经济上的损失 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。医生必须负有法律责任。2021-7-8552021-7-856抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌2021-7-857 选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。选择合适的给药途径，是关系到治

29、疗效果的重要措施之一。 原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为，低者约为2550%。2021-7-858给药途径必

30、须结合患者病情综合考虑：给药途径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适用于轻、中度感染口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药而严重感染则常需静脉给药2021-7-859口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物：与进餐无关的抗菌药物：1. -内酰胺类：阿莫西林内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄头孢氨苄 头孢克洛头孢克洛2. 萘啶酸萘啶酸 环丙沙星环丙沙星 依诺沙星依诺沙星 诺氟沙星诺氟沙星2021-7-860口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物：与进餐无关的抗菌药物：3. 无味红霉素无味红霉素 琥乙红霉素琥乙红霉素 克拉

31、霉素克拉霉素4. 抗结核药：环丝氨酸抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇乙胺丁醇 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福布汀利福布汀5.克林霉素克林霉素6. 抗真菌药：氟康唑抗真菌药：氟康唑 特比萘芬特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 齐多夫定齐多夫定2021-7-861口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系： 进餐前服用的抗菌药物：进餐前服用的抗菌药物：1. 青霉素青霉素V 氨苄西林氨苄西林 氟唑西林氟唑西林 氟氯西林氟氯西林2. 阿奇霉素阿奇霉素 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素3. 氯霉素氯霉素 四环素四环素4. 利福平利福平 5. 拉米夫定

32、拉米夫定2021-7-862口服抗生素与进餐的关系：口服抗生素与进餐的关系： 进餐后服用的抗菌药物：进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢泊肟头孢泊肟多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦金刚烷胺、沙奎那韦2021-7-863静脉用药：静脉用药： 稀释的倍数是多少？稀释的倍数是多少？ 可配伍的液体是什么？可配伍的液体是什么？ 最高浓度是多少？最高浓度是多少？ 静注？静滴？静注？静滴？ 最佳给药速度是多

33、少？最佳给药速度是多少？ 有无其他注意事项？有无其他注意事项？ 液体配好后可放置多长时间？液体配好后可放置多长时间？2021-7-864抗生素稀释要求：抗生素稀释要求：只能用生理盐水稀释者只能用生理盐水稀释者 氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸夫西地酸 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（20%者，者，pH为为9.610.5）不能用生理盐水稀释者不能用生理盐水稀释者 两性霉素两性霉素B（产生沉淀）（产生沉淀）不宜用不宜用5%葡萄糖液稀释者葡萄糖液稀释者 万古霉素万古霉素2021-7-865静脉输液时的最高浓度：静脉输液时的最高浓度： 1mg/ml 1mg/ml 庆大

34、霉素庆大霉素 2mg/ml 2mg/ml 环丙沙星环丙沙星 5mg/ml 5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳 酸红霉素、万古霉素酸红霉素、万古霉素 20mg/ml20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林氨曲南、阿莫西林、氨苄西林 40mg/ml 40mg/ml 头孢他啶头孢他啶 60mg/ml 60mg/ml 青霉素青霉素2021-7-866 阿莫西林阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）（溶解后放置致敏物质增多） 亚胺培南亚胺培南 异烟肼异烟肼 青霉素青霉素G 如在如在30放置放置24h，其效价下降，其效价下降56%，而青霉烯酸增加，而青霉烯酸增加200倍

35、倍2021-7-867抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌2021-7-868联合用药的目的：联合用药的目的： 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用 于控制严重感染于控制严重感染 希望减少耐药菌株的产生希望减少耐药菌株的产生 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生 素的剂量素的剂量）2021-7-869联合用药的适应症：联合用药的适应症：病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感

36、染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少2021-7-870联合用药不当可导致的结果：联合用药不当可导致的结果： 增加不良反应；增加不良反应； 可产生拮抗作用；可产生拮抗作用； 可能影响药物的吸收；可能影响药物的吸收； 影响抗菌活性及生物利用度；影响抗菌活性及生物利用度； 增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真 菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二菌、难辩羧

