抗生素合理使用研究生PPT课件

1、CASE1 感冒样症状感冒样症状; 轻咳轻咳 少痰少痰; 渐进性气短渐进性气短; 各种抗菌药各种抗菌药物物:广谱广谱+联联合合; 呼吸衰竭呼吸衰竭;v抗菌药物意义和耐药菌产生抗菌药物意义和耐药菌产生v评价抗菌药物的要素及指南价值评价抗菌药物的要素及指南价值v从临床病例中进行经验性抗感染治疗从临床病例中进行经验性抗感染治疗v加强了抗生素合理使用加强了抗生素合理使用美国国家科学院医学委员会第一任主席美国国家科学院医学委员会第一任主席 Dr. Walsh McDermott20世纪抗菌药物的诞生如同世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦塔发世纪瓦塔发明蒸汽机一样，意义重大明蒸汽机一样，意义重大Infect

2、ious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.抗感染治疗的昨天今天与明天抗感染治疗的昨天今天与明天半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战染治疗面临新的和更为严重的挑战耐药细菌带来的困扰耐药细菌带来的困扰在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因者发病及死亡的重要原因2011年，年，W

3、HO世界卫生日主题为抗菌素耐药性：世界卫生日主题为抗菌素耐药性： 今天不采取行动，明天就无药可用今天不采取行动，明天就无药可用临床“超级细菌”不断出现：“超级细菌”不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌”2010年年8月月20日日WHO指出：指出：细菌耐药性已成为一个日益严重的细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题全球性公共卫生问题 VRE万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌兰阴性杆菌泛耐药革兰阴性杆泛耐药革兰阴性杆菌菌(NDM-1,KPC-2)MRSAv抗菌药物意义和耐药菌产生抗菌药物意义

4、和耐药菌产生v评价抗菌药物的要素及指南价值评价抗菌药物的要素及指南价值v从临床病例中进行经验性抗感染治疗从临床病例中进行经验性抗感染治疗v加强了抗生素合理使用加强了抗生素合理使用 抗菌药物意义和耐药菌产生抗菌药物意义和耐药菌产生 评价抗菌药物的要素及指南价值评价抗菌药物的要素及指南价值 从临床病例中进行经验性抗感染治疗从临床病例中进行经验性抗感染治疗 加强了抗生素合理使用CASE 2 72岁,男性,既往身体健康; 14天前出现发热(T 38.7),继而咳嗽,少痰;胸片见右; 先后头孢唑林(3d) 哌拉西林/他唑巴坦(3d),无效; 病情继续加重,呼吸衰竭; ALT/AST/BILIRUBINS

5、/LDH/CK-MB 升高; URINALYSIS-PRO(+),WBC/RBC/CAST(+); 再次胸片(见右); 换用碳氢霉烯+抗MRSA+抗真菌; 无效,呼吸衰竭,转诊经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 选择哪种抗菌药物抗菌药物(WHICH ANTIBIOTIC?); 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection); 选择能够覆盖病原体病原体的抗感染药物(antibiotics requirement);

6、 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用; 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD); 考虑病人病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology); 高龄/儿童/孕妇/哺乳; 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能不全; 其他因素其他因素(other considerations); 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程;重症感染的临床判定重症感染的临床判定 宿主因素宿主因素-host factor：免疫缺陷：免疫缺陷-高龄、疾病、治疗；高龄、疾病、治疗； 感染所致临床综合征感染所致临床综合征：中枢神经系统（：中枢神经系统（CNS）；医院获得）；医院获得性

7、肺炎（性肺炎（HAP）；呼吸机相关肺炎（）；呼吸机相关肺炎（VAP）；菌血症）；菌血症（Bacteremia）；肺炎（）；肺炎（pneumonia）；原发性或不明）；原发性或不明原因（原因（Primary or unknown）；严重软组织感染（）；严重软组织感染（sever soft tissue infection） 病原体致病性病原体致病性/耐药性耐药性（high virulence or resistance）:金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（S.aureus）；铜绿假单胞菌）；铜绿假单胞菌（P.aeruginosa）；化脓性链球菌（）；化脓性链球菌（S.pyogenes）; 获得性感

