危重病营养支持指南课件

1、July.2006Wang Min-1- ICU营养支持指南营养支持指南 国际和国内观点国际和国内观点 July.2006Wang Min-2- 内容内容 危重病基础知识危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景 危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南 July.2006Wang Min-3- 内容内容 危重病基础知识危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支

2、持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景 危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南 July.2006Wang Min-4- 国际指南背景国际指南背景 n加拿大危重病学会加拿大危重病学会 n加拿大危重病协作研究组加拿大危重病协作研究组 n加拿大营养家协会加拿大营养家协会 n加拿大危重病护理协会加拿大危重病护理协会 n加拿大临床营养学会加拿大临床营养学会 n加拿大健康研究学会的营养加拿大健康研究学会的营养 代谢糖尿病分会代谢糖尿病分会 nICUICU医师医师 n外科医师外科医师 n胃肠病学家胃肠病学家 n营养医师营养医师 n药剂师药

3、剂师 n营养学家营养学家 20032003年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南 参与制定的机构参与制定的机构人员组成人员组成 July.2006Wang Min-5- 中国指南背景中国指南背景 n中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 nICUICU医师医师 n外科医师外科医师 20062006年年5 5月中国危重病人营养支持指导意见月中国危重病人营养支持指导意见 参与制定的机构参与制定的机构人员组成人员组成 July.2006Wang Min-6- 内容内容 危重病基础知识危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经

4、内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景 危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南 July.2006Wang Min-7- 什么是危重症？什么是危重症？ n危重症包括：危重症包括： n各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭；各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭； 如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不 全、心功能不全全、心功能不全 ； n高死亡危险性的急性可逆性疾病，高死亡危险

5、性的急性可逆性疾病， 如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤；如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤； n可能发生严重并发症的疾患，可能发生严重并发症的疾患， 如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。 July.2006Wang Min-8- 常见的危重症常见的危重症 nSepsis/MODSSepsis/MODS n急性创伤急性创伤 n急性肾功能障碍急性肾功能障碍 n肝功能障碍肝功能障碍 n急性胰腺炎急性胰腺炎 n急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭 n心功能不全心功能不全 July.2006Wang Min-9- ICU 指加强医

6、疗科或危重病医学科指加强医疗科或危重病医学科(Intensive care (Intensive care unit/Department of critical care medicine)unit/Department of critical care medicine)。以往。以往 指指 “ “监护病房监护病房” ” 。 July.2006Wang Min-10- APACHEII评分评分 nAPACHEIIAPACHEII是急性生理和慢性健康评估是急性生理和慢性健康评估(acute (acute physiology and chronic health evaluation)phys

7、iology and chronic health evaluation)的英文的英文 缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危 重病医学中被广泛采用。重病医学中被广泛采用。 July.2006Wang Min-11- 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 n当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2 2个或个或 2 2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭 (Multiple organ failure, MOF)(Multiple organ failu

8、re, MOF)或多器官功能衰竭综或多器官功能衰竭综 合征合征(Multiple organ failure syndrome, MOFS)(Multiple organ failure syndrome, MOFS)。 n19771977年年EisemanEiseman首次提出这一专业术语，被广泛接受首次提出这一专业术语，被广泛接受 和使用。和使用。 July.2006Wang Min-12- 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 n19911991年由年由ACCP/SCCMACCP/SCCM提出，代替提出，代替MOFMOF或或MOFSMOFS。与。与 MOFMOF或或MOFSMOFS相

9、比，相比，MODSMODS概括了从早期多器官功能概括了从早期多器官功能 不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程，不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程， 而而MOFMOF或或MOFSMOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或则仅为这一病理生理过程的最严重或 最终结果。最终结果。 July.2006Wang Min-13- 内容内容 危重病基础知识危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景 危重病人营养支持指南危重病人

10、营养支持指南 July.2006Wang Min-14- 免疫炎性介质免疫炎性介质 TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6 神经介质神经介质 儿茶酚胺 内分泌介质内分泌介质 糖皮质激素、胰高血糖皮质激素、胰高血 糖素、肾上腺素糖素、肾上腺素 适应性代谢改变适应性代谢改变 营养物异常代谢营养物异常代谢 July.2006Wang Min-15- 危重病人的代谢改变危重病人的代谢改变 n糖代谢改变糖代谢改变 n蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变 n脂肪代谢改变脂肪代谢改变 July.2006Wang Min-16- 碳水化合物代谢碳水化合物代谢 n糖异生增加糖异生增加 n胰岛素抵抗胰岛素抵抗

