儿科学课件：09-小儿外科急腹症

1、Pediatric Acute Abdomen 小儿急腹症 基本概念： 急性腹部症状与体征：腹痛、呕吐、腹胀 一组疾病（疾病群） 全身情况 腹痛分类： 功能性：非持续，不固定，不进行性加重 少伴随症状，喜按揉 器质性：持续，固定，进行性加重 多有伴随症状，拒按揉 外科急腹症分类 炎症性； 脏器破裂或穿孔性； 梗阻或扭转、绞窄性； 出血性； 脏器损伤性； 血管性病变。 小儿外科急腹症 特点：临床表现不如成人典型！ 起病急 发展快 表达不清楚 常见小儿外科急腹症： 急性阑尾炎、肠套叠、HD危象、肠闭锁、美 克尔憩室 、幽门肥厚性狭窄、胃肠穿孔等 体检不合作体检不合作 诊断的关键信息-1 病史： 反

2、复、仔细询问 多名家长叙述 隐瞒病史 体检：全身情况 反复、多次体检（3次以上复检） 重要阳性体征与阴性体征 腹部触诊最重要！腹部触诊最重要！ 不合作婴幼儿腹部检查：三步对比法不合作婴幼儿腹部检查：三步对比法 第1步： Mother 站头端，Dr. 观腹形 M 握小手，Dr. 单手压腹部 目的：预知压痛部位预知压痛部位 第2步： M 放手， Dr. 双手压腹两处 目的：探知压痛部位探知压痛部位 第3步： M 哄孩， Dr. 一指压迫估计痛点， B 抓痛点手不放， Dr. 顺序压全腹各处，B 仍握痛点处手 目的：明确压痛部位明确压痛部位 诊断的关键信息-2 关键性辅助检查： 血常规： 白细胞升高

3、 中性粒细胞升高 腹立位片； 腹部B超； 诊断性穿刺！ 诊断的关键信息-2 小儿急腹症临床思路 从年龄段分析：从年龄段分析： 新生儿期：巨结肠、新生儿胃肠道闭锁、环状 胰腺、先天性肥厚性幽门狭窄、肠旋转不良、 胎粪性腹膜炎等； 婴、幼儿期：嵌顿疝、肠套叠、胆总管囊肿、 蛔虫症等； 学龄期：阑尾炎、梅克尔憩室炎、胆囊炎、腹 部外伤等。 小儿急腹症临床思路 从疼痛特点看腹痛从疼痛特点看腹痛 ： 阵发性阵发性疼痛或绞痛梗阻性疾病； 喜按或热敷，常见于空腔脏器平滑肌痉挛 持续性持续性腹痛炎症、胀气、缺血、出血 原有腹痛突然加剧：见于胃肠穿孔； 钝痛：内脏胀大时，包膜或系膜收受到压 迫或牵张，如阑尾炎、

4、胰腺炎等。 小儿急腹症临床思路 从疼痛部位看腹痛从疼痛部位看腹痛 ：腹痛局限在某部位， 比较固定，即反应相应部位器官的病变。 右上腹右上腹：胆囊炎、肝脓肿 中上腹中上腹：胃、十二指肠、胰腺 脐周脐周：肠蛔虫、肠系膜淋巴结炎、肠炎 右下腹右下腹：阑尾炎、输尿管结石 下腹下腹：直肠、输尿管远端、膀胱、盆腔器官 全腹全腹：腹膜炎 小儿急腹症临床思路 从伴随症状看腹痛：从伴随症状看腹痛： 发热上感、淋巴结炎、阑尾炎、腹膜炎 恶心、呕吐消化道炎症、肠梗阻 血尿泌尿系结石、外伤 腹痛拒按腹膜炎、阑尾炎、肠绞窄 咳 嗽肺炎、胸膜炎 皮肤出血点紫癜、败血症 中毒性休克穿孔 小儿急腹症临床思路 从呕吐物性状看腹

5、痛：从呕吐物性状看腹痛： 呕吐物气味 呕吐物是否含胆汁 呕吐物是否含血 小儿急腹症临床思路 从大便性状看腹痛：从大便性状看腹痛： 无排气排便伴腹胀肠梗阻 腹泻多为肠炎表现，阑尾炎 脓血便痢疾、出血性肠炎、 美克尔憩室炎 果酱样便肠套叠 柏油样便上消化道出血 小儿急腹症临床思路 从肠鸣音特点看腹痛：从肠鸣音特点看腹痛： 肠鸣音亢进：肠炎、肠痉挛、肠 梗阻； 肠鸣音消失：腹膜炎 小儿急腹症临床思路 腹部四大阳性体征：腹部四大阳性体征： 压痛（tenderness） 紧张（muscular spasm） 肿物（mass) 肠型（intestinal pattern) 四大阳性腹征全无，可以排除急腹症