8、染场所获得性感染场所（Nosocomial infections）:病人因素病人因素（Patient factor），免疫缺陷），免疫缺陷（Immunocompromized），病情危重（），病情危重（Critically ill）；）； 病原体因素病原体因素（Pathogen factor）：高致病性和）：高致病性和/或难治性或难治性微生物（微生物（Virulent and/or difficult to treat organisms）；）； 应对严重感染应对严重感染 一些观点 发热抗菌素处方； 严重感染耐药菌感染； 严重感染G杆菌感染 院内感染耐药菌感染； 重锤猛击超广谱组合； 重锤准确

9、； 严重程度影响药物选择； 耐药性判断很大程度上决定抗菌药物的合理选择；绿色绿色表示耐药率30%黄色黄色表示耐药率30%-寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少-限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响-加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线分级和分线-合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力 -加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策细菌耐药的临床对策前提是需明确区分感染和非感染患者，对前提是需明确区分感染

10、和非感染患者，对于社区和院内感染给予不同的治疗策略于社区和院内感染给予不同的治疗策略区分社区感染和院内感染区分社区感染和院内感染目前通常认为凡以感染目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在性疾病诊断入院，或在48之内出现感染症状、之内出现感染症状、体症且经临床、细菌学、体症且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染实验室检查确诊为感染者或者有明确潜伏期的者或者有明确潜伏期的感染，自入院时起在平感染，自入院时起在平均潜伏期内发生的感染均潜伏期内发生的感染均列入社区获得性感染均列入社区获得性感染是在医院内出现或存在的是在医院内出现或存在的感染，通常在入院感染，通常在入院48h后出后出现或存。包括自社区

11、获得现或存。包括自社区获得性感染传播而来，或患者性感染传播而来，或患者在院内接受各种侵袭性检在院内接受各种侵袭性检查及治疗措施以及院内各查及治疗措施以及院内各种预防和控制感染的措施种预防和控制感染的措施实施不佳而导致患者发生实施不佳而导致患者发生感染感染社区获得性感染社区获得性感染院内获得性感染院内获得性感染/EN/Section10/Section17/Section53/Section362_1107.htm不充分治疗与死亡率之间的关系不充分治疗与死亡率之间的关系0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000

12、Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996充分初始治疗不充分初始治疗*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Kollef MH

13、et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率*Valles, 20030510152025303540372319129不充分治疗与细菌耐药的关系不充分治疗与细菌耐药的关系发生率(%)Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.充分初始经验治疗的重要性充分初始经验治疗

14、的重要性铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌不动杆菌其他肺炎克雷伯菌 充分初始治疗改善预后充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关不充分治疗与耐药紧密相关充分的初始经验治疗可减少细菌耐药，改善患充分的初始经验治疗可减少细菌耐药，改善患者预后者预后经验性治疗选择最强效药物能减少耐药经验性治疗选择最强效药物能减少耐药选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群病原体，而很少影响正常菌群抗生素选择应根据当地耐药情况抗生素选择应根据当地耐药情况PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果

15、是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药恰当的初始经验治疗遵循以下原则：恰当的初始经验治疗遵循以下原则：Infect Dise Special Report .2003;6:20-21依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原体患者患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性 感染严重程度感染严重程度 感染部位感染

16、部位 是否为特殊人群是否为特殊人群 是否伴有基础疾病是否伴有基础疾病 肝肾功能肝肾功能 感染部位病原体的种类、耐药性等因素； 抗菌活性 PK/PD-组织浓度 毒副作用-安全性合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以以CAP为例为例)应用应用CURB-65评分系统评估患者评分系统评估患者需要接触治疗的场所需要接触治疗的场所 患者评分患者评分0-1分，死亡率分，死亡率2死亡风险更高死亡风险更高(19%)作为重症作为重症CAP患者接受入院治疗患者接受入院治疗CURB-65 评分系统 以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU

17、符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years0或123组组 1：死亡率低：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡死亡=5)组组 2：死亡率居死亡率居中中(9.2%)(n=184， 死亡死亡=17)组组 2：死亡率死亡率高高(22%)(n=210， 死亡死亡=47)治疗选择家庭治疗 考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.PSI评分

