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文档简介
1、一例肝内胆管结石患者护理查房责任护士吴雪介绍病例:患者陈铁良,男,68岁,因“反复上腹部疼痛8月余,行ERCP+胆道支架置入术后 4月”入院,查T: 36.5 C, P: 82次/分,R: 20次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养中等,神清合作,全身皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺 查体未见明显异常。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,右上腹可见约15cm手术瘢痕,下段切口可见一直径约 4cm包块,质地软,可回纳腹腔。腹肌软,全腹无明显压痛及反跳痛,肝区 无叩痛,肾区无叩痛。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/分。腹部彩超提示:肝内胆管结石,胆总管置管术后。医师
2、查看病人后指示:患者既往4个月前因肝内胆管结石,胆总管结石出现胆道感染,而行胆道支架置入引流,现复查彩超未见明显胆总管结石,可考虑再次行 ERCP佥查,取出胆道支架,同时明确是否仍有胆总管结石,则同时再次 取石治疗。拟上午完善相关术前准备,下午行ERCP佥查及治疗。遵执,继观。患者于第二天复查未见明显胆管结石,于3月10号行ERCP术,术后未见明显胆总管结石。取出十二指肠镜,结束操作。术后处理措施:予以禁食,护肝及补液等对症支持治疗。术后应当特别注 意观察的事项:监测生命体征,防治胆道感染。一、肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith)是胆管结石
3、的一种类型,是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病,更重要的是由此引起的严重并发症,是良性胆道疾病死亡的重要原因。二、病理生理左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管;左肝内胆管 分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部,肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处,胆管结石堆积。肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石,由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石,也可限于 左肝或右肝,左肝内胆管结石较右肝多见
4、。肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存,因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到,以左侧多见,也可见于肝门左、右肝管汇合部。 少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。三、发病特点1、发病年龄普遍为 30-50岁,但如今很多20多岁的人很会患此病;2、上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀痛,有的病人疼痛不明显,而寒战发热非常 厉害,周期发作;3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史;4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;5、一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;6、合并有重症胆管炎时,全身情况比较严重,且急性发作后恢复较慢;7、检查时,肝区压痛和叩击痛明显,肝脏
5、呈不对称性肿大并有压痛;8、 全身状况受影响明显,90滿人有低蛋白血症,1/3病人有明显贫血;9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。四、临床表现肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期,可无症状,或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期,则可出现急性化脓性胆管炎的症状,或不同程度的Charcot三联征,多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎,包括胆道梗阻三联症(疼痛、寒战发热、黄疸)重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人,当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻,并继发感染时, 可出现畏寒、发热等全身感染症状,甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的
6、表现时,病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和 压痛。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时,病人可自觉周身发热, 往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不 适,早期无典型胆道感染症状,后期,结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。五、护理诊断1、 腹痛与胆道系统结石、梗阻、感染有关。2、 体温过高与全身炎症反应有关。3、 有体液不足的危险与禁食、呕吐、发热有关。4、 营养失调,低于机体需要量与长期消化不良、多次
7、手术导致消耗增加有关,主 要表现为食欲差、活动无耐力、血生化指标低于正常、消瘦等。5、 焦虑、预感性悲哀与疾病反复复发有关, 主要表现为对治疗失去信心,情绪低落、 护理部合作。6、 有T管引流效能降低的危险与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。7、 组织血灌流量不足与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。六、护理措施术前护理(1)心理护理:与病人建立良好的护患关系,了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的 恐惧、紧张心理,向病人讲解手术方式,讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。减 轻患者顾虑,使其积极主动配合治疗和护理;(2)配合医生做好各种检查:了解心、肾、肝(包括血清蛋白、血因子、胆红质)等重要
8、 脏器的功能情况,为手术提供依据;(3)给予营养支持,进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,必要时从静脉营养支持。(4)防治感染。注意皮肤清洁卫生,处理毛囊炎。(5)为了减轻肠道细菌及术后氨的吸收,必须做肠道充分准备。术前一日灌肠一次(6 )指导病人术前锻炼:练习使用便器在床上大小便;掌握正确的咳嗽和咳痰的方法;(7)术野皮肤备皮及术前 12h禁食、术前6 8h禁水饮。术后护理:(1)卧位:病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧,头偏一侧至麻醉完全清醒(2 )密切观察生命体征变化及神智的改变。血压稳定和意识清醒时,取半卧位。(3)肝叶切除术后易引起出血,嘱绝对卧床休息,同时严密观察伤口有无渗血、
9、腹腔引流 管情况,妥善固定各种管道,密切观察量、性质、颜色,判断有无内出血。(4)持续有效的胃肠减压,胃肠蠕动功能恢复后,方可拔管进食。在此期间要注重口腔护 理,避免口腔黏膜损伤。(5)术后间断吸氧1 3日,使肝脏得到有效的氧气供应,动态观察肝功能恢复情况。(6 )保肝记营养支持、食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,适当补充白蛋白、氨基 酸及血浆等。(7) 观察有无胆漏,必要时使用负压吸引,并注意局部皮肤的保护,带T管的按T管护理 常规(8)帮助病人有效的咳嗽、排痰,预防肺部并发症。(9)加强心理护理,鼓励战胜疾病。七、术后并发症及护理1、术后腹腔内出血的护理术后48h内易发生术后出血,需密
10、切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音,观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状;观察腹 部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的色、量、性状。腹腔内出血是最危险的并发症之一,抢救不及时可直接导致患者死亡,当一次出血量达到300ml时,病人会出现面色苍白、烦躁不安、心慌等,当出血量大于500ml时病人表现为血压下降、脉细速、尿少等症状。2、 肝功能衰竭的护理患者以黄疸和大量腹水为主要症状,肝衰是行肝切除术后最常见和最严重的并发症。主要由于行肝切除范围大、肝门阻断时间长、肝组织切除过多出血等原因所致,表现为术后 1周左右,出现黄疸加深,血胆红素异常增高,同时伴有A/G倒置,大量腹水,
11、出凝血时间延长等, 为及时发现肝衰竭征象, 术后应密切观察患者有无腹胀,皮 肤巩膜及发热征象,并注意患者意识、表情,监测肝功能变化,密切观察腹腔引流管内引流液的性质、量、色的变化,维持血浆胶体渗透压和蛋白水平。3、 上消化道出血的护理术后因门静脉高压,食管下段及胃底静脉曲张破裂出血,常于术后6-10d发生。患者发生呕血时,要注意保持呼吸道通畅, 避免误吸,要做好口腔护理, 插入胃管保持通畅,防止血块堵塞,我们还应注意安慰患者,消除恐惧心理,及时清理呕吐物,更换引流装置,同时开通多条静脉通路,扩充血容量。4、 胆漏的护理胆漏表现为腹痛、发热、黄疸,从腹腔引流管内流出胆汁样液体并出现腹膜刺激征。患者全麻清醒后采取斜坡卧位,床头抬高15-30。,左侧肝切除采取右侧卧位,右侧肝切除采取左侧卧位,保证胆汁引流通畅并注意观察色、量及腹部体征变化, 长期胆汁丢失患者脂肪的消化吸收差,可引起脂溶性维生素缺乏及营养障碍,应鼓励患者进低脂高维生素、高蛋白饮食,少食多餐,保证热量的补充。5、 低钾性麻痹主要表现为骨骼肌软弱无力,心前区不适,呼吸困难,给予高浓度吸氧,氧流量2-4L/min,保持呼吸道通畅。密切观察四肢肌力情况,指导患者及家属做好主动和被动活动,密切观察患者的神志、意识、呼吸、心率、血压。遵医嘱给予静脉补
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