内科学：风湿免疫性疾病总论

1、风湿免疫性疾病 总 论 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 1 风湿免疫科 最受人喜欢的科室！ 风湿免疫科的优势：风湿免疫科的优势： 大部份病人病情轻，医疗风险相对较少大部份病人病情轻，医疗风险相对较少 很少有传染病（内科系统最干净的科室）很少有传染病（内科系统最干净的科室） 病种多、疑难病多，有挑战性病种多、疑难病多，有挑战性 风湿病病人多风湿病病人多 学术进展快，需研究的内容多学术进展快，需研究的内容多 学习交流机会多学习交流机会多 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 2 运动系统相关科室 风湿免疫科风湿免疫科（西医骨内科、疑难杂症科）：西医骨内科、疑难杂症科）： 风湿性疾

2、病：关节和关节周围组织疾病风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病 免疫性疾病：自身免疫性疾病免疫性疾病：自身免疫性疾病 以西药治疗为主以西药治疗为主 骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病 骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 3 “风湿”的来历 历史公元前三世纪历史公元前三世纪希波克拉底全书希波克拉底全书：”RheumaRheuma”意为意为滾滾动动 西医传入中国后西医传入中国后”Rheumatism”Rheumatism”译为译为“风湿病风湿病” 我

3、国我国公元公元219 219 年年，东汉张仲景著东汉张仲景著金匮要略金匮要略 痉湿暘病脉证治痉湿暘病脉证治： 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名“风湿风湿” 风湿性关节炎属于中医学风湿性关节炎属于中医学“痹证痹证”的范畴。长沙马王堆三号汉墓的范畴。长沙马王堆三号汉墓 出土的帛书，在该书中有出土的帛书，在该书中有“疾痹疾痹”、“踝足痹踝足痹”、“足小指痹足小指痹” 等文字记载等文字记载 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 4 风湿免疫病概论 风湿（风湿（rheumatismrheumatism）：）： 是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛是

4、指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛 风湿性疾病风湿性疾病（风湿病，（风湿病，rheumatic diseasesrheumatic diseases）：是泛指影响骨、关节）：是泛指影响骨、关节 及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的 一组疾病一组疾病 结缔组织疾病：结缔组织疾病：CTDCTD 弥漫性结缔组织疾病：弥漫性结缔组织疾病：( (病变累及多个系统病变累及多个系统) ) 病因：病因：免疫性、退行性、代谢性、遗传性、内分泌性等免疫性、退行性、代谢性、遗传性、内分泌性等 2021-6-23 温医大附一

5、院风湿免疫科 5 风湿免疫性疾病的范畴和分类 分类主要疾病 弥慢性 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、多 发性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征OCTD、 未分化结结组织病UCTD 系统性血管炎大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA、结节性多动脉炎PAN、显微镜下多血管 炎MPA、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA、贝赫切 特综合征（白塞病BD ）、皮肤血管炎等 脊柱关节炎强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关节 炎IBD、未化分脊柱关节病USPA 退行性变骨关节炎OA（

6、原发性、继发性） 与代谢和内分泌相 关的风湿病 痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷 病等 6 1983美国风湿病协会制定的分类方法 风湿免疫性疾病的范畴和分类 分类主要疾病 和感染相关 的风湿病 反应性关节炎 风湿热等 肿瘤相关 的风湿病 A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等 B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等 神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等 骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎 非关节性风湿病纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间 盘病变、特发性腰痛、 其他痛综合征（如精神性风湿病）等 其他有关节有症状

7、 的疾病 成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎RPC、结节性脂膜炎、 自身免疫性肝病、肺动脉高压等 7 1983美国风湿病协会制定的分类方法 2012CHCC血管炎分类 1. 1.大血管炎大血管炎LVVLVV：大动脉炎：大动脉炎TATA、巨细胞动脉炎、巨细胞动脉炎GCAGCA 2. 2.中血管炎中血管炎MVVMVV：结节性多动脉炎：结节性多动脉炎PANPAN、川崎病、川崎病 3. 3.小血管炎小血管炎SVVSVV： ANCAANCA相类血管炎：显微镜下多血管炎相类血管炎：显微镜下多血管炎MPAMPA；肉芽肿性多血管炎；肉芽肿性多血管炎GPAGPA； 嗜酸性肉芽肿性多血管炎

8、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPAEGPA 免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；IgAIgA血管炎血管炎IgAVIgAV；冷球蛋白；冷球蛋白 血症性血管炎；低补体血症荨麻疹性血管炎（抗血症性血管炎；低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1qC1q血管炎）血管炎） 4. 4.变异性血管炎：白塞病变异性血管炎：白塞病BDBD、CoganCogan综合征综合征 5. 5.单脏器性血管炎：皮肤血管炎；单脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNSCNS血管炎等血管炎等 6. 6.与系统性疾病相关的血管炎：与系统性疾病相关的血管炎：RARA；狼疮；肉瘤；狼疮；肉瘤 7. 7.与可能病因相关的血管炎：

