4月23日#1机#2高加检修烫伤

1、山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿电厂事故通扌报4月23日#1机组#2高加检修时人员烫伤事故通报各单位：4月23日，#1机组#2高加内漏进行检修，在打开高加人孔 门时，高加内部汽水混合物从门塞喷出，造成1名电厂外委检修工烫伤。事故发生后，分管矿长郑文敬及厂领导立即组织人员救治伤 员，在现场临时处理后紧急送往济宁附院抢救，同时组织发电安 全科、发电技术科、电厂运行部、电厂检修部等相关人员按规定 对事故进行了调查分析，现将情况通报如下：一、事故经过2011年4月22日，电厂运行人员在投运 #1机组#2高加时发 现#1机组凝汽器水位快速下降，切回高加旁路后凝汽器水位恢复 正常，初步判断为#1机组#

2、2高加漏水。经电厂技术人员研究， 并报厂领导批准，决定对 #1机组#2高加进行内部查漏检修。在办理了编号为 RJ0181热力机械工作票，安全措施已执行 后，该项检修工作于 4月23日& 37开工。因高加人孔门为自密封型，门芯重约80Kg，检修位臵不便，拆除门芯需借助手拉葫芦及行车进行。为防止人孔门芯在吊卸拆除过程跑偏卡涩，检修工作成员侯瑞和田玉祥（均为电厂外委检 修人员）分别站在#1机组#2高加人孔门南北两侧，用手锤敲击 活动人孔门。10： 10，在用行车对人孔门芯提升过程中，人孔门 芯突然崩开，高加内汽水混合物从人孔门瞬间喷出，将侯瑞腰部 以下烫伤。经济宁附院烧烫伤科检查，确认侯瑞为浅2度烫

3、伤， 烫伤面积 20%，需住院治疗，身体其他组织、器官无损伤。二、事故原因 经调查分析，事故主要原因是由于电厂检修、运行人员及技 术管理人员经验不足， 对在机组运行状态下隔离检修高加的危险 源辨识不足， 对高加余热形成的残留热水汽化问题没有引起足够 重视，工作票安全措施不全面， 执行不到位， 最终导致事故发生。（一）事后检查该项工作检修工作票，工作票负责人及签发 人未注明开启 #1机#2 高加壳体放空气一次门与旁路门，以及开 启#1 机#2 高加水室放空气一次门与旁路门的安全措施，工作票 许可人也未能发现并补充以上安全措施。（二）检修工作开始之前发电技术科汽机专工郭刚安排当班 汽机运行人员谢成

4、才临时开启以上 4 只阀门，在场人员看到旁路 门有少量蒸汽冒出后不再冒汽 （该旁路阀门直接与大气相连通） ， 同时观察到高加水侧就地压力表显示压力为零， 便以为高加内部 压力已经到零，安全措施已到位，可以开始工作。（三）要判断高加水侧内部是否有压力，只有通过逐渐开大 高加水侧至无压放水门后，观察放水口是否放水增大或响声增 大，通过此操作才能断定高加水侧是否有压、有积水。（四）根据在场人员描述， 在用行车对人孔门芯提升过程中， 人孔门芯突然崩开，高加内汽水混合物从人孔门瞬间喷出，由此 现象可以推断事故发生时 #2 高加内部仍有一定的热水和压力。（五）通过事后现场实地检查发现以上 4 只阀门实际开

5、度很 小，不能满足完全泄压的需要。同时由于高加水侧就地压力表为 1.5级大量程压力表（025MPa,当压力低于5表压时表针即可 指示回零，这一问题没有引起工作许可人和工作负责人的注意。（六）在场工作人员及技术管理人员实际经验不足，未对以 上现象进行深入分析，造成判断错误。三、责任追究 根据电厂安全生产奖惩规定实施细则第二十五条规定， 对相关单位及人员做出如下处理：（一）工作票安全措施不全面，对电厂检修部该项检修工作 负责人崔成川、工作票签发人徐冉各扣除 2 个月奖金，对该项检 修工作成员张林、臧跃各处罚 400 元；对该工作票许可人电厂运 行部杨勇扣除 2 个月奖金。（二）电厂运行部谢成才在操

6、作阀门时开启不到位，扣除1个月奖金。（三）发电技术科汽机专工郭刚、运行部汽机专工秦文防技 术管理不到位，各处罚 600 元。（四）电厂副总工程师田峰、发电安全科科长曹景玉、发电 技术科科长王鹏、发电技术科副总工程师徐永振、电厂检修部主 任王玉敬、电厂运行部副主任李伟、发电技术科副科长段东涛负 有管理责任，各处罚 200 元。四、防范措施本次事故暴露出电厂检修、 运行人员及技术管理人员对承压 容器检修经验不足，危险源辨识不全面，工作票制度执行不严格 等问题，同时其他电厂也曾发生过类似事故，为防止此类事故的 再次发生，提出以下防范措施：（一）加强工作票管理，对工作票负责人、签发人、许可人 等“三种

