Section 4 基本事件辨识

1、 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/1北京中美隆英风险管理咨询有限公司北京中美隆英风险管理咨询有限公司基本事件分析基本事件分析王遥王遥 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/2事故原因调查分析流程图事故原因调查分析流程图证据搜集证据搜集事故过程重建事故过程重建寻找基本事件寻找基本事件寻找根原因寻找根

2、原因 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/3第四章第四章 基本事件分析基本事件分析 主要内容主要内容基本事件的概念基本事件辨识的意义基本事件辨识的方法之一故障树分析方法 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/4基本事件的概念基本事件的概念 基本事件 导致事故的最低一层直接原因事件 基本事件与事故之间是

3、必要但未必充分的逻辑关系所有基本事件都发生，则该事故必然会发生，如果其中某个基本事件不发生，则该事故就一定不会发生。直接原因直接原因1根原因根原因基本事件基本事件直接原因直接原因2事故事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/5基本事件辨识的意义基本事件辨识的意义 可以有效避免同样事故的再次发生 使得整改错失能够具体有针对性，切中要害 1：工作场地狭窄； 2：单独一人工作，无人照应； 3：船上不稳定，有涌浪造成船体摇摆； 4：船上工作时间较长；

4、5：船上刚倒完班，情绪可能有些波动； 6：设备在设计方面，特别是防护方面存在一定的缺陷 “2005年09月19日滨海512于跃刚手指被风机皮带夹伤事故”原因 为寻找根原因打下良好基础 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/6故障树分析方法故障树分析方法主要内容主要内容 概述 基本概念 故障树建树原则 在基本事件辨识中的实施步骤 优缺点 案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel: 010

5、-58112921 Fax:Email: http:/7故障树分析方法故障树分析方法概述概述 故障树分析（Fault Tree Analysis, FTA） 通过对可能造成系统故障的各种因素(包括设备、环境、人为因素等)进行分析，画出树状逻辑框图(即故障树)，从而确定系统故障原因的各种可能组合，并可根据各因素的故障概率来计算系统故障概率，来分析系统的可靠性。 用故障树分析方法来进行基本事件辨识，则只需建立故障树结构图即可，而无需进行定量的概率计算。 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel: 010-581129

6、21 Fax:Email: http:/8故障树分析方法故障树分析方法概述概述中间事件中间事件1顶事件顶事件中间事件中间事件2中间事件中间事件3 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/9故障树分析方法故障树分析方法基本概念基本概念 顶事件 待分析的系统故障或事故 中间事件 对顶事件的发生有贡献的事件，并且位于基事件之上。包括人、设备、环境等因素 2007 ABS-CCS Risk Management Consultin

7、g Ltd.Tel:Fax:Email: http:/10故障树分析方法故障树分析方法基本概念基本概念 基事件 故障树最底层的事件 没必要再向下分析，或现有信息不足以支持继续向下分析的事件 只能作为逻辑门的输入而不能作为输出 包括人、设备、环境等因素 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/11故障树分析方法故障树分析方法基本概念基本概念 与门 逻辑门种类之一，表示逻辑关系“与” 连接在顶事件或

8、中间事件之下 当其下方的所有事件同时发生，其上方的事件必然会发生；当其下方的任一事件不发生，其上方的事件就不会发生 或门 逻辑门种类之一，表示逻辑关系“或” 连接在顶事件或中间事件之下 当其下方的任一事件发生，其上方的事件就会发生；当其下方的所有事件都不发生，其上方的事件才不会发生 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/12故障树分析方法故障树分析方法故障树建树原则故障树建树原则 由上至下。最上边是顶事件，故障树每个分枝的最下边是基事件，中间则是中

9、间事件。 顶事件或中间事件通过逻辑门与其下面的一个或多个事件相连 顶事件顶事件中间事件中间事件与门或门 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/13故障树分析方法故障树分析方法故障树建树原则故障树建树原则 对事件（顶事件、中间事件或基事件）的描述要清晰合理，应该尽可能满足以下几点： 标出对象 标出具体的功能失效 包含必要的说明信息 例如： 不够清晰的描述 “发动机故障” 更为清晰的描述 “发动机在通电后没有启动” 2007 ABS-CCS Risk

10、Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/14故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/15故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Te

11、l:Fax:Email: http:/16故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤顶事件 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/17故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax: 010-

12、58112924 Email: http:/18故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤中间事件中间事件1顶事件顶事件中间事件中间事件2注：故障树用于寻找事故基本事件时，上层事件和其所有下层事件之间都是“与”的逻辑关系 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/19故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤 2007 ABS-CCS Risk Management Consu

13、lting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/20故障树分析方法故障树分析方法在基本事件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤将建立故障树顶的结构的过程在每一个中间事件重复，直到每一个分枝都根据事故真实情况被发展到了最低一层直接原因（除非根据事故调查所收集到的信息不足以再继续向下寻找其直接原因） 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/21故障树分析方法故障树分析方法在基本事

14、件辨识中的实施步骤在基本事件辨识中的实施步骤故障树每个分枝的最后一层事件就是这个事故的一个基本事件中间事件中间事件1顶事件顶事件中间事件中间事件2中间事件中间事件3 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/22故障树分析方法故障树分析方法优缺点优缺点 直观、明了、逻辑性强 严格的逻辑结构决定了每个分枝最后的基事件必然是事故的一个基本事件 聚焦太窄。一次故障树分析只限于一个值得关注的具体事故。 较为科学但也是一种艺术。不同的人对相同的事故得出的故障树结

15、构可能不同，但对基本事件的寻找结果应该是一致的、可比较的。 复杂故障树需要借助专业软件。对于较复杂的事故，故障树也会比较复杂。因此借助相应的专业软件会大大节约时间。 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/23故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析事故案例分析事故案例分析LONGFORD石油气处理厂事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax: 010-

16、58112924 Email: http:/24故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析Oil Saturator TankAbsorberScrubberRaw GasSales GasRaw GasCondensateGP 1201 ShutdownGP 905 RupturedGP 922 LeakingRich Oil DemethanizerRich Oil FractionatorRich OilFlash TankLean OilRaw GasRich OilROD OffgasCondensateAB 2007 ABS-CCS Risk Management Consult

17、ing Ltd.Tel:Fax:Email: http:/25故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析 LONGFORD石油气处理厂事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/26故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Ema

18、il: http:/27故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析油气爆炸油气爆炸 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/28故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/29故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析油气爆炸油气爆炸油品从热交换器油品从热交换器泄漏泄漏距泄漏点距泄漏点170m处处有一加热器有一加热器 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/30故障树分析方法故障树分析方法案例分析案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:F