11、 n糖无氧酵解增加糖无氧酵解增加 July.2006Wang Min-17- 蛋白质代谢蛋白质代谢 肌肉大量分解，排出尿氮肌肉大量分解，排出尿氮15-2015-20克克/ /日日 急性相蛋白合成增加急性相蛋白合成增加 白蛋白、转铁蛋白合成白蛋白、转铁蛋白合成 显著下降显著下降 BCAA BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降与芳香族氨基酸的比值明显下降 July.2006Wang Min-18- 脂肪代谢脂肪代谢 脂肪分解增加脂肪分解增加 游离脂肪酸游离脂肪酸 甘油三脂血症增加甘油三脂血症增加 儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；儿茶酚胺升高，脂酶活性增高； 内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员内分泌和炎症免

12、疫介质促脂肪动员 肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高 July.2006Wang Min-19- 糖代谢改变糖代谢改变 糖生成增加：糖生成增加：速度速度 5mg/kg/min (正常时正常时2mg/kg/min) 糖利用障碍：糖利用障碍：速度速度4-6mg/kg/min，无效循环，无效循环 2-3倍于正常倍于正常 胰高血糖素胰高血糖素 ，胰岛素胰岛素 并并胰岛素耐受胰岛素耐受 危重患者代谢特点总结危重患者代谢特点总结 脂肪代谢改变脂肪代谢改变 脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员 氧化氧化, 导致血脂增加导致血脂增加 70%游离脂肪酸在肝脏

13、形成甘油三酯，导致肝脂肪变游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变 蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变 白蛋白合成减少白蛋白合成减少, 应激蛋白合成增加应激蛋白合成增加 低蛋白血症低蛋白血症, 低支链氨基酸血症低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症低谷氨酰胺血症 July.2006Wang Min-20- 低白蛋白血症与病人的预后密切相关低白蛋白血症与病人的预后密切相关 July.2006Wang Min-21- Crit Care Med 2000; 28:3137 3145 Mangialardi,R. JMangialardi,R. J 血清蛋白浓度血清蛋白浓度 ARDSARDS的发生率的发生率

14、 死亡率死亡率 低蛋白血症低蛋白血症 66/264 41% 66/264 41% 临界水平临界水平 26/112 42% 26/112 42% 正常水平正常水平 8/65 26% 8/65 26% 北美北美7 7个个ICU 455 ICU 455 严重感染病人严重感染病人 前瞻性研究前瞻性研究 July.2006Wang Min-22- 血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度与死亡率的关系 5454 3333 2424 1010 0 0 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 死亡率（）死亡率（） 203535 血清白蛋白浓度（g/L） July.2006Wan

15、g Min-23- 高分解代谢高分解代谢 p蛋白合成减少蛋白合成减少 p分解增加分解增加 显著负氮平衡显著负氮平衡 急性体重丢失急性体重丢失 p营养不良营养不良 p免疫应答下降免疫应答下降 p组织愈合减慢组织愈合减慢 p呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩 p细胞代谢障碍细胞代谢障碍 MODS病情迁延病情迁延 ICU内滞留内滞留 危重病人的高分解反应的结果危重病人的高分解反应的结果 July.2006Wang Min-24- 对危重症实施营养支持必要性对危重症实施营养支持必要性 n危重症患者存在营养代谢改变危重症患者存在营养代谢改变 n这些改变导致不良转归这些改变导致不良转归 n对危重症患者进行恰当的营养

16、支持改善转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归 July.2006Wang Min-25- 危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 机体存在高分解高代谢状况机体存在高分解高代谢状况 营养物代谢的特殊变化营养物代谢的特殊变化 脏器功能不全，营养物对器官功能的影响脏器功能不全，营养物对器官功能的影响 机体对营养物代谢的调节能力下降机体对营养物代谢的调节能力下降 营养物与机体炎症免疫的相互影响营养物与机体炎症免疫的相互影响 July.2006Wang Min-26- 内容内容 危重病基础知识危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危

