护理病历表格

1、山西省荣军医院姓名： 床号： 病案号：护理问题护理目标护理措施 护士： 日期：山西省荣军医院偏（截）瘫患者健康教育指导表姓名 性别 科室 床号项目日期方 式对 象评 价护 士签 名讲解 示范 书面病人 家属掌握 未掌握安全护理指导各种意外预防及处理起立时低血压预防及处理体位交换及良肢位摆放进食指导饮食指导入厕指导更衣指导皮肤清洁与护理指导步行指导压疮的预防及处理轮椅的正确使用移乘指导并发症的预防尿路感染的预防膀胱训练的方法心理指导出院指导山西省荣军医院 脑瘫患者健康教育指导表姓名 性别 科室 床号项目日期方 式对 象评 价护士签名讲解 示范 书面病人 家属掌握 未掌握安全护理指导各种意外预防及

2、处理正确抱姿指导正确卧位指导进食指导饮食指导入厕指导预防上呼吸感染高热的预防及处理步行指导皮肤清洁与护理指导轮椅的正确使用并发症的预防服药指导心理指导出院指导山西省荣军医院入 院 护 理 评 估床号 姓名 性别 年龄 科室 病案号婚姻：未婚 已婚 职业 民族 籍贯 一、 病史资料入院日期 年 月 日 时 资料来源：病人 家属 其他入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他即 往 史 入院诊断 二、入院护理评估1、生命体征：t p r bp 2、饮 食：正常 禁食 鼻饲 造瘘管 肠外营养3、睡眠形态：正常 入睡难 服镇静剂 易醒 失眠 晨起疲乏 其他 4、排泄形态：排尿：正常 留置尿管 间歇导

3、尿 膀胱造瘘 失禁 其他 排便： 日 次 规律：有 无 辅助 5、尿 管：有 无 末次置管时间 6、过 敏 史：有 无 药物 食物 其他 7、自理及活动：独立 协助 依赖 其他 8、皮肤情况：正常 压疮 其他 9、精神情绪状态：情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 10、对疾病的认识：了解 不了解 部分了解其他 责任护士 记录时间 山西省荣军医院康 复 护 理 评 价 表 病案号姓名性别年龄科 室职业入院时间出院时间发病时间adl评价 第一次 分第二次 分第三次 分第四次 分诊 断病 因肢体活动正常 活动受限 部位：关节活动正常、痉挛、挛缩、震颤、足下垂、膝关节屈曲挛缩、肩关节半脱位 位、手指挛缩

4、呼吸系统正常、呼吸困难 呼吸方式：胸式、腹式排尿方式间歇导尿、集尿袋、留置尿管、压迫排尿、溢尿排尿功能正常、失禁、部分失禁排便功能正常、便秘、失禁 排便方式：皮肤情况正常 潮红 水肿 硬结 挫伤 压疮（部位 数量 分度失语状况运动性失语、感觉性失语、混合型失语神志观察神清合作、理解能力下降、痴呆心理状态康复目标 护士： 记录日期：山西省荣军医院出 院 指 导床号： 姓名： 科室： 病案号：出院诊断 出院日期 年 月 日 时1、饮食指导：类型：普食 软食 半流食 流食 糖尿病饮食 低盐饮食 高蛋白饮食 高维生素饮食 低蛋白饮食 少渣饮食 低脂饮食 其他 限制饮食 2、特殊药物指导 3、临床康复护

5、理指导 病人/家属签名 责任护士签名 日 期 山西省荣军医院日常生活活动能力（adl）评价表姓 名 （第 页） 病案号： 动 作得 分动 作得 分月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日一、个人卫生动作四、排便动作1洗脸、洗手1能控制小便2刷牙2能控制大便3梳头3便后自我处理4使用手绢4便后冲水5刮脸化妆5卫生纸使用6洗浴五、器具使用1电器插销、开关使用二、进食动作2指甲刀的使用1用吸管吸引3开、关水龙头2用勺叉进食4剪刀的使用3端碗5开瓶盖启罐头4用茶杯饮水6锁的使用5用筷子进食7钱包的使用三、更衣动作六、认识交流动作1穿脱上衣1书写2穿脱裤子2与人交谈3穿脱袜子3翻书页

6、4穿脱鞋4打电话5穿脱支具5使用信封信纸动 作月 日月 日月 日月 日月 日评分标准：满分100分 50项 能独立完成 每项2分 能独立完成、但时间长 每项1.5分 能完成，但需辅助 每项1分 不能完成 每项0分七、床上运动1翻身2仰卧位 坐位3坐位 膝立位4独立坐位5膝立位移动6卧位移动八、移动动作1床 轮椅2轮椅 椅子3轮椅 便器4操作手闸5乘轮椅开关门6制动轮椅前进后退7轮椅过门槛8坐在轮椅上拿地面的物品九、步行动作（包括辅助具）1前进5m拐弯2迈过10cm高障碍3持5kg物步行10m总 分检查者签名山西省荣军医院脑瘫儿童生活活动能力评定量表姓 名 （第 页） 病案号： 动 作得 分动

7、作得 分月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日一、个人卫生动作四、排便动作1洗脸、洗手1能控制小便2刷牙2小便自处理3梳头3大便自处理4使用手绢5洗脚二、进食动作五、器具使用1奶瓶吸吮1电器插销使用2用手进食2电器开关使用3用吸管吸引3开、关水龙头4用勺叉进食4剪刀的使用5端碗6用茶杯饮水7水果剥皮三、更衣动作六、认识交流（7岁后）1穿脱上衣1书写2穿脱裤子2与人交谈3穿脱袜子3翻书页4穿脱鞋4注意力集中5系鞋带、扣子、拉链动 作月 日月 日月 日月 日月 日动 作月 日月 日月 日月 日月 日七、认识交流（7岁前）十、步行动作1大小便会示意1扶站2会招手打招呼2扶物或扶步行器行走3能简单回答问题3独占4能表达意愿4单脚站5独行5米6蹲起八、移动动作7能上下台阶1翻身2仰卧位 坐位3坐位 跪位总 分4独立坐位检查者签名5爬评分标准：满分100分