18、同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄年龄 男性男性年龄年龄-10 女性女性年龄年龄+10肿瘤肿瘤+30肝脏疾病肝脏疾病+20充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10脑血管疾病脑血管疾病+10肾脏疾病肾脏疾病+10精神状态改变精神状态改变+20呼吸频率呼吸频率30 次次/分分+20收缩压收缩压90mmHg+20体温低于体温低于35度或高度或高于于40度度+15心率心率125次次/分分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl +20钠钠130 mEq/+20葡萄糖葡萄糖250mg/dl+10红细胞

19、压积红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或或 O2 饱和度饱和度 90% +10胸膜渗出液胸膜渗出液+10危险I期年龄50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以以CAP为例为例)依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的优化抗菌治疗，以

20、达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原病原体体患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性 感染严重程度 感染部位 是否为特殊人群 是否伴有基础疾病 肝肾功能 感染部位感染部位病原体的病原体的种类、耐种类、耐药性等因药性等因素素； 抗菌活性 PK/PD-组织浓度 毒副作用-安全性不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌

21、属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和和HAP的发病时间及病原体构成的发病时间及病原体构成 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典

22、型病原体等 对于入院对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP 早期5天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数天数35101520CAP48h 多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌 预后好预后好肺炎支原体肺炎支原体G+菌为主菌为主, G-菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416美国美

23、国IDSA/ATS CAP指南关于病原学评估的建议指南关于病原学评估的建议主要原因在于预测更换抗生素的可能和主要原因在于预测更换抗生素的可能和/或改善患者或改善患者预后的可能预后的可能Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772门诊患者不推荐进行细菌学检查(中度建议，III级证据)住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染(强烈建议，II级证据)或患者病情危重评估病原体，进行病原学检查，明确感染病原体评估病原体，进行病原学检查，明确感染病原体(以以CAP为例为例)正确看待细菌培养与体外药敏结果正确看待细菌培养

24、与体外药敏结果刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):241-242 病原微生物培养及药敏检查是临床医生采取合适的抗感染治疗策略的病原微生物培养及药敏检查是临床医生采取合适的抗感染治疗策略的重要依据重要依据 即使即使“经验性经验性”治疗，其方案也来自于当地的病原学调查，细菌培养治疗，其方案也来自于当地的病原学调查，细菌培养结果滞后，分离到的细菌不一定是致病菌，体外药敏与体内不一致结果滞后，分离到的细菌不一定是致病菌，体外药敏与体内不一致 对于对于CAP与与AECOPD等社区呼吸道感染而言，即使痰培养等社区呼吸道感染而言，即使痰培养阴性，也应考虑到肺炎链球菌等所致感染可能性阴性，也应考

25、虑到肺炎链球菌等所致感染可能性依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原体患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性 感染严重程度 感染部位 是否为特殊人群 是否伴有基础疾病 肝肾功能 感染部位病原体的种类、耐药性等因素； 抗菌活性抗菌活性 PK/PD-组织浓度组织浓度 毒副作用毒副作用-安全性安全性常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版-内酰胺酶抑制剂合

26、剂抗菌药物特点内酰胺酶抑制剂合剂抗菌药物特点酶抑制剂通常具有微弱的抗菌作用酶抑制剂通常具有微弱的抗菌作用通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、增强抗菌活性通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、增强抗菌活性不增强与其配伍药物对敏感菌或非产不增强与其配伍药物对敏感菌或非产-内酰胺酶的耐药菌的内酰胺酶的耐药菌的抗菌活性抗菌活性适用于治疗产适用于治疗产内酰胺酶细菌感染、中重度感染的经验治疗内酰胺酶细菌感染、中重度感染的经验治疗及需氧菌、产酶菌和厌氧菌混合感染及需氧菌、产酶菌和厌氧菌混合感染如阿莫西林如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦汪复等主编。实用抗感染治