17、重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景 危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南 July.2006Wang Min-27- July.2006Wang Min-28- nIf the gut functionIf the gut functionuse the gut ! use the gut ! nIf enteral nutrition can be used effectively, the If enteral nutrition can be used effectively, the critical

18、ly ill patient can be saved.critically ill patient can be saved. Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 July.2006Wang Min-29- 危重病人肠内营养方案危重病人肠内营养方案 July.2006Wang Min-30- July.2006Wang Min-31- 管饲喂养管饲喂养 误食可能误食可能 有有

19、否否 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 或或 鼻空肠管鼻空肠管 鼻胃管鼻胃管 营养供给是否适量营养供给是否适量 继继 续续可可 以以不不 足足加肠外营养加肠外营养 July.2006Wang Min-32- 内容内容 危重病基础知识危重病基础知识 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性 营养支持对危重病人器官功能的影响营养支持对危重病人器官功能的影响 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 指南背景知识指南背景知识 危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南 July.2006Wang Min-33- 机械通气

20、的危重病人营养支持应用指南机械通气的危重病人营养支持应用指南 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Se

21、p-Oct; 27 (5):355-73.J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73. July.2006Wang Min-34- 过过 程程 n系统性地分析了系统性地分析了ICUICU循证营养支持指南的发展过程循证营养支持指南的发展过程 n研究了研究了MedlineMedline、Cinahl EmbaseCinahl Embase，以及，以及CochraneCochrane等数据库等数据库 中中19801980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危 重病人行任何形式营养支持的随机

22、对照试验、荟萃分析以重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以 及所有相关参考文献及所有相关参考文献 n 通过对通过对ICUICU死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICUICU时时 间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的 具体分析，具体分析， n讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠 外营养支持）的临床应用指南。外营养支持）的临床应用指南。 July.2006Wang Min-35- 1.与肠外营养相比，与肠外营养相比， 肠内营养

23、能改善危重病人预后？肠内营养能改善危重病人预后？ n当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养 n与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病 人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无 显著影响，显著影响， n但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成 本低于肠外营养支持本低于肠外营养支持 July.2006Wang Min-36- 2.与晚期肠内营养支持相比，与晚期肠内营养支持相比， 早期肠内营养支持能改善危重

24、病人预后？早期肠内营养支持能改善危重病人预后？ n危重病人在进入危重病人在进入ICU24-48ICU24-48小时可开始行早期肠内营养小时可开始行早期肠内营养 n早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死 亡率，显著降低感染并发率。亡率，显著降低感染并发率。 n虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考 虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性 较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。 n早期肠内营养

25、，与其他干预措施例如经小肠营养和使早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使 用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策 略之一。略之一。 n委员会将早期肠内营养定义为委员会将早期肠内营养定义为“进入进入ICUICU内内24-4824-48小小 时时”。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识 已恢复且血液动力学稳定的病人已恢复且血液动力学稳定的病人 July.2006Wang Min-37- 3.1 3.1 与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定 所需能量

26、对危重病人行肠内营养能改善病人预后？所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？ n没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还 是预测公式计算的能量行肠内营养是预测公式计算的能量行肠内营养 n委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资 料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时 费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐 July.2006Wang Min-38- 3.2.3.2.达到肠内营养的目标剂量达到肠内营养的目标

27、剂量 能否改善危重病人的预后？能否改善危重病人的预后？ n对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑 到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较 高的胃存储量和使用经小肠营养支持高的胃存储量和使用经小肠营养支持 n而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。 July.2006Wang Min-39- 4.1 4.1 与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精 氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？氨酸和其

28、他特定营养素）能改善危重病人预后？ n不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的 营养制剂营养制剂 n免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住ICUICU 时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、 死亡率无显著影响死亡率无显著影响 n同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危 害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营 养制剂。养制剂。 July.