7、人”及技术管理人员加强业务及安全培训及考核力度， 提高安全生产能力。（二）深入开展设备检修过程中危险源分析与辨识工作，加 强事故案例的学习，深刻吸取事故案例的教训。（三）汽水管道、设备检修时，必须采取可靠措施与运行系 统隔离，并进行排放消压。工作人员应尽可能避免靠近和长时间 停留在可能受到烫伤的地方，如工作需要在这些处所长时间停 留，必须做好安全措施，以防止突然爆破、泄漏引起烫伤。（四）提高责任心，严格责任追究，层层落实安全生产责任 制。附件：其他电厂发生的类似事故案例分析二0年四月二十三日7 / 7附件：其他电厂发生的类似事故案例分析托克托电厂“ 8.16 ”检修高加烫伤事故分析一、事故经过

8、2006 年 8 月 16 日 20：59，托电维护项目部在进行 #1 机组 #2 高加检修工作中发生事故。事故发生时工作成员王金锋、杨桦正 在拆#2 高加水侧人孔门， 当人孔门密封盖临近拆下时， 高加内部 110 c热水将人孔门芯崩出，致使正在工作的工作成员王金锋、 杨桦和地面监护的工作负责人冯少华三人被严重烫伤。2006年 8月 1 6日#3高加检修结束后， 运行人员在高加投运 注水过程中发现 #2 高加水位偏高，经汽机点检员李占江确认 #2 高加发生泄漏。 2006 年 8 月 16 日 13： 30，天津蓝巢检修托电维 护项目部汽机队维护人员葛永生将 #2 高加检修工作票送到主控 室。

9、16：25工作负责人李斌检查 #2高加检修安全措施执行情况， 发现汽侧抽汽温度就地表计显示为 138c ，便返回主控室通知主 值徐旭东。徐旭东查看 SIS系统：#2高加汽侧温度为110C,水 侧温度为138 C。随后对检修工作票安全措施进行确认：1、确认 #3 高加水侧入口管道放水至有压母管一次门、二次门， #1 高加水侧出口电动门前管道放水至有压母管一次门、 二次 门处于关闭状态。2、#3 高加至 #2 高加水侧管道放水门一次门、二次门至无压 管道地沟处有汽冒出，但没有响声。3、将#2 高加汽侧事故疏水调整门前手动门、调整门后手动 门打开。4、检查 #3 高加水侧出口管排空气门，管口有少量冒

10、汽。17： 50，值长高峻山批准发出 #2 高加检修工作票， 工作负责 人李斌。 19： 20，李斌办理检修工作成员变更手续，检修工作成 员变更为王金锋、冯少华、杨桦。李斌委托冯少华为临时代理工 作负责人。 办理完手续后工作负责人冯少华经询问主值徐旭东 #2 高加水侧无压力后， 安排杨桦检查 #2 高加无压放水门出口是否有 水。杨桦检查后报告水量很小。冯少华下令开始拆除 #1 机组 #2 高加人孔门工作。20： 59，在拆完人孔门四合环后用螺栓抽人孔门密封芯过程 中门芯突然崩出，同时大量热水喷出，将脚手架上作业成员王金 锋和杨桦推出 12 米，地面工作负责人冯少华被水冲出了约 4 米。 冯少华

11、立即跑到主控室通知运行人员 #2 高加人孔门崩了， 大量热 水将工作成员烫伤，请求尽快救人。然后返回 6.8 米寻找两名工作成员。因事故发生时脚手架将照明灯打破并引起照明变跳闸，#1 机组汽机房 6.8 米漆黑一片找不到另外两人。 此时托电副总经 理冯树理亲自带领运行人员找到杨桦， 将杨桦和冯少华用救护车 火速送往呼和浩特解放军二五三医院。 维护项目部也派车将王金 锋送往二五三医院。经初步诊断：冯少华：1）全身大面积特重度烧伤 （体表烧伤面积28%，深 2度28% ）; 2）低血容量性休克；3）吸入性损伤（轻度）。杨桦： 1） 全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 95% ，深 2 度 40%

12、， 3 度 55% ）； 2） 低血容量性休克； 3） 吸入性损伤 （中度）； 4）腰三椎体变形见清晰骨折。王金锋： 1） 全身大面积特重度烧伤 （体表烧伤面积 90% ，深 2 度 40%， 3 度 50%）； 2）低血容量性休克； 3）额面部创伤； 4） 吸入性损伤（中度） 。二五三医院确定了治疗方案， 对伤员按照抗休克和抗感染分 阶段治疗。 8月 17日 11 时王金锋开始异体植皮手术， 17时手术 完成，转入重症监护室。 8月17日 18： 30杨桦开始异体植皮手 术， 23 时手术完成， 因伤势较重安排在悬浮床治疗。 二人植皮面 积17000 cm 2,冯少华伤势相对较轻没有进行植皮