6、 Case 男，11月，阵发性哭闹6小时，呕吐3次就诊。 现病史：6小时前开始阵发性哭闹，每次持续5- 10分钟，大约15-20分钟重复，哭闹时两腿屈曲 痛苦状，间歇期正常玩耍或安静入睡。3小时前 开始呕吐共三次，为残留食物和奶瓣，晚餐拒食， 起病来排尿3次，未排便，不发热。 足月顺产，出生体重3.5kg。母乳喂养，4个月添 加辅食，2周前开始断奶，1周前腹泻，口服思密 达好转。 Case 体重 13.5 kg，T 37.5 C ， R 25次/分，脉 搏120次/分。心肺听诊（-）。腹部稍膨隆， 未见胃、肠型及蠕动波，右侧中、下腹明显 压痛，轻度肌紧张，反跳痛（-），右下腹 空虚，右中腹可触

7、及一腊肠型肿物，大小约 3 3 8cm3 ，实性，光滑，压痛（+）， 肝右肋下1.5cm，软，脾未触及。肠鸣音8- 10次/分。 男，11个月，肥胖，近期断奶史和腹泻史 不明原因阵发性哭闹： 伴呕吐、低热 、腹痛（绞痛） 腹部触诊：右中下腹压痛， 触及腊肠型 肿物3 3 8cm3，压痛（+） 诊断？ Case 肠肠 套套 叠叠 Intussusception General intruduction 肠管及其肠系膜套入邻近肠腔 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 原发性 原因不明 （诱因？） 发病年龄与发病率： 2 Y以内发病率8090% M : F 34 : 1，营养好、肥胖型 常见的回盲型肠套叠剖面

8、图 Classification 1小肠型：小肠套入小肠。2%-3%； 2结肠型：盲结型、结结型及盲肠袋套叠。2%-3%； 3回结型：回肠或回盲瓣套入结肠，有时候阑尾可以 被一起卷入。85%； 4复杂型（复套）：整个简单的肠套叠再套入远端肠 腔内。 5多发性肠套叠：极其罕见，肠道不同区域有分开的 两个以上的肠套叠。 Clinical features 腹部绞痛绞痛（abdominal colicky pain ）: violent, draw babys knees up intermittent quiet, suddenly cry out 呕吐（vomiting) 果酱样便 ( jam

9、colored stools) Clinical features 腹部触诊腹部触诊: 右中腹或右上腹肿物右中腹或右上腹肿物 腊肠型（sausage-shaped ） 实性、光滑、固定、压痛 触及肿物有诊断意义触及肿物有诊断意义 B 超：右腹见“同心圆”征 (“doughnut”appearance) 空气灌肠空气灌肠 a crescent shadow of gas Clinical Thinking colicky pain / intermittent cry in infants or toddlers sausage-shaped mass ultrosound enema Diff

10、erential diagnosis Bacillary dysentery 腹泻, 隐痛 , 发热 , 血便 Allergic purpura： 3岁以上，钝痛岁以上，钝痛/隐痛隐痛/绞痛绞痛 新鲜出血点新鲜出血点 Appendicitis：持续腹痛，发热 蛔虫性肠梗阻、急性坏死性肠炎、美克尔憩室 出血等 Treatment 气体灌肠复位法: （Pneumatic reduction） Indications: 48 hr， 全身情况好， 无腹膜刺激征。 Preparation: sedation (morphine) and atropine pressure (60 -100 mmHg)

11、 复位成功 复位失败 Surgical treatment Indications？ failure of reduction 48-72 hours Peritonitis / perforation small bowel intussusception Misdiagnosis of PAA ? 未能掌握启动临床思维所必须具备的资料： 第一手资料：病史与体检重要性！病史与体检重要性！ 病史采集：详细追问, 不厌其烦 腹部触诊：多次、反复、安慰 重要的阳性体征/阴性体征 Misdiagnosis of PAA ? 腹部检查四大阳性体征： 压痛（tenderness） 紧张（muscular spasm） 肿物（mass) 肠型（intestinal pattern) 腹部检查二大参考征： 腹胀（abdomin