9、与可能病因相关的血管炎：HBVHBV、HCVHCV、药物、肿瘤等、药物、肿瘤等 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 8 查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命 常见风湿病的发病率 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）：）： 0.10.1 （7 7） 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）：）：0.32-0.360.32-0.36 （4 4） 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）：）：0.250.25 （6 6） 原发性干燥综合征（原发性干燥综合征（pSSpSS）：）：0.30.3 （5 5） 骨关节炎（骨关节炎（OAOA）：）： 5050岁以上达岁以上达5050

10、 （1 1） 骨质疏松症（骨质疏松症（OPOP）：）： 12% 12%左右左右 （2 2） 痛风（痛风（GoutGout）：）： 2.84% 2.84% （3 3） 多发性肌炎多发性肌炎/ /皮肌炎（皮肌炎（PM/DMPM/DM）：）：0.5-8.4/100.5-8.4/10万万 硬皮病（硬皮病（SSCSSC）：）：5-30/105-30/10万万 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 9 常见风湿病的病理特征 病名病名 靶器官病变靶器官病变 炎症性炎症性非炎症性非炎症性 骨关节炎骨关节炎关节软骨变性关节软骨变性 系统性硬化病系统性硬化病（小血管炎）（小血管炎）皮下纤维组织增生皮下纤维组

11、织增生 类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜炎滑膜炎/ /血管翳血管翳 强直性脊柱炎强直性脊柱炎附着点炎附着点炎 干燥综合征干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎自身免疫性外分泌腺炎 多发性肌炎多发性肌炎/ /皮肌炎皮肌炎肌炎肌炎/ /皮炎皮炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小血管炎小血管炎 血管炎病血管炎病不同大小的动、静炎不同大小的动、静炎 痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症/ /尿酸盐结晶尿酸盐结晶 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 10 病史采集和体格检查 病史的采集：详细询问病史（要了解所有的病史）病史的采集：详细询问病史（要了解所有的病史） 年龄、性别年龄、性别 症状（现在症状（现在/ /过去）

12、：过去）： 关节肿痛？部位？程度？关节肿痛？部位？程度？ 全身症状（发热、乏力等）？全身症状（发热、乏力等）？ 各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？ 本病治疗情况（疗效？正规治疗？复发原因？）本病治疗情况（疗效？正规治疗？复发原因？） 家族史、过去史（已患过的其他疾病及治疗）家族史、过去史（已患过的其他疾病及治疗） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 11 体格检查：仔细体格检查体格检查：仔细体格检查 关节（部位、肿胀关节（部位、肿胀S S、压痛、压痛T T、畸形、畸形M M、活动受限活动受限ALAL）、）、 脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）脊柱（强

13、直）、四肢、肌肉（肌力） 皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大） 五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡） 内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等 成为“名医”的经验： 重视医疗质量；不追求看病数量 病史和体检 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 12 初诊：仔细问病史和体检好印象 最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医 診察治療舞台危機預防術 三三、正面與和善態度正面與和善態度 (三三)傾聽優勢傾聽優勢 1. 心到心到 2. 眼到眼到 3. 耳到耳到 4. 口到口到 5. 手手(身身)到到 临床诊疗过程：临床诊疗

14、过程： 一定要做到一定要做到“五到五到” 给病人的好印象给病人的好印象 风湿病的诊断：需仔细查看，才能发现其本质风湿病的诊断：需仔细查看，才能发现其本质 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 14 实验室检查 一般检查：一般检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉、血沉、C C反应蛋白反应蛋白 一般免疫学检查：一般免疫学检查： 免疫球蛋白、补体（免疫球蛋白、补体（C3C3、C4C4、CH50CH50） 血清酶谱：血清酶谱：肌酸肌酶等肌酸肌酶等 人类白细胞抗原检测：人类白细胞抗原检测： HLA-B27HLA-B27SpA or ASSpA or AS HL

15、A-B5 HLA-B5 BDBD HLA-DR2HLA-DR2、DR3 DR3 SLESLE HLA-DR3HLA-DR3、B8 B8 pSSpSS HLA-DR4 HLA-DR4 RARA 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 15 实验室检查 关节液检查：关节液检查： 常规、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌常规、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌 非炎性：白细胞非炎性：白细胞2 2 10109 9/L /L 炎症性：白细胞炎症性：白细胞3 3 10109 9/L /L 化脓性：化脓性：100100 109/L109/L，呈脓性，呈脓性 病理检查：病理检查： 肾脏、肾脏、 唇腺、肌肉、皮