27、疗学。人民卫生出版社。2012年第2版新大环内酯类大环内酯类抗菌药物特点大环内酯类抗菌药物特点旧大环内酯类对需氧对需氧G+、G-、弯曲菌属、弯曲菌属和厌氧球菌有效和厌氧球菌有效对军团菌、支原体、衣原对军团菌、支原体、衣原体、脲原体等亦具有良好体、脲原体等亦具有良好作用作用适用于上述病原体所致的适用于上述病原体所致的URTI、LRTI、SSTI等等对流感嗜血杆菌、卡他莫拉对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增强，菌和淋球菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体等不典型对支原体、衣原体等不典型病原体的作用也明显增强病原体的作用也明显增强吸收趋完全，半衰期长，消吸收趋完全，半衰期长，消化道等不良反应明

28、显减少化道等不良反应明显减少适用于流感杆菌、卡他莫拉适用于流感杆菌、卡他莫拉菌所致的菌所致的LRTI，免疫缺陷者，免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体等感染分枝杆菌、弓形体等感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版氨基糖苷类抗菌药物特点氨基糖苷类抗菌药物特点主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种如链霉素对结核分枝杆菌具有抗菌活性，但近年来耐药性日益增加对厌氧菌无效毒性大常联合用于G-杆菌引起的感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版碳青霉烯类抗菌药物特点碳青霉烯类抗菌药物特点抗菌谱广

29、，抗菌活性强，对抗菌谱广，抗菌活性强，对G+菌、菌、G-菌、需氧菌和厌氧菌、需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性菌均有良好的抗菌活性对对-内酰胺酶稳定，在治疗耐药内酰胺酶稳定，在治疗耐药G-菌感染中有重要地位菌感染中有重要地位有一定的肾毒性和中枢神经毒性有一定的肾毒性和中枢神经毒性由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调近年来，铜绿假单胞菌、不动杆菌属对其耐药率迅速上升，近年来，铜绿假单胞菌、不动杆菌属对其耐药率迅速上升，某些肠杆菌科细菌亦出现耐药菌某些肠杆菌科细菌亦出现耐药菌汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版氟喹诺酮类抗菌药物特点氟

30、喹诺酮类抗菌药物特点抗菌谱广，对需氧抗菌谱广，对需氧G+菌和菌和G-菌均具良好抗菌作用。菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等除莫西沙星等少数少数新品种外，新品种外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药组织分布广，在多数组织体液内的药物浓度高于同期血浆浓度组织分布广，在多数组织体液内的药物浓度高于同期血浆浓度半衰期长，减少服药次数半衰期长，减少服药次数不良反应大多程度较轻，患者易难受不良反应大多程度较轻，患者易难受莫西沙星莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星等品种明显增强了对肺、左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星等品种明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的

31、抗菌活性，同时对肺炎支原体、炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也具有良好的抗菌活性，也被称为呼吸喹肺炎衣原体等非典型病原体也具有良好的抗菌活性，也被称为呼吸喹诺酮类，用于社区呼吸道感染的治疗诺酮类，用于社区呼吸道感染的治疗 需要注意的是需要注意的是有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用在我国仍普遍采用汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版中国感染与化疗杂志.2009;9(2):81-87卫生部卫生部2012抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管

32、理办法抗菌药物临床应用应当遵循抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济安全、有效、经济的原则的原则对对频繁发生严重不良反应的抗菌药物频繁发生严重不良反应的抗菌药物等情况，等情况，医医疗机构应当开展调查，并根据不同情况作出处理疗机构应当开展调查，并根据不同情况作出处理兼顾抗菌药物的安全性原则兼顾抗菌药物的安全性原则卫生部官网http:/ 总体而言，几乎所有抗菌药物均可导致不良反应总体而言，几乎所有抗菌药物均可导致不良反应 氟喹诺酮类药不良反应多为少见氟喹诺酮类药不良反应多为少见抗菌药抗菌药常见常见少见少见青霉素类青霉素类过敏反应过敏反应;皮疹皮疹(氨苄西林氨苄西林.阿莫西林尤为常见阿莫西林尤为常