29、2006Wang Min-40- 4.1(b) 4.1(b) 添加鱼油的肠内营养制剂添加鱼油的肠内营养制剂 能改善危重病人的临床预后？能改善危重病人的临床预后？ n对急性肺损伤（对急性肺损伤（ARDSARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的）的病人，推荐使用添加鱼油的 肠内营养制剂肠内营养制剂 n一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重 病人使用病人使用OxepaOxepa肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣 和抗氧化剂即维生素和抗氧化剂即维生素E E、维生素、维生素C C、-胡萝卜素、牛磺胡萝卜素、牛磺 酸、酸、L-

30、L-肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减 少住少住ICUICU时间、机械通气时间和器官功能衰竭。时间、机械通气时间和器官功能衰竭。 July.2006Wang Min-41- 4.14.1（c c）与标准营养制剂相比，）与标准营养制剂相比， 添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？ n推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺。而没有足而没有足 够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺 n目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最

31、佳剂量是目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是 多少多少 n在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.16- 0.5gm/kg/d0.5gm/kg/d不等。经过分析讨论，委员会认为不等。经过分析讨论，委员会认为 0.3gm/kg/d0.3gm/kg/d的剂量是最合理的的剂量是最合理的 July.2006Wang Min-42- 4.14.1（d d） 对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸 （OKGOKG）的肠内营养制剂能改善其预后？）的肠内营养制剂能改善其预后？ n没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用

32、没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用OKGOKG n大家都注意到了大家都注意到了OKGOKG对临床指标的正面疗效，例如增加营对临床指标的正面疗效，例如增加营 养指标和损伤恢复，养指标和损伤恢复， n但是应用但是应用OKGOKG的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不 推荐使用推荐使用OKGOKG July.2006Wang Min-43- 4.2 (a) 4.2 (a) 高脂高脂/ /低糖的肠内营养低糖的肠内营养 能改善危重病人预后？能改善危重病人预后？ n没有足够的数据推荐对危重病人行高脂没有足够的数据推荐对危重病人行高脂/ /低糖营养低糖营养 n高

33、脂低糖肠内营养制剂能降低高脂低糖肠内营养制剂能降低ICUICU呼吸功能衰竭病人的呼吸功能衰竭病人的 机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、 感染率或住院时间上无显著差异。感染率或住院时间上无显著差异。 n同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑， 而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。 July.2006Wang Min-44- 4.2b. 4.2b. 低脂低脂/ /高糖的肠内营养高糖的肠内营养 能改善危重病人预后？能改善危重病人预后？ n没有足

34、够证据推荐对危重病人行低脂没有足够证据推荐对危重病人行低脂/ /高糖营养高糖营养 n低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及 使住院时间呈下降趋势。使住院时间呈下降趋势。 n但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素 营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占1515）的有效）的有效 性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑， 委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂/ /高糖营养。

35、高糖营养。 July.2006Wang Min-45- 4.24.2（c c） 与低蛋白肠内营养制剂（热卡中与低蛋白肠内营养制剂（热卡中1414为为 蛋白热）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中蛋白热）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中2222为为 蛋白热）能改变危重病人预后？蛋白热）能改变危重病人预后？ n没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使用没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使用 高蛋白营养支持高蛋白营养支持 n因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率 疗效的数据疗效的数据 July.2006Wang Min-46- 4.3 4.3

36、 与整蛋白营养制剂相比，与整蛋白营养制剂相比， 以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？ n开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）。 n与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费 较高。较高。 n以肽为主的肠内营养应考虑其他成分即脂肪构成、中以肽为主的肠内营养应考虑其他成分即脂肪构成、中 链脂肪酸（链脂肪酸（MCTMCT）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人 （短肠综合征、胰腺炎等）能从以肽为主的肠内营养（短肠综合征、胰腺炎等）能

37、从以肽为主的肠内营养 中获益，但是没有足够数据进行推荐。中获益，但是没有足够数据进行推荐。 July.2006Wang Min-47- 4.4 4.4 与标准营养相比，与标准营养相比， 酸性（低酸性（低PHPH）营养制剂能改善危重病人的预后？）营养制剂能改善危重病人的预后？ n没有足够的证据推荐危重病人行低没有足够的证据推荐危重病人行低PHPH营养营养 n委员会指出缺乏关于营养制剂委员会指出缺乏关于营养制剂PHPH所起疗效的报道所起疗效的报道 n委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行 性问题。性问题。 n因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对