16、肤、滑膜活检等唇腺、肌肉、皮肤、滑膜活检等 自身抗体检查：自身抗体检查： 非器官特异性抗体：见下非器官特异性抗体：见下PPTPPT 器官特异性抗体：器官特异性抗体：TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、抗胰岛细胞抗体等、抗胰岛细胞抗体等 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 16 自身抗体检查 自身抗体阳性主要的疾病：自身抗体阳性主要的疾病： ANAANA（核（核 整个细胞整个细胞）：系统性红斑狼疮等）：系统性红斑狼疮等 ENAENA：系统性红斑狼疮等：系统性红斑狼疮等 抗抗ds-DNAds-DNA；系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮 抗抗SmSm：系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮 抗抗Ri

17、b-PRib-P抗体（抗抗体（抗rRNPrRNP） ：系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮 抗抗SSASSA、抗、抗SSBSSB：干燥综合征等：干燥综合征等 抗抗u1RNPu1RNP：混合性结缔组织病等：混合性结缔组织病等 抗抗Jo-1Jo-1：多发性肌炎：多发性肌炎 抗抗SCL-70SCL-70：系统性硬化病：系统性硬化病 ACAACA：CRESTCREST综合征综合征 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 17 自身抗体检查 类风湿因子：类风湿关节炎（类风湿因子：类风湿关节炎（RARA）等）等 抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RARA

18、 抗环瓜氨酸多肽（抗环瓜氨酸多肽（CCPCCP）；抗核周因子；抗角蛋白等）；抗核周因子；抗角蛋白等 抗中性粒细胞胞质抗体（抗中性粒细胞胞质抗体（ANCAANCA）：）： pANCApANCA（MPOMPO）：显微镜下多血管炎等）：显微镜下多血管炎等 cANCAcANCA（PR3PR3）：肉芽肿性多血管炎等）：肉芽肿性多血管炎等 抗磷脂抗体抗磷脂抗体ACLACL、LACLAC、抗、抗2-GP12-GP1：抗磷脂综合征（：抗磷脂综合征（APSAPS） 抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMAAMA；AMA-M2AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（）：原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC） 抗平滑肌抗体（抗平

19、滑肌抗体（ASMAASMA）：自身免疫性肝炎（）：自身免疫性肝炎（AIHAIH） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 18 影像学检查 要求：检查方法要求：检查方法/ /部位和结果判断部位和结果判断 X X线平片：线平片：双手平片（双手平片（RARA）；大关节正侧位片（）；大关节正侧位片（OAOA、RARA、 GoutGout）；脊柱正侧片（）；脊柱正侧片（ASAS、OAOA）；骶髂关节（）；骶髂关节（ASAS） CTCT：骶髂关节（骶髂关节（ASAS）；肺（）；肺（ILDILD）；脑；）；脑；CTACTA MRIMRI：骶髂关节（骶髂关节（ASAS）；脑（）；脑（NPLENPLE）；

20、关节（）；关节（RARA）；股骨）；股骨 头（头（ANFHANFH）；肌肉（）；肌肉（PMPM） 超声：超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/ /血管翳）血管翳） 血管造影（血管造影（DSADSA）：血管炎、：血管炎、APSAPS、ANFHANFH ECTECT：骨（肿瘤）；腮腺（骨（肿瘤）；腮腺（pSSpSS） 骨密度测定（骨密度测定（BMDBMD）：）：骨松（骨松（OPOP） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 19 诊 断 1. 1.判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原 因发热；

21、多系统病变；实验室免疫系统异常等因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等 2. 2.判断是哪类风湿病：判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎； 脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病 3. 3.判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLESLE、RARA 4. 4.判断疾病的严重性：如判断疾病的严重性：如SLESLE：轻度、重度、危重：轻度、重度、危重 5. 5.判断疾病的活动度：判断疾病的活动度：SLESLE：SLEDAISLEDAI；RARA：DAS28DAS28；ASAS： B

22、ASDAIBASDAI、ASDASASDAS 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 20 治疗 治疗措施：一般治疗、药物治疗、手术治疗治疗措施：一般治疗、药物治疗、手术治疗 药物治疗包括：药物治疗包括： 糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）：）： 短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松 中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙 长效：地塞米松、倍他米松长效：地塞米松、倍他米松 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）：）： 非选择性非选择性COXCOX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林；双氯芬酸；

23、洛索洛芬；抑制剂：消炎痛；阿斯匹林；双氯芬酸；洛索洛芬； 美洛昔康；尼美舒利美洛昔康；尼美舒利 选择性选择性COX-2COX-2抑制抑制 剂：塞来昔布；依托考昔等剂：塞来昔布；依托考昔等 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 21 治疗药物 免疫抑制剂（免疫抑制剂（IMsIMs）：）： 西药：环磷酰胺（西药：环磷酰胺（CTXCTX）；硫唑嘌呤（）；硫唑嘌呤（AZAAZA）；霉酚酸酯）；霉酚酸酯 （MMFMMF）；来氟米特（）；来氟米特（LEFLEF）；甲胺蝶呤（）；甲胺蝶呤（MTXMTX）；环孢素）；环孢素 （CysCys-A-A）；他克莫司（）；他克莫司（TACTAC、FK506FK5