33、见):腹泻腹泻(氨苄西林尤为常见氨苄西林尤为常见)胃肠道反应胃肠道反应(口服制剂口服制剂):药物热药物热:Coombs 试验阳性试验阳性:静脉炎及肌注处硬结静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应赫氏反应(用于梅毒及其他螺用于梅毒及其他螺旋体感染时旋体感染时)头孢菌素头孢菌素静脉炎静脉炎;腹泻腹泻(头孢哌酮头孢哌酮.头孢克肟尤为常见头孢克肟尤为常见);肌注时臀肌注时臀部疼痛部疼痛过敏反应过敏反应(过敏性休克少见过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎腹泻及艰难梭菌肠炎;低低凝血酶原血症而致出血凝血酶原血症而致出血(头孢孟多头孢孟多.头孢哌酮头孢哌酮.拉氧头拉氧头孢孢)亚胺培南亚胺培南消化道反应消化道反应;恶心

34、恶心;呕吐呕吐(快速滴注时多见快速滴注时多见)过敏反应过敏反应;肝毒性肝毒性(一过性一过性);癫痫发作癫痫发作(见于大剂量快见于大剂量快速滴注速滴注.肾功能不全肾功能不全.老年人老年人.有癫癎史有癫癎史)氨基糖苷类氨基糖苷类肾功能损害肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关与合用肾毒性药及脱水等有关听力及前庭功能损害听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发与其他耳毒性药物合用时易发生生阿奇霉素阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛腹泻、恶心、腹痛;阴阴道炎道炎四环素类四环素类胃肠道反应、胃肠道反应、8 岁以下儿童牙齿黄染及影响骨骼生岁

35、以下儿童牙齿黄染及影响骨骼生长；眩晕、负氮平衡及氮质血症长；眩晕、负氮平衡及氮质血症(多西环素除外多西环素除外)；阴道炎阴道炎肝脏损害肝脏损害(剂量相关剂量相关)；食道溃疡；腹泻；真菌感染；食道溃疡；腹泻；真菌感染(鹅口疮及阴道炎鹅口疮及阴道炎)；光敏反应；光敏反应(多见于多西环素多见于多西环素)；静；静脉给药有静脉炎、肌注局部疼痛剧，故不宜肌注脉给药有静脉炎、肌注局部疼痛剧，故不宜肌注氟喹诺酮类氟喹诺酮类-胃肠道反应胃肠道反应;中枢神经系统反应中枢神经系统反应;过敏反应过敏反应;腹泻腹泻;光敏光敏反应反应(司氟及洛美沙星多见司氟及洛美沙星多见);肝酶增高肝酶增高;QT延长延长汪复等主编。实用

36、抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版v抗菌药物意义和耐药菌产生抗菌药物意义和耐药菌产生v评价抗菌药物的要素及指南价值评价抗菌药物的要素及指南价值v从临床病例中进行经验性抗感染治疗从临床病例中进行经验性抗感染治疗v加强抗生素合理使用加强抗生素合理使用卫生部加强了抗生素合理使用的卫生部加强了抗生素合理使用的管理管理抗菌药物临床应用办法抗菌药物临床应用办法的发布标志着的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础用管理长效机制奠定了基础40 2012年年5月

37、月8日卫生部颁布日卫生部颁布关于抗菌药物管理办法关于抗菌药物管理办法并召开了新闻发布会并召开了新闻发布会 2012年年5月月15日，卫生部在京召开贯彻落实日，卫生部在京召开贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法暨暨2012年全国抗年全国抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议。菌药物临床应用专项整治工作视频会议。重点强调了抗菌药物的分级管理重点强调了抗菌药物的分级管理 2011-12年分别颁布了年分别颁布了抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动卫生部官网http:/ 保障医疗环境、设施、医疗用品的使用安全； 规范诊疗流程； 保障工作人员职业安全 实验室生物安全 及时监测院感发生

38、及流行趋势； 降低院感发生及流行,及时控制院感; 会诊、指导，提高感染诊治水平； 参与或主导抗菌药物临床应用管理感感 控控充分发挥感控队伍的作用充分发挥感控队伍的作用呼吸呼吸 /感染感染临床药师临床药师检验科检验科院感科院感科急诊急诊儿科儿科ICU血液血液外科外科妇科妇科。抗菌药物的管理需要多学科合作抗菌药物的管理需要多学科合作传染科传染科危重症危重症 卫生部正式颁布卫生部正式颁布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法，实施抗菌药物管理办法意，实施抗菌药物管理办法意义重大：加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治义重大：加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升