13、手术。三、事故调查1 、托电 #1 机组高加系统介绍 高加水室人孔门采用自密封门，密封门芯由门口四合环定 位，通过 6 条螺栓与门盖拉紧。运行时，压力越高密封越好。拆 卸时先松开 6 条拉紧螺栓，取下四合环，再用螺栓将人孔门芯和 密封垫一起拉出。2、#2 高加检修工作安全措施及执行情况（ 1 ）从开始检修 #3 高加至检修 #2 高加这段时间高加汽侧一 直没有投运。经过措施确认二段抽汽电动门微内漏。（ 2） #3 高加检修完毕后，准备恢复措施投运高加，在高加 水侧注水中发现 #2 高加泄漏，接着又进行高加隔离给水走旁路。（ 3）由于放水、放空，措施做的不到位，没有将高加内介质放尽，也未将温度降

14、至规程规定值（50 C以下）（ 4）要判断高加水侧内部是否有压力，只有通过逐渐开大 高加水侧至无压放水门后，观察放水口是否放水增大或响声增 大，通过此操作才能断定高加水侧是否有压、有积水。3、现场勘察情况（ 1 ）现场勘察发现 #2 高加人孔门芯连同检修用脚手架在撞 击两根管道后，被喷出的汽水推出约12m左右。将6.8m层#2高 加西侧照明灯架全部击碎， 同时将二段抽汽管道弯头处及锅炉上 水泵至除氧器上水管道立管保温外护全部击损。 由此现象可以推 断事故发生时 #2 高加内部仍有大量热水和一定压力。（ 2）在现场重新核对运行所做安全措施过程中发现，#3 高加至#2 高加水侧管道放水门及 #3

15、高加水侧出口管道排空门开度 只有全开时的 25%左右（阀门全开门杆应外露 8 扣，实际门杆只 外露 2 扣）。说明放水门没有全开，放水量极小。4、相关人员调查（1）经询问工作负责人李斌，在工作票发出前，李斌与当 值运行人员罗时光共同到 #3 高加至 #2 高加水侧管道放水门（ #1 机Om）处，落实放水门是否仍有排水， 当时只看到放水门处有排 汽现象。随后运行人员罗时光用专用工具将放水门开大，由于李 斌当时与操作人员距离较远，未看清操作人员将放水门开大多 少。（2）据罗时光自述，在确认 #3高加至 #2高加水侧管道放水门措施时发现有蒸汽冒出后，将放水门开大约1 圈左右，发现汽量增大，随停止操作

16、，用对讲机报告主值徐旭东现场实际情况后 离开 #1 机 Om 进行其它操作。（3）据徐旭东自述，在接到罗时光报告“ #3高加至 #2高加 水侧管道放水门开大后排汽量增加”的信息后，直至工作票许可 开工未对该情况做任何措施。（4）经询问临时工作负责人冯少华，在办理完工作负责人 委托手续后，询问主值徐旭东“高加水侧是否有压力” ，徐旭东 回答“无压力可以进行工作” 。随后冯少华又要求工作班成员杨 桦落实 O 米至无压放水门是否有水， 杨桦去就地确认后向冯少华 报告说水量很小，于是三人开始进行 #2 高加人孔门拆除工作。某电厂安全措施不完善，造成多人烫伤一、事故经过2OO4-O5-O6 ，某电厂 2

17、 号机 5 号高压加热器 （ 以下简称“高 加”） 铜管泄漏停运。 根据检漏工作票， 2 号机值班员对 5 号高加 进行检查， 并将汽、 水侧电动门手动关闭， 全开汽侧危急疏水门、 放水门及向空排气门，检查汽、水侧压力表已回零。运行班长忙 于 1 号机消缺，没有对 2 号机 5 号高加的隔离、消压、放水措施 进行认真考虑和检查，就许可开工。检修工作负责人会同运行人员进行现场检查后， 带领工作人 员开始揭盖工作，当拆卸密封座的四合环最后一块，用铜棒敲震 密封座时，加热器内所存热水突然将密封座顶起，喷出的汽水将 站在密封座上及筒体边缘的 4 名工作人员烫伤， 同时烫伤了配合 工作的另外3人，造成1人重伤（H度烫伤面积达85%）, 6人轻 伤。二、事故原因（ 一） 执行工作票不认真。工作许可人对5 号高加水侧根本没有进行放水、消压，安全措施不完善就许可开工，工作负责人 对此没有提出任何疑义。（ 二） 水侧装设的是 1.5 级大量程