37、状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二 重感染。重感染。2021-7-871 克林霉素或氯霉素克林霉素或氯霉素+ +红霉素（两药的作用靶位红霉素（两药的作用靶位 相同，均为核糖体相同，均为核糖体50S50S亚单位）亚单位） 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免， 前者如大环内酯类，后者如前者如大环内酯类，后者如- -内酰胺类内酰胺类 利福平与甲氧苄啶（利福平与甲氧苄啶（TMPTMP）合用，使前者清除明）合用，使前者清除明 显增加和半衰期缩短显增加和半衰期缩短 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷 伯菌出现拮抗作用。

38、伯菌出现拮抗作用。 哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等 可能出现拮抗作用。可能出现拮抗作用。2021-7-872 - -内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。 青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素四环素、两性霉素B B、血管活性药（间羟胺、去甲、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英

39、钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素丙嗪、维生素B B、C C时将出现混浊。时将出现混浊。2021-7-873 青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致： v 抗菌素失活抗菌素失活v 出现变色、混浊出现变色、混浊2021-7-874 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感药；同样抗菌谱的两药联用，如针

40、对厌氧菌感染，同时用亚胺培南染，同时用亚胺培南- -西司他汀加甲硝唑；再西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。药。 H H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑的生物利用度。星、伊曲康唑的生物利用度。2021-7-875 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药2021-7-876对急性感染，如用药对急性感染，如用药48-72h

41、临床疗效不显著，临床疗效不显著，应考虑换药。应考虑换药。 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后症状消退后3-4d方可停用。方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。疗效决定何时停药或换药。2021-7-877 在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；录中说明； 如在完

42、成疗程后停用，大多是达到预期目标，如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。在病程中总结治疗的体会。2021-7-8Dep. of Emergency Medicine78 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药2021-7-879 据有关资料统计，据有关资料统计，预防性用药大约占总用预防性用药大约占总用量量40%-50%40%-50%。临床

43、上多为围术期进行抗菌药物。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，目的是污染发生之时或其后， 抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于的药物浓度（大于MICMIC）。）。2021-7-880不需要预防用药的情况不需要预防用药的情况： 多数病毒性感染多数病毒性感染 昏迷病人昏迷病人 休克病人休克病人 心力衰竭病人心力衰竭病人 肾病综合征病人肾病综合征病人 急性出血病人急性出血病人 各种清洁手术病人各种清洁手术病人2021-7-881用药不考虑药价与病人承受能力；用药不考虑药价与病人承受能力；盲目追求

44、进口药；盲目追求进口药；亲睐注射用药；亲睐注射用药；受经济刺激用药。受经济刺激用药。2021-7-883 是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静 脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口 服给药的一种给药程序。服给药的一种给药程序。主要是主要是内酰胺类及氟喹诺酮类。内酰胺类及氟喹诺酮类。2021-7-884 内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给速达到有效药物浓度，尽快

45、控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制剂完成治疗。剂完成治疗。2021-7-885氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有明显的明显的PAE，MBC约为约为2倍倍MIC，这些优点决，这些优点决定了其作为序贯疗法的常用药物。定了其作为序贯疗法的常用药物。左氟沙星和司帕沙星对左氟沙星和司帕沙星对G菌的抗菌活性增强，菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。的

46、序贯治疗。2021-7-886序贯疗法主要用于序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为的治疗，静脉用药多为23天，一般不超过天，一般不超过5天；天；序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面无显著差异及细菌清除率方面无显著差异2021-7-887明显降低治疗费用；明显降低治疗费用；减少住院天数；减少住院天数；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射并发症。减少静脉注射并发症。2021-7-888下列情况不宜下列情况不宜“逐级升级逐级升级”用药：用药：严重感染；严重感染；全身情况差；全身情况差；年龄大；年龄大；多种合并症。多种合并症。宜选用疗效肯定药物：宜选用疗效肯定药物：泰能泰能万古霉素万古霉素2021-7-890药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，