39、感染性疾病治疗水平疗水平 明确区分感染和非感染、社区和院内感染明确区分感染和非感染、社区和院内感染,尽早给予经验性抗菌治疗尽早给予经验性抗菌治疗,及时转为及时转为目标治疗目标治疗 依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的达到合理使用与管理抗菌药物的目的 评价患者：对于每例具体患者，需综合考虑患者感染严重程度、感染部位、是否为特殊人群、评价患者：对于每例具体患者，需综合考虑患者感染严重程度、感染部位、是否为特殊人群、是否伴有基础疾病是否伴有基础疾病(免疫受损、糖尿病等免疫受

40、损、糖尿病等)、肝肾功能等、肝肾功能等 评价病原体：对于每例具体患者，需综合考虑不同感染部位病原体的种类、耐药性等因素评价病原体：对于每例具体患者，需综合考虑不同感染部位病原体的种类、耐药性等因素 正确掌握评价每一种抗菌药物，结合政策控制抗菌药物使用强度正确掌握评价每一种抗菌药物，结合政策控制抗菌药物使用强度 加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播：充分发挥感控队伍的作用，加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播：充分发挥感控队伍的作用，建立多学科合作以实现抗菌药物管理建立多学科合作以实现抗菌药物管理小小 结结CASE 3 女性，女性，35岁，急岁，急性起病，发热性起病，发热38.9-40;

41、 咳嗽咳嗽,咳黄痰咳黄痰,每日每日15ml; 胸部胸部X片片,叶段分布叶段分布的肺炎的肺炎; 治疗方案选择治疗方案选择:内酰胺内酰胺+大环内酯大环内酯 氨曲南氨曲南 头孢呋辛头孢呋辛(阿莫西林阿莫西林/卡拉维酸卡拉维酸); 头孢哌酮头孢哌酮(头孢他啶头孢他啶 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦); 碳氢霉烯碳氢霉烯; 您的方案？您的方案？ 碳氢霉烯+万古霉素 预测未来的预测未来的最好办法，最好办法，就是就是在现在在现在创造未来。创造未来。 阿瑟.L.科斯塔 创造未来CASE 2 72岁,男性,既往身体健康; 14天前出现发热(T 38.7),继而咳嗽,少痰;胸片见右; 先后头孢唑林(3d) 哌

42、拉西林/他唑巴坦(3d),无效; 病情继续加重,呼吸衰竭; ALT/AST/BILIRUBINS/LDH/CK-MB 升高; URINALYSIS-PRO(+),WBC/RBC/CAST(+); 再次胸片(见右); 换用碳氢霉烯+抗MRSA+抗真菌; 无效,呼吸衰竭,转诊区分社区感染和院内感染目前通常认为凡以感染目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在性疾病诊断入院，或在48之内出现感染症状、之内出现感染症状、体症且经临床、细菌学、体症且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染实验室检查确诊为感染者或者有明确潜伏期的者或者有明确潜伏期的感染，自入院时起在平感染，自入院时起在平均潜伏期内发生的感染均

43、潜伏期内发生的感染均列入社区获得性感染均列入社区获得性感染是在医院内出现或存在的是在医院内出现或存在的感染，通常在入院感染，通常在入院48h后出后出现或存。包括自社区获得现或存。包括自社区获得性感染传播而来，或患者性感染传播而来，或患者在院内接受各种侵袭性检在院内接受各种侵袭性检查及治疗措施以及院内各查及治疗措施以及院内各种预防和控制感染的措施种预防和控制感染的措施实施不佳而导致患者发生实施不佳而导致患者发生感染感染社区获得性感染社区获得性感染院内获得性感染院内获得性感染/EN/Section10/Section17/Section53/Section362_1107.htm依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原体患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性 感染严重程度 感染部位 是否为特殊人群 是否伴有基础疾病 肝肾功能 感染部位病原体的种类、耐药性等因素； 抗菌活性抗菌活性 PK/PD-组织浓度组织浓度 毒副作用毒副作用-安全性安全性