24、06）；西罗莫司（）；西罗莫司（RAPRAP） 中药：雷公藤（中药：雷公藤（TWTW） 改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）：）： 甲胺蝶呤（甲胺蝶呤（MTXMTX）；羟氯喹（）；羟氯喹（HCQHCQ）；柳氮磺吡啶（）；柳氮磺吡啶（SASPSASP、 SSZSSZ）；来氟米特（）；来氟米特（LEFLEF）；青霉胺（）；青霉胺（D-PenD-Pen） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 22 IMs/DMARDs的主要作用机制 药名药名主要的作用机制主要的作用机制 甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合

25、成 环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNADNA和蛋白和蛋白细胞生长受阻细胞生长受阻 硫唑嘌呤硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻活化淋巴细胞合成和生长受阻 抗疟药抗疟药改变细胞溶酶体的改变细胞溶酶体的pHpH减弱巨噬细胞抗原递呈功能和减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1IL-1分泌分泌 吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制鸟嘌呤核苷酸合成 来氟米特来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成抑制嘧啶核苷酸合成 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸+ +磺胺吡啶；前者抑制前

26、列腺素并清除致炎氧离子磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子 环孢素环孢素抑制抑制IL-2IL-2合成和释放合成和释放抑制和改变抑制和改变T T细胞生长和反应细胞生长和反应 他克莫司他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制钙调神经磷酸酶抑制抑制IL-2IL-2抑制抑制T T淋巴细胞功能淋巴细胞功能 青霉胺青霉胺通过疏基改变通过疏基改变T T、NKNK、单核细胞受体性能、改变细胞反应性、单核细胞受体性能、改变细胞反应性 雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 23 治疗药物 生物制剂：通过基因

27、工程制造的单克隆抗体生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体 抗抗TNF-TNF- ：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RARA、ASAS 抗抗CD20CD20：利昔昔单抗（美罗华）：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、SLESLE、RARA、IRHIRH 抗抗IL-6IL-6受体单抗：受体单抗：TocilizumabTocilizumab（雅美罗）（雅美罗）RARA 抗抗CD22CD22： EpratuzumabEpratuzumab SLESLE 抗抗BlysBlys：BelimumabBelimumabSLESLE 抗抗CTLA4CTLA

28、4：AbatacepteAbatacepteRARA 抗抗IL-1IL-1受体：受体：阿那白滞素阿那白滞素痛风痛风 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 24 价格非常昂贵 治疗药物 中成药：白芍总苷、雷公藤等中成药：白芍总苷、雷公藤等 辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、 自体干细胞移植、间充质干细胞移植等自体干细胞移植、间充质干细胞移植等 痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦 骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；骨关节炎治疗药物：双醋

29、瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠； 硫酸软骨素等硫酸软骨素等 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 25 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 26 Rheumatoid Arthritis RA 风湿免疫科风湿免疫科 朱朱 小小 春春 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 27 内容提要 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预后 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 28 类风湿关节炎概述 定义：定义： 类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临 床表现的慢性、全身性、自身免疫

30、性疾病床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病 临床特点：临床特点： 慢性、进行性（大部分）、侵蚀性慢性、进行性（大部分）、侵蚀性 流行病学：流行病学： 患病率：我国约患病率：我国约 0.32-0.36%0.32-0.36% 发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，80%80%发病于发病于35-5035-50岁，岁，JIAJIA 男：女男：女 = 1= 1：3 3 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 29 内容提要 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预后 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 30 RA的病因和发病机制 2021-6-2

31、3 温医大附一院风湿免疫科 31 RARA 感染感染 免疫免疫 内内 分泌分泌 环境环境 遗传遗传 HLA-DR4 细菌、病毒、支原体 细胞免疫（TCL） 体液免疫（B cell） 免疫分子：TNF-、 IL-6、IL-1 雌激素 CD4+TCD4+T细胞细胞 APC/MC/DCAPC/MC/DC TNF-TNF- IL-6IL-6 IL-1IL-1 IL-17IL-17 滑膜炎滑膜炎 血管翳血管翳 软骨破坏软骨破坏 骨破坏骨破坏 RA的发病机制 关节结关节结 构破坏构破坏 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 32 -细胞免疫细胞免疫 RA的病因和发病机制 牙周炎牙周炎 吸烟吸烟 肺部

32、炎症肺部炎症 肠道微生态改变肠道微生态改变 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 33 -体液免疫体液免疫 病因和发病机制 免疫反应：免疫反应： 细胞免疫：细胞免疫：ThTh细胞、细胞、CTLCTL和和APCAPC浸润关节滑膜浸润关节滑膜 体液免疫：体液免疫：B B细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎 炎症反应：炎症反应：TNF-TNF- 、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-17IL-17 骨、软骨破坏：骨、软骨破坏：破骨细胞破骨细胞 靶向治疗：靶向治疗： 抗抗TNF-TNF- ：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等

