上海石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请

1、附件 2：上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请、审批程序及要求一、行政许可事项（一）在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内，因修建铁 路、公路、水利工程等公共工程，确需实施的采石、爆破作业；（二）穿跨越管道的施工作业；（三）在管道线路中心线两侧各五米至五十米和中华人民共和国 石油天然气管道保护法（以下简称管道保护法）第五十八条第一 项所列管道附属设施周边一百米地域范围内，新建、改建、扩建铁路、 公路、河渠，架设电力线路，埋设地下电缆、光缆，设置安全接地体、 避雷接地体；（四）在管道线路中心线两侧各二百米和管道保护法第五十八 条第一项所列管道附属设施周边五百米地域范围内，进行爆破、

2、地震法 勘探或者工程挖掘、工程钻探、采矿。二、行政许可依据中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十五次会 议于 2010年6月 25日通过的中华人民共和国石油天然气管道保护法 第三十三条第二款、第三十五条。三、行政许可条件（一）具有相关行政管理部门核发的建设项目批准（备案）文件；（二）具有合法的能证明被授权承担具体建设项目的相关文件材料；（三）制定安全防护方案及事故应急预案；（四）具有合法的经营身份；（五）具有与所承担建设项目相适应的经营资质。四、行政许可程序备注：1. 可在向主管部门提出申请前，双方签订管道安全防护协议；2. 如特定施工作业涉及航空煤油管道保护，申请企业向区县管道

3、保护主管部门提出申请前应当征求上海机场（集团）有限公司的意见。五、行政许可期限审批期限：受理申请之日起 20 日。（若需委托评审，则委托评审所 需时间不计算在审批期限内）六、申请示范文本 上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业行政许可申请 附后。10上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业许可申请企业名称（全称）：（章）企业法定代表人 :地址：邮政编码：电话 :联 系 人：上海市发展和改革委员会制年 月 日申请承诺申请企业承诺 :一、本企业已具备申办上海市石油天然气管道保护范围内特定施工 作业行政许可的条件；二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的 ,复印件与原 件一致 ,并对因

4、所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、遵守法律、法规、规章和管理规定。申请企业（盖章）申请人签字：年月日填写说明1申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚；采用打印的，字体不小于5 号字；3申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；4按申请应提交的材料清单提供资料及文件；5申请表必须加盖申请企业的公章（公章复印无效） ；6所提供的文件和资料一般应为 A4 大小，所有的复印件应加盖本 企业公章；7所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯 数字填写，日期使用公历；8本表一式两份，其中一份由申请企业留存，一份提交实施特定施

5、 工作业点所在区（县）管道保护主管部门。涉及航油管线保护的，另需 向上海机场（集团）有限公司提交一份。申请应提交的资料、文件清单序号文件资料名称份数原/复 印件备注1申请表1原件2石油天然气管道企业的技术规范要求及意见1复印件3项目审批（核准或备案）文件1复印件4承担上述特定施工作业单位（包括建设、施工、勘测、监理）的营业执照、资质证书1复印件5承担上述项目的相关建设合同（协议）1复印件6初步施工作业方案及防护方案1原件7施工作业对管道损害的事故应急预案1原件8申请企业与石油天然气管道企业签订的安全防护协*议1原件9其他与申请批准项目相关的说明材料*注：申请企业与石油天然气管道企业可提前协商并签订安全防护协议，以便缩短审批期限上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请表申请企业 全称组织机构 代码地址邮政编码法定代表人电话联系人电话电子邮箱申请石油天然气管道保护范围内进行特定施工作业主要内容项目名称施工作业 原因特定施工 作业具体 内容描述施工周期年月日至年月日申请资料、文件附后上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业审核意见表申请企业情况申请企业 全称组