38、危重病人临因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人临 床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂 对危重病人死亡率的影响对危重病人死亡率的影响 July.2006Wang Min-48- 4.5 4.5 与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养能与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养能 改善成年危重病人预后？改善成年危重病人预后？ n 没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质 或豆多糖的肠内营养或豆多糖的肠内营养 n其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。

39、 July.2006Wang Min-49- 5.1 5.1 使用较高胃潴留容积阈值操作规范使用较高胃潴留容积阈值操作规范 能改善成年危重病人的预后？能改善成年危重病人的预后？ n 没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较 高胃潴留容积阈值操作规范（高胃潴留容积阈值操作规范（feeding protocolfeeding protocol） n如果使用营养支持操作规范，在营养开始和较高胃潴如果使用营养支持操作规范，在营养开始和较高胃潴 留（留（250mls250mls）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方 法被推

40、荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。 July.2006Wang Min-50- July.2006Wang Min-51- 5.2 5.2 与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃 肠动力药物能改善危重病人的预后？肠动力药物能改善危重病人的预后？ n胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人 n虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的 资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养资料，但鉴于促胃肠动力药，特别

41、是在早期肠内营养 支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养 支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性， 同时出现损害的可能性和费用较低同时出现损害的可能性和费用较低 July.2006Wang Min-52- 5.3 5.3 与经胃营养支持相比，对危重病人与经胃营养支持相比，对危重病人 实施经小肠营养支持能改善其预后？实施经小肠营养支持能改善其预后？ n 与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病 人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取

42、人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取 量，同时减少营养用至全量的时间。量，同时减少营养用至全量的时间。 n在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经 小肠营养支持。小肠营养支持。 July.2006Wang Min-53- 5.3 5.3 与经胃营养支持相比，对危重病人与经胃营养支持相比，对危重病人 实施经小肠营养支持能改善其预后？实施经小肠营养支持能改善其预后？ n在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠 内营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸内营养存在不耐受高风险的病人，或

43、有反流和误吸 （需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。（需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。 n最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位 （没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被（没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被 用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。 July.2006Wang Min-54- 5.4 5.4 体位的改变能改善成年危重病人的预后？体位的改变能改善成年危重病人的预后？ n推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高推荐危重病人在接受肠内营养时应采取

44、头高4545度体位。度体位。 如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高。 July.2006Wang Min-55- 6.1 6.1 与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用 闭合肠内营养输注系统能改善其预后？闭合肠内营养输注系统能改善其预后？ n没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养使用闭合没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养使用闭合 还是开放输注系统还是开放输注系统 July.2006Wang Min-56- 6.2 6.2 肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后？肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后？

45、 n没有足够的证据推荐对危重病人使用含原生素的营养 制剂，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人 并发症的报道，委员会决定不予以推荐 July.2006Wang Min-57- 6.3 6.3 与其他肠内营养给予方式相比，与其他肠内营养给予方式相比， 肠内营养持续给予能改善危重病人预后？肠内营养持续给予能改善危重病人预后？ n与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人 的肠内营养应持续给予的肠内营养应持续给予 n危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发生率、中危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发生率、中 断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著

46、差异，早断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著差异，早 期间歇式给予肠内营养有一定的副作用期间歇式给予肠内营养有一定的副作用 July.2006Wang Min-58- 7 7联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后？联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后？ n不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养 n对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实 何时开始肠外营养合适何时开始肠外营养合适 n医生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营医生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营 养的安全

47、性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外 营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小 肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。 July.2006Wang Min-59- 8 8与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠 外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？ n胃肠道完整、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠胃肠道完整、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠 外营养外营养 n肠外营养对死

48、亡率无显著影响，但是肠外营养可能与肠外营养对死亡率无显著影响，但是肠外营养可能与 危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。 n鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标 准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病 人行肠外营养支持。人行肠外营养支持。 July.2006Wang Min-60- 9.1 9.1 成年危重病人使用添加支链氨基酸成年危重病人使用添加支链氨基酸 的肠外营养能改善其预后？的肠外营养能改善其预后？ n对于接受肠外营养的危重病人，没