33、类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等 抗抗B B细胞：细胞：抗抗CD20CD20（美罗华美罗华）、抗、抗BlysBlys单抗单抗 抗抗IL-6IL-6受体受体：妥珠单抗（妥珠单抗（TocilizumabTocilizumab） 抗细胞毒抗细胞毒T T细胞：阿巴西普（细胞：阿巴西普（AbatacepteAbatacepte） 抗抗IL-1IL-1受体受体：阿那白滞素阿那白滞素 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 34 内容提要 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预后 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 35 RA的病理 2021-6

34、-23 温医大附一院风湿免疫科 36 基本病理改变是：基本病理改变是： 1. 1. 滑膜炎（滑膜炎（关节）关节） 滑膜炎和血管翳滑膜炎和血管翳 关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏 关节结构破坏关节结构破坏 2 2、 血管炎（关节外）：血管炎（关节外）： 类风湿血管炎类风湿血管炎 类风湿结节类风湿结节 肺间质病变肺间质病变等等 关节滑膜病理改变 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 37 早期：早期： 淋巴细胞和浆细胞浸润性淋巴细胞和浆细胞浸润性 滑膜组织增厚：滑膜组织增厚：1313510510层层 中期：中期： 滑膜明显肥厚滑膜明显肥厚 绒毛和血管翳的形成绒毛和血管翳的形成 骨和软骨炎症（

35、骨水肿）骨和软骨炎症（骨水肿） 晚期：晚期： 骨组织的侵蚀破坏骨组织的侵蚀破坏 关节结构破坏关节结构破坏 正常滑膜正常滑膜 RA滑膜滑膜 A型滑膜细胞型滑膜细胞-巨噬细胞样巨噬细胞样 B型滑膜细胞型滑膜细胞-成纤维样细胞成纤维样细胞 RA关节镜所见 绒毛或血管翳绒毛或血管翳 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 38 内容提要 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预后 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 39 临床表现 起病方式：起病方式： 缓慢而隐匿方式起病（多）缓慢而隐匿方式起病（多） 间歇性关节炎（回纹型风湿症）间歇性关节炎（回

36、纹型风湿症） 较急剧起病（少）较急剧起病（少） 病情和病程：病情和病程： 个体差异（异质性）个体差异（异质性） 单发、多发单发、多发 持续缓慢进展多关节炎持续缓慢进展多关节炎 持续急剧进展多关节炎持续急剧进展多关节炎 前趋症状：前趋症状： 乏力、低热、全身不适、体重下降等症状乏力、低热、全身不适、体重下降等症状 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 40 RA的临床分期和病程 正常 临床 前期 未分化关 节炎 （UA） RA 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 41 早期早期RA （24月）月） 有易感基因RF、A-CCP/无关节 炎 关节炎/不够RA标准 临床表现 2021-6

37、-23 温医大附一院风湿免疫科 42 早期：滑膜炎症状早期：滑膜炎症状 可逆转可逆转 后期：关节结构破坏后期：关节结构破坏 不可逆转不可逆转 部位和特点：部位和特点： 常见部位：腕关节、掌指关节、近端常见部位：腕关节、掌指关节、近端 指间关节指间关节 膝膝 跖趾跖趾 趾趾趾趾 踝踝 肘肘 等外等外 周关节周关节 少见部位：肩、髋、颈椎寰枢、颞颌少见部位：肩、髋、颈椎寰枢、颞颌 多呈对称性、持续性多呈对称性、持续性 关节表现关节表现 WR MCP PIP DIP MTP TTP 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 43 临床表现 1. 1. 关节疼痛与压痛（关节疼痛与压痛（T T）：）：

38、 是最早是最早/ /最主要的症状，疼痛伴有压痛最主要的症状，疼痛伴有压痛 2. 2. 关节肿胀（关节肿胀（S S）：）： 关节腔积液关节腔积液/ /滑膜增厚或关节周围软组织炎症滑膜增厚或关节周围软组织炎症 3. 3. 关节晨僵（关节晨僵（MSMS）：）： 早晨起床后关节及其周围僵硬感，活动后好转早晨起床后关节及其周围僵硬感，活动后好转 持续时间超过持续时间超过1 1小时意义较大小时意义较大 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 44 关节表现关节表现 近指关节肿胀近指关节肿胀 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 45 临床表现 4. 4. 关节活动受限（关节活动受限（ALAL）：

