重症感染：CRRT策略副本

1、重症感染的重症感染的crrt策略策略目录目录 重症感染与重症感染与aki 重症感染实施重症感染实施crrt理论基础理论基础 重症感染时重症感染时crrt策略策略 起始时间起始时间 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 小结小结重症感染与重症感染与aki icuicu中约中约35%35%以上的重症患者合并以上的重症患者合并aki,aki,病死率高达病死率高达30%-60%30%-60%。 20%-40%20%-40%的的icuicu患者因患者因akiaki需要实施需要实施rrtrrt。 icuicu中中,aki,aki的首要病因是的首要病因是sepsissepsis（脓毒血症）（脓毒血症）. .

2、akiaki合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分别为的病死率分别为70.2%70.2%和和51.8%.51.8%.uchino s.jama2005，294：813-818抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况sirs临床发病过程crrt为重症为重症aki的首选血液的首选血液净化模式净化模式

3、crrt(即即continuous renal replacement therapy) 连连续肾脏替代治疗是一种连续、缓慢清除体内水和溶质续肾脏替代治疗是一种连续、缓慢清除体内水和溶质的治疗方式，是的治疗方式，是以以24小时或接近小时或接近24小时为治疗目标，小时为治疗目标，是是肾脏疾病的重要治疗手段之一。由于其能清除患者肾脏疾病的重要治疗手段之一。由于其能清除患者体内的炎症因子，更有效的调节容量状态，体内的炎症因子，更有效的调节容量状态，crrt不再不再局限于局限于“肾脏替代肾脏替代”，在重症感染患者的治疗中也发，在重症感染患者的治疗中也发挥越来越重要的作用。挥越来越重要的作用。小分子物质

4、小分子物质尿素urea60肌酐creatinine113尿酸uric acid168中分子、大分子物质多肽peptide a778维生素b12vitamin b1213552微球蛋白2-microglobulin11800肌球蛋白myoglobin17000白介素1interleukin-117000蛋白酶pepsin35000肿瘤坏死因子tnf39000-225000白蛋白albumin66000常见毒素和细胞因子分子量大小常见毒素和细胞因子分子量大小crrt原理原理 弥散：溶质分子在不同浓度溶液中分散趋于弥散：溶质分子在不同浓度溶液中分散趋于均匀的过程，溶质的浓度梯度是动力，跨膜均匀的过程

5、，溶质的浓度梯度是动力，跨膜弥散的过程成为透析，主要清除小分子毒素弥散的过程成为透析，主要清除小分子毒素。 对流：溶质分子在压力梯度下随着水分进行对流：溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动，超滤液的移动是动力，是血液滤跨膜移动，超滤液的移动是动力，是血液滤过的基础，主要清除中大分子物质。过的基础，主要清除中大分子物质。 吸附：大分子量物质，免疫吸附的基础。吸附：大分子量物质，免疫吸附的基础。crrt和常规血透的比较和常规血透的比较常规血透常规血透crrt治疗方式间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式弥散为主对流为主等渗性清除水份否是中大分子炎症介质清除不能能血流动力学稳定性不好好个体化置

6、换液无有膜的生物相容性不好好crrt治疗脓毒血症机制治疗脓毒血症机制 crrt治疗脓毒血症的优势治疗脓毒血症的优势有效清除炎症介质有效清除炎症介质 调节容量负荷调节容量负荷改善氧和指数改善氧和指数纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱 充分清除体内代谢产物充分清除体内代谢产物营养支持的有效保证营养支持的有效保证 重症感染时crrt策略 起始时间起始时间(bun/cr 尿量尿量 icu住院时间住院时间 aki分分期）期） 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 严重感染何时开始严重感染何时开始rrt? 对于发生对于发生akiaki且进展迅速的且进展迅速的sepsissepsis，建议尽早开

7、始，建议尽早开始rrtrrt 比较一致的意见比较一致的意见,kdigo 2,kdigo 2级开始级开始rrtrrtrifle 标准标准肾小球滤过率肾小球滤过率 gfrgfr准则准则尿输出量准则尿输出量准则riskisk风险期肌酐升高 x 1.5 或gfr降低 25%uo 50%uo 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dluo 4 周esrdsrd终末期肾病 (3 个月）akin 建议的 rifle 标准修改 aki按以下进行定义按以下进行定义 48小时内血肌酐增高0.3mg/dl (26.5mol/l)；或 已知或假定肾功能损害发生在7天之内，血肌酐增高至基础值的1.

8、5倍；或 持续6小时尿量0.5ml/kg/h。 aki 分期标准分期标准分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1期7天内超过基线值的1.51.9倍或48h内升高0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5 ml/(kg*h) 持续612 h2期基线值的2.02.9倍 0.5ml/(kg*h)12h3期基线值的3.0倍；或血肌酐值增至4.0 mg/dl(353.6 mol/l)；或开始肾脏替代治疗；0.3 ml/(kg*h) 24 h；或无尿12 h 试验证明使用试验证明使用bun界定界定crrt介入时机并不介入时机并不能改善能改善aki患者的生存率。患者的生存率。肾小球滤过率肾小球滤过率vs血清肌酐

9、含量血清肌酐含量肌酐正常范围合并合并aki的的sepsis对于对于aki的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮按按riflerifle分期作为分期作为crrtcrrt开始的指标开始的指标 治疗开始时机是影响重症治疗开始时机是影响重症aki患者住院病死率患者住院病死率的独立危险因素的独立危险因素 早期早期crrt 提高提高aki患者存活率患者存活率 缩短入住缩短入住icu时间时间 缩短肾脏恢复时间缩短肾脏恢复时间早期早期cr

10、rt治疗可阻断单器官功能不全向多器官治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。crrt更有利于肾功能的恢复更有利于肾功能的恢复 减少减少aki患者长患者长期透析依赖的比例期透析依赖的比例 2012脓毒症诊治指南上提出对于血流动力学脓毒症诊治指南上提出对于血流动力学不稳定的患者不稳定的患者,持续性持续性rrt更有利于液体管理更有利于液体管理aki血液净化的剂量血液净化的剂量 crrt剂量定义剂量定义:crrt的治疗剂量为的治疗剂量为24小时小时溶质滤出的容积量，通常以溶质滤出的容积量，通常以ml/kg/h*24h。 crrt目标剂量目标剂量20-25 ml/kg/hcrrt治疗模式治疗模式 rrt:continuous or intermittent大样大样本的本的best kidney和和do-re-mi研究研究,两者对预后并没有差别两者对预后并没有差别但超过但超过80%的患者选择的的患者选择的crrtbest kidney研究研究,crrt恢复肾功能的比例超过恢复肾功能的比例超过irrt模式模式特点特点cvvh持续静脉静脉血液滤过对流+吸附为主，清除中大分子毒素，同时可以清除水分；高通滤器；不用透析液、需要置换液cvvhd持续静脉静脉血液透析弥散为主，清除小分子毒