49、有足够的证据推荐对于接受肠外营养的危重病人，没有足够的证据推荐 常规使用支链氨基酸常规使用支链氨基酸 n与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽 有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时 间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全 性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。 July.2006Wang Min-61- 9.2 9.2 肠外营养中脂肪类型能影响肠外营养中脂肪类型能影响 成年危重病

50、人预后？成年危重病人预后？ n无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么 类型的脂肪类型的脂肪 n鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂 肪酸肪酸LCT+LCT+中链脂肪酸中链脂肪酸MCTMCT）、可行性、安全性及费用，）、可行性、安全性及费用， 委员会不予以推荐委员会不予以推荐 July.2006Wang Min-62- 9.3 9.3 在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合 其他营养抗氧化剂能改善危重病人预后？其他营养抗氧化剂能改善危重病人预后？ n

51、没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中 添加锌添加锌 n添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性，添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性， 其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例 中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是 对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论 的具体数据。的具体数据。 July.2006Wang Min-63- 9.4 9.4 与标准肠外营养相比，添加谷氨

52、酰胺与标准肠外营养相比，添加谷氨酰胺 的肠外营养能改善危重病人的临床预后？的肠外营养能改善危重病人的临床预后？ n危重病人行肠外营养时，如果可能，推荐添加谷氨酰危重病人行肠外营养时，如果可能，推荐添加谷氨酰 胺胺 n没有足够的证据推荐接受肠内营养的危重病人静脉使没有足够的证据推荐接受肠内营养的危重病人静脉使 用谷氨酰胺。用谷氨酰胺。 n委员会指出对接受肠外营养的病人，静脉使用谷氨酰委员会指出对接受肠外营养的病人，静脉使用谷氨酰 胺能适量减少死亡率。胺能适量减少死亡率。 n但是昂贵的费用和确切疗效证据的缺乏限制了静脉谷但是昂贵的费用和确切疗效证据的缺乏限制了静脉谷 氨酰胺的应用，而且静脉谷氨酰胺

53、对行肠内营养病人氨酰胺的应用，而且静脉谷氨酰胺对行肠内营养病人 的影响怎样尚未可知。的影响怎样尚未可知。 July.2006Wang Min-64- 10.110.1 肠外营养的剂量影响危重病人的预后？肠外营养的剂量影响危重病人的预后？ n无营养不良的危重病人耐受少量肠内营养或当肠外营无营养不良的危重病人耐受少量肠内营养或当肠外营 养要短期（养要短期（101010天）、肥胖及营天）、肥胖及营 养不良的病人，医生应个体话的充分权衡低剂量肠外养不良的病人，医生应个体话的充分权衡低剂量肠外 营养的安全性及疗效。低剂量肠外营养只适用于那些营养的安全性及疗效。低剂量肠外营养只适用于那些 不能耐受肠内营养

54、的病人，并且应根据病人情况个体不能耐受肠内营养的病人，并且应根据病人情况个体 化添加肠外营养化添加肠外营养 July.2006Wang Min-65- 10.2 10.2 肠外营养中缺少脂肪影响成年危重病人预后？肠外营养中缺少脂肪影响成年危重病人预后？ n无营养不良的危重病人，能耐受肠内营养或只是短期无营养不良的危重病人，能耐受肠内营养或只是短期 使用肠外营养（使用肠外营养（101010天）的危重病人使用脂肪。对于后类病人，医生天）的危重病人使用脂肪。对于后类病人，医生 需要根据病人情况权衡使用脂肪的疗效与安全性需要根据病人情况权衡使用脂肪的疗效与安全性 July.2006Wang Min-6

55、6- 10.3 10.3 肠外脂肪给予方式能改善成年危重病人预后？肠外脂肪给予方式能改善成年危重病人预后？ n没有足够的证据推荐危重病人在使用的全营养混合物没有足够的证据推荐危重病人在使用的全营养混合物 中添加脂肪中添加脂肪 n因为全混合营养（因为全混合营养（TNATNA）vs. vs. 附加（附加（piggybackpiggyback）脂肪）脂肪 输注的疗效、可行性、安全性和费用无显著差异。输注的疗效、可行性、安全性和费用无显著差异。 July.2006Wang Min-67- 10.4 10.4 严格的血糖控制能改善成年危重病人的预后？严格的血糖控制能改善成年危重病人的预后？ n外科危重病