39、）： 关节活动范围缩小：关节活动范围缩小：WRWR、MCPMCP、PIPPIP 关节完全强直：腕关节、肘关节关节完全强直：腕关节、肘关节 5. 5. 关节畸形（关节畸形（M M）：）：见于晚期患者见于晚期患者 掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜 屈曲畸形；屈曲畸形； “天鹅颈天鹅颈”样；样； “钮孔花样钮孔花样”畸形畸形 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 46 关节表现关节表现 RARA晚期的关节畸形晚期的关节畸形 RARA是一种致残性疾病（慢病）是一种致残性疾病（慢病） 天鹅颈样 尺侧偏斜 外翻 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 47 6. 6.关节

40、功能障碍：关节功能障碍：ACRACR分级：分级：级；级；级；级；级；级；级级 健康评估问卷（健康评估问卷（HAQHAQ） 现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做 自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123 上床、下床0123 端一满杯水送到嘴边0123 在室外的平地上行走0123 自已洗澡，并且擦干身体0123 蹲下、拾起地上的衣服0123 开关水龙头或者（药）瓶塞0123 上车、下车0123 48 临床表现 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 49 1. 1. 类风湿结节：类风湿结节： 是是RARA较特异的皮肤表现较特异的皮肤表现 是是RARA活动指标之一活动指标之一 部位：

41、关节隆突部及受压部位的部位：关节隆突部及受压部位的 皮下，对称分布。如前臂伸面、皮下，对称分布。如前臂伸面、 肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾 背侧等处。可累及内脏。背侧等处。可累及内脏。 大小：数毫米至数厘米大小：数毫米至数厘米 性质：质硬、无压痛性质：质硬、无压痛 关节外表现关节外表现 临床表现 2. 2.类风湿血管炎：类风湿血管炎： 可出现在任何系统可出现在任何系统 指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡 巩膜炎（巩膜软化）巩膜炎（巩膜软化） 亚临床型血管炎亚临床型血管炎 3. 3.心脏表现（受累）：心脏表现（受累）： 心包炎（心包炎

42、（UCGUCG检查）检查） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 50 关节外表现关节外表现 临床表现 4. 4.肺表现（受累）：肺表现（受累）： 肺间质病变（肺间质病变（30%30%）：）： HRCT HRCT UIPUIP 结节样改变：肺内类风湿结节结节样改变：肺内类风湿结节 （单个或多个）（单个或多个） CaplanCaplan综合征：尘肺综合征：尘肺RARA 大量肺部结节（类风湿性尘肺病）大量肺部结节（类风湿性尘肺病） 胸膜炎：渗出性胸膜炎：渗出性 肺动脉高压（肺动脉高压（PAHPAH） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 51 关节外表现关节外表现 临床表现 5. 5.

43、胃肠道表现（受累）：胃肠道表现（受累）： 大多与抗风湿药（大多与抗风湿药（NSAIDNSAID）引起胃肠道反应）引起胃肠道反应 很少由很少由RARA疾病本身引起疾病本身引起 6. 6. 血液系统表现（受累）：血液系统表现（受累）： BRTBRT：轻中度贫血；血小板增多（提示：轻中度贫血；血小板增多（提示RARA活动）活动） FeltyFelty综合征：综合征：RARA脾脏肿大中性粒细胞减少；脾脏肿大中性粒细胞减少； 贫血；贫血； 血小板减少；血小板减少； 其它表现其它表现 7. 7.肾脏表现（受累）：肾脏表现（受累）： 继发性淀粉样变；继发性淀粉样变；NSAIDsNSAIDs肾病；肾小球肾炎；

44、类风湿性血管炎肾肾病；肾小球肾炎；类风湿性血管炎肾 损害；膜性肾病损害；膜性肾病 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 52 关节外表现关节外表现 临床表现 8. 8.神经系统表现（受累）：神经系统表现（受累）： 腕管综合征：腕关节病变腕管综合征：腕关节病变压迫正中神经压迫正中神经 脊髓受压：寰枢关节病变脊髓受压：寰枢关节病变受压脊髓受压脊髓 单神经炎：类风湿血管炎所致单神经炎：类风湿血管炎所致 9. 9.干燥综合征（外分泌）：干燥综合征（外分泌）： 继发性干燥综合征（继发性干燥综合征（3040%3040%） 口干、眼干的症状多不明显口干、眼干的症状多不明显 10.10. 内分泌表现：内

45、分泌表现： 桥本氏甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎（HTHT） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 53 类风湿关节炎类风湿关节炎系统性类风湿关节炎系统性类风湿关节炎 关节外表现关节外表现 内容提要 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预后 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 54 实验室检查 1. 1.血常规（血常规（BRTBRT）：）： 轻至中度贫血轻至中度贫血 RARA活动期血小板增高活动期血小板增高 白细胞及分类多正常白细胞及分类多正常 2. 2.炎性标志物：炎性标志物： 血沉（血沉（ESRESR）：）： 升高（疾病活动度指标）升高

