甲亢教学查房2018-08-01(1)完整版

1、 教学查房目的教学查房目的 教学查房重点和难点教学查房重点和难点 l患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。 l1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温 ，于 当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有 心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患 者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本 院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl ，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲 状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物 酶抗体146.3IU/m

2、l，促甲状腺受体抗体 7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞 :4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞 :8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。 l1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？ l2.甲亢的实验室检查、诊断思路？ l3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？ 概概 念念 甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）： l甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激 素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： l血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、 循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要

3、特 征的临床综合征。 甲状腺激素功能甲状腺激素功能 甲亢分类甲亢分类 Graves病病 lGraves病（简称病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、）又称弥漫性毒性甲状腺肿、 Basedow、Parry病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多的器官特分泌增多的器官特 异性自身免疫性疾病异性自身免疫性疾病 l占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，发病率，发病率15-50/10万万 l女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性= 4 6：1 l特点特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前 粘液性水肿粘液性水肿 临床表现临床表现 l甲状腺激素

4、分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 l弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 l甲亢眼症甲亢眼症 l浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变 临床表现临床表现 l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 l能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻 l神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤 l心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大 l内分泌系统：内分泌系统：交感兴奋 l消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多 l肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下 骨炎 l生殖

5、系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育 l造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少 淡漠型甲亢：淡漠型甲亢： 老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡； 体重减轻体重减轻 体征体征 甲状腺：甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧， 无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及 血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 心血管系统：心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现） 浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变 l多见于胫前、

6、足背 l皮肤厚而硬，酷似橘皮 眼部表现眼部表现 非浸润性突眼：非浸润性突眼：TH所致所致交感交感 兴奋及兴奋及肾上腺素能样作用致肾上腺素能样作用致 眼外肌和提上睑肌张力增高有眼外肌和提上睑肌张力增高有 关。关。 浸润性突眼：浸润性突眼：Graves眼病眼病 （GO），眶后组织的自身免），眶后组织的自身免 疫炎症，因眶内软组织肿胀、疫炎症，因眶内软组织肿胀、 增生和眼肌明显病变所致。症增生和眼肌明显病变所致。症 状明显，预后差，可导致失明。状明显，预后差，可导致失明。 甲亢眼症甲亢眼症 非浸润性突眼非浸润性突眼 1.1.轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫毫 米米; ; 2.S

7、tellwag2.Stellwag征：瞬目减少征：瞬目减少, ,炯炯炯炯 发亮发亮; ; 3.3.DalrympleDalrymple征：上睑挛缩，眼征：上睑挛缩，眼 裂增宽裂增宽; ; 4.von Graefe4.von Graefe征：上睑挛缩症征：上睑挛缩症 5.Joffroy5.Joffroy征：皱额减退症征：皱额减退症 6.Mobius6.Mobius征：辐辏无能症征：辐辏无能症 见于见于50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关 浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、 流泪、复视、斜视、视力下降流泪、复视

8、、斜视、视力下降 2.2.眼球显著突出眼球显著突出, ,突眼度多超过突眼度多超过1818 毫米毫米, ,多不对称，多不对称，少数患者仅有单少数患者仅有单 侧突眼侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 5.5.眼睑闭合不全眼睑闭合不全 甲状腺相关性眼病分级甲状腺相关性眼病分级NOSPECS l0级 无症状及体征 No signs or symptoms l1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内 Only signs l2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvements l3

9、级 突眼度大于22mm Proptosis l4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvement l5级 角膜受累Corneal involvement l6级 视力下降，视神经受累 Sight loss 实验室诊断实验室诊断 lTT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高 ls-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4 l甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%) lTRAb阳性（阳性率80-100%） l其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI） 实验室及其他检查实验室及其他检查 l影响TBG的因素 l妊娠雌激素 TBG l糖皮

10、质激素雄激素低蛋白血症 TBG 。 TSH测定测定 不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 131I 摄取率 摄取率 TRH兴奋试验兴奋试验 诊断思路诊断思路 l临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及 突眼者要考虑本病。 l查血T3、T4、FT3、FT4、TSH l轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验 l有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规 (淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减 少) l甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超 l有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查 l怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I

11、率 GD的诊断标准的诊断标准 l甲状腺功能亢进 l甲状腺弥漫性肿大 lTAO l胫前黏液性水肿 lTRAb，TPOAb，TGAb阳性 其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件 鉴别诊断鉴别诊断 l与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 l单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤 l神经症 l其他 l结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲 亢表现; 甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH; 中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热 结节 l自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在 4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫： 腺瘤部位

12、热结节;其余部位显影淡或不显影 l亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛; （放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素 治疗有特殊效果 l桥本甲状腺炎 l桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但 甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度; 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 l桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起; 甲亢一过性;131I摄取降低 治治 疗疗 l一般治疗 l甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 适应症：适应症： 病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、年老体弱或

13、合并严重心、 肝、肾疾病不能耐受手术者肝、肾疾病不能耐受手术者 术前和术前和 治疗前 治疗前 术后复发不宜术后复发不宜 *反指症：反指症： l对药物过敏对药物过敏 l甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大 l难以长期服药或随访难以长期服药或随访 l腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢 l哺乳妇女哺乳妇女 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD） ATD 目前临床应用主要药物目前临床应用主要药物 咪唑类：咪唑类： 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他，他 巴唑）巴唑）qd 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平） 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU） tid lATD的作用机制：的作用机制： 作用于甲

14、状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO） 抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪 氨酸的偶联氨酸的偶联 PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I 型脱碘酶的活性，从而使外周组型脱碘酶的活性，从而使外周组 织中织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少 可抑制甲状腺内细胞因子的产生可抑制甲状腺内细胞因子的产生 改变甲状腺球蛋白的构像，使其改变甲状腺球蛋白的构像，使其 不易碘化和裂解不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能 和生长和生长 可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲

15、亢、甲亢危象、，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、 妊娠期及哺乳期甲亢选用妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。治疗。 复发：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。完全缓解，停药半年后出现反复。 多在停药后一年内发生。多在停药后一年内发生。 复发率复发率40-60。 停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小 药物维持量少药物维持量少 血血T3、T4、TSH长期测定在正常范围长期测定在正常范围 T3抑制试验、抑制试验、TRH兴奋试验正常兴奋试验正常 TSAb转阴转阴 复发与停药复发与停药 ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他

16、巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑均可引起，低剂量他巴唑 几乎不引起不良反应，而几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。 轻微不良反应包括：轻微不良反应包括： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数 为一过性，有时无需停药。为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规 检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。

17、 严重不良反应包括严重不良反应包括 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 药物性肝损害药物性肝损害 ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 l发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应 l前前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等 l一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白 细胞药物。细胞药物。 l白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞25岁岁 ATD不良反应严重，或不良反应严重，或 长

18、期治疗无效或复发长期治疗无效或复发 有手术禁忌或术后复发有手术禁忌或术后复发 拒绝手术拒绝手术 高功能甲状腺结节高功能甲状腺结节 禁忌症：禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女 年龄年龄25岁岁 严重心、肝、肾功能不严重心、肝、肾功能不 全或活动性肺结核全或活动性肺结核 外周白血病外周白血病3000或者或者 中性粒细胞中性粒细胞1500 重症浸润性眼病重症浸润性眼病 甲亢危象甲亢危象 甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘 手术治疗手术治疗 适应症适应症 中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗 无效者无效者 停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后 甲状腺肿甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效药物治疗效 果差者果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺 药物方能控制症状者药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进 行手术治疗） 禁忌症禁忌症