敬老院调查问卷

1、精品资料敬老院社会实践调查报告论文（报告、案例分析）院系专业小组成员指导教师2015 年 09 月你好，我们是上海师范大学的学生。目前正在进行上海市区养老院的需求差异的立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思，提出建议和意见，帮助养老机构改善服务。本次调查采取无记名方式，信息将会被保密，请安心完成我们的问卷。感谢你们的配合！附件一：上海市区敬老院调查问卷调查地点上海巾敬老院基本信息性别男口年龄46 5556 65 66 -75 76 （含）以上女家庭人口状况家庭经济状况主要收入来源文化水平无（含文盲、半文盲） 小学 初中 茴中 中专口大专口本科口 研究生及以上口调查者具

2、它问题记录：调查内容：1、您对当前养老院现状满意吗？A、满意 B、比较满意C、不满意 D、根本不满意2您目前的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异 D、丧偶3请问您目前的收入来源于A、退休金 B、儿女供给C、劳动收入D、社会补助6您对生活费用的承担情况A、可以承担 B、后困难 C、很困难 D、不好说7您是否有孤独感A、不会感到 B、偶尔感到 C、经常感到 D、不好说8您怎样看待“养儿防老”的传统观念？A、应该继续保持B、有些过时C、将来养老儿女靠不住D、不好说9您与父母/子女关系如何？A、很融洽 B、一般 C、不是很好 D、很不好 E、/、愿说12是否参加养老保险：A、是B、否（如果本题选择“ B

3、、否”选项直接进入第 17题）13您认为老年人的幸福主要取决于A、身体健康B、家庭和睦 子女孝顺C、有稳定的经济收入 D、生活环境良好E、充实的业余活动F、社会的尊重 G、发挥自己的余热H、其他9 .您兴趣爱好有哪些多选题（）A.读书看报B.书法诗画 C.下棋打牌 D.园艺 E.听音乐 F.看电视 G.唱歌跳舞H.戏曲表演I.体育锻炼J.散步K.与他人聊天L.其他 M.没有爱好10 .您对养老院住宿条件的满意程度（）A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意E.很不满意11 .您对养老院膳食条件满意程度（）A.很满意 B.满意 C. 一般D.不满意E.很不满意可编辑修改12 .您对养老院内部

4、环境的满意程度（）A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意E.很不满意13 .您对养老院康乐设施的满意程度（）A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意 E.很不满意14 .请评价您的生活质量（）A.5分 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分15 .您和院友的关系如何？（）A.很好 B.好 C. 一般 D.不太好 E.很不好16 .您所居住的养老院收费标准？（）A.1000-2000B.2000-3000C.3000-4000D.4000 以上17 .您所居住的养老院的收费标准合理吗？（）A.合理 B.不合理18 .您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？A. 一个星期一次B. 一个月一

5、次C.无（跳至20题） D.无定期19 .您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度？（）A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意E.很不满意20 .养老院有什么健康护理？多选题（）A.测血压 B.量体温 C.测心率 D.测血糖 E、心里服务 F、其他21 .敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是（）A. 一天一次B.三天一次C. 一个星期一次D. 一月一次 E、不定期23 .敬老院的是否为你们提供心里上的护理和专门心理医生A. 一周一次B.一月一次C. 一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期24 .敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务（比如团队合作，关系处理，老

6、人互动）A. 一周一次B.一月一次C. 一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期25 .你们是否配置以下服务设施多选题A.电视室或录像室B.棋牌室 C.阅览室 D.健身室或康复室E.茶室 F.谈心室G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他23.您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施多选题（）A.电视室或录像室B.棋牌室 C.阅览室D.健身室或康复室E.茶室 F.谈心室G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他24 .你们是否配置有A.wifi无线信号（子女是否需要）25 .你们是否需要以下配置A.wifi无线信号（子女是否需要）B.网络教室C.手机B.网络

7、教室 C.手机D.负责信息化数字化服务的人员D.负责信息化数字化服务的人员26你们是否有开展老年学习活动和交流的平台场所A读书会 B.老年学习课程 C.茶话会 D.其他22 .您对养老院的医疗服务满意程度（）A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意 E.很不满意24 .敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（）A.5B.4 分 C.3 分 D.2 分 E.1 分多选题（）A.钟点工 B.日间25 .据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？ 照料 C.休闲娱乐D.健身、保健 E.知识讲座 F.其他26 .您认为还需要添加哪些养老服务项目？多选题A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身

8、F.娱乐G.医疗保健 H.其他27 .您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？多选题（）A.健全服务设施B.提高工作人员素质C.完善服务项目D.其他28 .敬老院是否具有各个部门可以投诉建议的渠道A.直接向领导反应B.写信C.通过护工等的间接表达D.其他29.反馈意见后的处理情况A.很快改善 B.多次反映后改观C.基本不改变1、贵机构的单位性质是：（单选）A个人独资B合伙C股份2、贵机构筹建初期投入的资金总额为（单选）A5万元以下B5-20万元C20-503贵机构中老人住房中拥有的生活设施（可多选）A电扇 B电视机 C空调 D紧急呼叫器H衣柜 L网络4贵机构服务人员的平均受教育水平是（单选）A小学及以下 B初中C高中或中专5贵机构拥有的医疗设备（可多选）A急救车 B吸氧机 C吸痰机 D/B 超6贵机构有下列哪些文化娱乐设施（可多选）A多功能厅B图书室C棋牌室7贵机构的房屋属于（单选）A自建或改建房屋B租用房屋D.抵触D慈善捐资D50万元以上E电话 F轮椅 G饮水机D大专及以上E心电图仪 F急救药箱D健身活动室8贵机构是否享受到政府的相关政策优惠（可多选）A资金补助B税费优惠C信贷利息优惠D水