46、（疾病活动度指标） C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）：升高（疾病活动度指标）：升高（疾病活动度指标） 滑膜炎症严重程度的指标滑膜炎症严重程度的指标 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 55 实验室检查 3. 3.自身抗体自身抗体 类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：）： 定义：抗定义：抗IgGIgG分子分子FcFc片段上抗原决定簇抗体片段上抗原决定簇抗体 分型：分型：IgMIgM型型RFRF（70%70%）、）、IgGIgG型型RFRF、IgAIgA型型RFRF 与与RARA疾病活动度相关疾病活动度相关 RFRF阳性：阳性：RARA、SLESLE、pSSpSS、 SScSSc等

47、自身免疫性疾病；慢性感染（结等自身免疫性疾病；慢性感染（结 核、肝炎等）；正常老年人（低滴度）核、肝炎等）；正常老年人（低滴度） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 56 实验室检查 3. 3. 自身抗体自身抗体 抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体抗瓜氨酸蛋白抗体-ACPA-ACPA 靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白（表位：瓜氨酸）靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白（表位：瓜氨酸） 抗环瓜氨酸多肽（抗抗环瓜氨酸多肽（抗CCPCCP）：特异性）：特异性98%98%，敏感性，敏感性80%80%； 可出现在关节症状之前可出现在关节症状之前5-105-10年；可预测骨浸蚀年；可预测骨浸蚀 抗角质蛋

48、白抗体（抗角质蛋白抗体（AKAAKA） 抗核周因子（抗核周因子（APFAPF） 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFAAFA）等）等 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 57 实验室检查 4. 4.免疫复合物（免疫复合物（CICCIC）和补体（）和补体（C C）：）： 循环免疫复合物（循环免疫复合物（CICCIC）阳性（阳性（70%70%），尤其是活动期和），尤其是活动期和RFRF （+ +）患者患者 血清补体：活动期血清补体：活动期升高；血管炎升高；血管炎低补体血症低补体血症 5. 5.关节滑液：关节滑液：（炎症性）（炎症性） 关节液量关节液量3.5ml3.5ml 炎

49、症性关节液炎症性关节液（白细胞数白细胞数 27 27.5 .5 10109 9/L /L）：中性粒细胞、淋巴）：中性粒细胞、淋巴 细胞（细胞（T T、B B）、巨噬细胞（）、巨噬细胞（M M）、滑膜成纤维细胞（）、滑膜成纤维细胞（FLSFLS）、）、 DCDC细胞等细胞等 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 58 特殊检查 分期分期 X X线表现线表现 期期软组织肿胀、关节端骨质疏松软组织肿胀、关节端骨质疏松 期期关节间隙变窄关节间隙变窄 期期关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）关节面虫蚀样改变（骨侵蚀） 期期关节半脱位、纤维性和骨性强直关节半脱位、纤维性和骨性强直 59 1. 1. 关节关节X

50、 X线（线（X X线线、CRCR、DRDR）检查：）检查： 对对RARA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要 （病变关节：初诊、每年摄（病变关节：初诊、每年摄1 1次）次） 手指及腕关节（双手）、跖趾关节手指及腕关节（双手）、跖趾关节最有价值最有价值 RA RA 期：此患者双手期：此患者双手X X线片线片 显示骨端骨质疏松显示骨端骨质疏松 RA RA 期：双手第期：双手第2 2、3 3、4 4、5 5近近 端指间关节关节间隙明显狭窄端指间关节关节间隙明显狭窄 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 60 RA RA 期：示腕关节多个骨

51、囊性期：示腕关节多个骨囊性 侵蚀样改变侵蚀样改变 RA RA 期：双手骨质破坏明显，关期：双手骨质破坏明显，关 节明显变形。双腕关节间隙消失，节明显变形。双腕关节间隙消失， 腕骨相互融合腕骨相互融合 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 61 特殊检查 2. 2.核磁共振显象（核磁共振显象（MRIMRI） 关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（BMEBME）、骨侵蚀）、骨侵蚀 早期早期RARA（ERAERA）诊断最有价值的检查）诊断最有价值的检查 3. 3.超声（高频超声（高频USUS） 灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏灰阶超声：关节腔积液、滑膜和

52、滑囊增厚、软骨和骨破坏 彩色多普勒血流显像（彩色多普勒血流显像（CDFICDFI）和能量多普勒图（）和能量多普勒图（PDUSPDUS）：血）：血 流分布（血管翳）流分布（血管翳） 4. 4.CTCT 骨侵蚀破坏（最敏感方法）骨侵蚀破坏（最敏感方法） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 62 滑膜炎和骨髓炎（箭头）滑膜炎和骨髓炎（箭头） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 63 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 64 积液骨侵蚀血管翳血管翳 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 65 内容提要 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断和鉴别