56、人行营养支持时，应该进行强化胰岛素治外科危重病人行营养支持时，应该进行强化胰岛素治 疗使血糖严格控制在疗使血糖严格控制在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L n强化胰岛素治疗能显著减少外科危重病人死亡率、败强化胰岛素治疗能显著减少外科危重病人死亡率、败 血症发生率和机械通气时间。但没有足够的证据推荐血症发生率和机械通气时间。但没有足够的证据推荐 其他危重病人应进行强化胰岛素治疗其他危重病人应进行强化胰岛素治疗 July.2006Wang Min-68- 11.1 11.1 添加抗氧化营养（单独和联合）能改善危添加抗氧化营养（单独和联合）能改善危 重病人预后？重病人预后？ n没有

57、足够的证据推荐危重病人使用抗氧化营养（单独没有足够的证据推荐危重病人使用抗氧化营养（单独 和联合）和联合） n抗氧化营养使危重病人死亡率和抗氧化营养使危重病人死亡率和ICUICU时间有下降趋势，时间有下降趋势， 而对危重病人感染并发率、住院时间或机械通气时间而对危重病人感染并发率、住院时间或机械通气时间 无显著影响。无显著影响。 n委员会进一步讨论了不同抗氧化营养类型的区别，但委员会进一步讨论了不同抗氧化营养类型的区别，但 是试验异质，缺乏营养的安全性和可行性资料。鉴于是试验异质，缺乏营养的安全性和可行性资料。鉴于 此，委员会认为不推荐危重病人使用抗氧化营养此，委员会认为不推荐危重病人使用抗氧

58、化营养 July.2006Wang Min-69- 11.2 11.2 肠外营养中添加硒（单独或联合其他抗氧肠外营养中添加硒（单独或联合其他抗氧 化剂）能改善危重病人预后？化剂）能改善危重病人预后？ n没有足够的证据推荐对危重病人静脉或肠外单独或联没有足够的证据推荐对危重病人静脉或肠外单独或联 合其他抗氧化剂使用硒合其他抗氧化剂使用硒 n鉴于疗效的缺乏和试验设计的异质，不论安全性、可鉴于疗效的缺乏和试验设计的异质，不论安全性、可 行性和费用如何，委员会不推荐危重病人肠外营养中行性和费用如何，委员会不推荐危重病人肠外营养中 添加硒。添加硒。 July.2006Wang Min-70- 不同危重病

59、人的代谢特点不同危重病人的代谢特点 与营养支持原则与营养支持原则 July.2006Wang Min-71- Sepsis/MODS n能量消耗与需求增加能量消耗与需求增加 n高分解代谢高分解代谢 n伴胰岛素抵抗的高糖血症伴胰岛素抵抗的高糖血症 n脂肪分解加速脂肪分解加速 n净蛋白分解净蛋白分解 n临床表现：低蛋白血症、水肿临床表现：低蛋白血症、水肿 适当的营养支持，可减少净蛋白分解代谢，使蛋白合成增加适当的营养支持，可减少净蛋白分解代谢，使蛋白合成增加 July.2006Wang Min-72- 营养代谢支持营养代谢支持 n推荐推荐1 1：营养中给予蛋白质：营养中给予蛋白质 1.3-2.0g

60、/Kg/1.3-2.0g/Kg/天为宜，避免天为宜，避免 过多（过多（D D级）。级）。 n一般非蛋白质热卡：氮为一般非蛋白质热卡：氮为 110-130Kcal110-130Kcal：1gN1gN，但当病，但当病 人发展到人发展到MODSMODS时，热卡降时，热卡降 为为80 Kcal/g80 Kcal/g：1gN1gN（D D级）级） n推荐推荐2 2：非蛋白质热卡中有：非蛋白质热卡中有 50%-70 (50%-70 (60?60?)%)%由碳水化合物由碳水化合物 提 供 ， 但 输 入 糖 量 应提 供 ， 但 输 入 糖 量 应 5 g / K g / d a y 5 g / K g /