53、诊断 治疗和预后 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 66 RA诊断/分类 标准 美国风湿病学院（美国风湿病学院（ACRACR）19871987年年RARA诊断标准：诊断标准： 1 1关节晨僵持续至少关节晨僵持续至少1 1小时（每天）小时（每天） 2 2至小同时有至小同时有3 3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液 3 3腕、掌指、近端指间关节区中至少腕、掌指、近端指间关节区中至少1 1个关节区肿胀个关节区肿胀 4 4对称性关节炎对称性关节炎 （以上（以上4 4项至少持续项至少持续6 6周）周） 5 5类风湿结节类风湿结节 6 6血清类风湿因子（血清类风湿因子（RFRF）阳性）

54、阳性 7 7X X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 67 有上述有上述7 7项中项中4 4项者即可诊为项者即可诊为RARA。早期或不典型。早期或不典型RARA遗漏遗漏 68 关节区关节区 ACR/EULAR 2010 类风湿关节炎诊断标准 评价指标评价指标 说明说明得分得分 受累关节数受累关节数受累关节情况受累关节情况得分（得分（0-50-5分）分） 1 1个个中大关节中大关节0 0 2-102-10个个中大关节中大关节1 1 1-31-3个个小关节小关节2 2 4-104-10个个小关节小关节3 3

55、1010个个至少至少1 1个为小关节个为小关节5 5 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 69 4 4个部分得分的总得分个部分得分的总得分6 6分以上可确诊类风湿关节炎分以上可确诊类风湿关节炎 注：腕关节属于小关节；除外第注：腕关节属于小关节；除外第1 1腕掌关节、远端指间关节腕掌关节、远端指间关节 （DIPDIP）和第）和第1 1跖趾关节（跖趾关节（MTP1MTP1）（）（OAOA常见受累关节）常见受累关节） 评价指标评价指标得分得分 血清学血清学得分（得分（0-30-3分）分） RFRF或抗或抗CCPCCP抗体均阴性抗体均阴性0 0 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少1

56、1项低滴度阳性项低滴度阳性2 2 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少1 1项高滴度阳性项高滴度阳性3 3 滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分（得分（0-10-1分）分） 666周周1 1 急性时相反应物急性时相反应物得分（得分（0-10-1分）分） CRPCRP或或ESRESR均正常均正常0 0 CRPCRP或或ESRESR增高增高1 1 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 70 一个关节肿痛一个关节肿痛 由其他疾病解释更合理由其他疾病解释更合理 X线可见典型线可见典型RA骨侵蚀骨侵蚀 ACR/EULAR标准评分标准评分 暂不诊断暂不诊断RA 暂不诊断暂不诊断RA 诊断诊断RA

57、 是是 是是 是是 否否 否否 否否 是是 RA诊断操作流程 2021-6-23温医大附一院风湿免疫科 71 Disease Activity Score 28 DAS 28 欧洲抗风湿联盟（欧洲抗风湿联盟（EULAREULAR）制定的改良疾病活动性标准）制定的改良疾病活动性标准 （3 3变量），变量）， 简称简称 DAS 28-3DAS 28-3 DAS28-3=DAS28-3=0.560.56 ( (压痛关节数压痛关节数)1/2 + 0.28)1/2 + 0.28 ( (肿胀关节数肿胀关节数)1/2 )1/2 + 0.70 + 0.70 In(In(血沉血沉) ) 1.08 + 0.16

58、1.08 + 0.16 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 72 RA疾病活动性判断 DAS 28 DAS 28DAS 28主要是对主要是对2828个关节的肿胀和触痛进行评估个关节的肿胀和触痛进行评估 包括：包括： 双侧肩关节（双侧肩关节（n n2 2） 双侧肘关节（双侧肘关节（n n2 2） 双侧腕关节（双侧腕关节（n n2 2） 双侧掌指关节（双侧掌指关节（n n1010） 双侧近端指间关节（双侧近端指间关节（n n1010） 双侧膝关节（双侧膝关节（n n2 2） 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 73 Disease Activity Score Index DAS

59、and DAS 28 DASLeve of disease activityDAS 28 3.7High 5.1 2.4-3.7Moderate3.2-5.1 1.6-2.4Low2.6-3.2 1.6Remission90%90%），），RFRF 阴性阴性 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 78 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 79 鉴别诊断-3 银屑病关节炎银屑病关节炎 多发生于皮肤银屑病之后多发生于皮肤银屑病之后 表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等 骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎 血清血清RFRF阴性阴性 系统

60、性红斑狼疮系统性红斑狼疮 关节病变较关节病变较RARA为轻，一般是非侵蚀性为轻，一般是非侵蚀性 关节外的系统症状较突出关节外的系统症状较突出 血清血清ANAANA（+ +）、抗）、抗ds-DNAds-DNA阳性、抗阳性、抗SmSm抗体阳性抗体阳性 血清补体血清补体 ，Ig Ig 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 80 2021-6-23 温医大附一院风湿免疫科 81 鉴别诊断-4 痛风痛风 多见于中老年男性，常呈反复发作多见于中老年男性，常呈反复发作 好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、 腕及手关节腕及手关节