ALK基因突变和对应靶向药物

1、间变性淋巴瘤激酶（ALK ）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变 等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（ NSCLC ）常见的一种驱动基因，中国非小细胞 肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为 5.3%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于 60岁） 以及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的靶向药物与 EGFR分子亚型完全不同。ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里 ALK融合基因的发生率为 1.3%。考虑到ALK总体突变频率 仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一

2、下ALK检测的。由于非小细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎， 癌细胞也没有必要搞两个驱动突变。有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者， ALK阳性比例高达 30%-42%，因此如果发 现EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的。、ALK融合突变的检测ALKEML4EMLdALKEML-1EML4ALKEML4EML4EML4TFGKIF5BALKALKALKALKALKALKALKALKV4yg1图1 :非小细胞肺癌中 ALK的重排形式据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3

3、、STRN等基因发生融合，因此 ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。下 表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点。检测方法原理和优缺点免疫组化 50%的细胞二班杰离僅 号则判读为日比1- 100个0腮.看是否有15%的細咆M班七萬苣号 毎于雅塔的斥禹探针试剂食h缺点：无法判断ALK的竝會型，应衣主姿盘丰富的病理科医师来 克成，15%的临界值存在一定争认 匪于冲莖并质性.貳样佬差 等问题，存在假阴性的可能.即漏feALK突变阳性患者、反转录PC Ft(RT-PCR)原理：通过预先祓计好的引物对样本的RNA进行逆转录来检测 走合突变*简便可行，并可以确定的融含型=缺虽 需要高质量的RNA

4、样本*临床大都分是石蜡样本，RNA 降辉严重，影响拎出率，导致假阴性的绪果，大于Z年的标本不 建议使RT-PCR检测，推荐新鲜肿疇组织样本.通过KR引物 只能检漁己知的籬含基因型.无法套抬所有的註合型.高通量测序目前己经证实使冃二代测序歿*檢测基因扩堆、基因重排是W行 的，节且肓連呈澱字言氐于发現ALK新的咗台突变电弍无且仅 樓蔓少量样本即可检测多种塞因的突变情况口K骼较高，郭读标進及后疾弱证警亟待解此表1 : ALK基因检测的方法需要注意，临床常用的三种方法是FISH 、Ventana IHC 及 RT-PCR ，三种方法 FISH的灵敏度最低。 因此，如果是胸腔积液、 细针穿刺取到的细胞学

5、样本做成的蜡块， 不建议使 用 FISH ，避免假阴性。 另外通过抽血检测循环肿瘤 DNA （ctDNA ），循环肿瘤细胞 （CTC） 也正在发展起来。总之在面对 ALK 检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验 证，也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是 100% 。二、 ALK 的靶向药物ALK 融合突变阳性的患者使用克唑替尼可以获益，克唑替尼具有ALK 、c-MET 、ROS1 三个靶点。克唑替尼治疗 ALK 阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达 60% ，无进展生存期为 8-10 个月， 显著改善并延长的总生存期。 需要注意的是， 克唑替尼的赠药政策与其他靶向药物不 同，第一年买四个月赠

6、八个月， 第二年仍需要买四个月， 才能终身获赠， 合计下来得几十万， 价格相对较高，所以使用之前一定明确是 ALK 突变才行。weeks after treatrrent initiationweeks after troatmont inHiationDocetaxel; n=9Crizotinib： n=8Pemetrexed; n=81-2年内出图2 :相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克唑替尼获益明显。不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克唑替尼的患者往往在 现对克唑替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。耐药的原理应对艇ALK绽发性 耐药突变约占ALK阳性

7、NSCLC耐药的37%可分 为ALK激酶区突变（28%）和ALK融含基 因拷贝数扩増（9%人激酶区突变包括才LL196M. L1152R. G22O2R. G1269A HSlTins. S1206Y.C1156Y. F1174C和 CHM3N* L1198F,其 中L1196M频率稍微高一些，也被称为守 门员醱。ALK占优势耐药，ALK信 号通.路往往被俣雷”可以 使用后续更有效的二代 ALK.或者三代ALK靶向 抑制剂来控制如芭瑞替 尼、艾乐替尼等等*存在 L119SF的患者可能重新 屈回克哇替尼。驱动基因 转拠胛瘤适过另外一些杠毛辛同洁其也偉号 通餌取代对ALK及下游信号的依頼 :匚EG

8、FR突变或鶴叢化、ICRAS突变和C-KIT 扩增等.抿据旁路激活的基因情 况，考恙使氏庭台範向药 物治疔口肿瘤的异 质性不同时间和不同空间肿瘤细胞存在不同 的駆动基因，由于取样僑差的问题，是 的基于单次基因检测的结果无法了解肿 曜基因突变的全貌.多次枪;使.冃新一诧基 因检测技术加大测序深 度,尽量全面地了解肿瘤 基因突变信息。表2 : ALK耐药的原因和应对策略克唑替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳拉替尼（3922 ）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。几种二代、三代 ALK靶向药物的简介如下。1、艾乐替尼（Ale

9、ctinib ，代号CH5424802 ），效率比克唑替尼强 10倍，可对抗大多数 的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达93.5% ），日本已经批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克唑替尼治疗后耐药的患者。2016年ASCO会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著优66%。于克唑替尼。克唑替尼的中位 PFS为10.2个月，而艾乐替尼的中位 PFS要大于20.3个月。相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低2 、色瑞替尼( Cer

10、itinib ，LDK378 )，对 C1156Y 具有良好的活性，该药的最大耐受计量 为每天 750mg ，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说 600mg 的。 79 例克唑替尼耐 药的 ALK 阳性非小细胞肺癌使用该药后， ORR 为 57% 。一项涵盖 114 名患者的临床表明 色瑞替尼的中位 PFS为8.6个月。最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力。有患者反 映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。3、Brigatinib (AP26113 )，一种新型的 ALK 和 EGFR 双重抑制剂，可强效抑制 ALK 的L1196M 突变和EGFR的T7

11、90M 突变。2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将患者 1:1 随机分为两组， A 组患者每天口服 Brigatinib 药物 90mg ，B 组患者前 7 天每天口 服 Brigatinib 药物 90mg ，后面加量到 180mg ，两组人群的 ORR 分别为 46%/54% ， A 组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月。证明了该药良好获益。4、劳拉替尼( Lorlatinib ， PF06463922 )，该药应该算是第三代 ALK 抑制剂，可抑制克 唑替尼耐药的 9 种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别

12、适合对其他ALK 耐药的晚期 NSCLC 患者。 2016 年 6 月 5 日，辉瑞在 ASCO 会议上公布了该药的 I/II 期临床研究数据，入组的 54 例患者有 41 例为 ALK 阳性， 12 例为 ROS 阳性，其中 39 例 有脑转移。该临床实验最终确定的给药方案为每日 1 次 100mg ，患者的总应答率为 46%， 3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性 的脑部肿瘤体积的效果。另外还有几个药物如 X-396 ， ASP3026 等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读。Tarqtt% athtr

13、u mu贍Gf心 mutiati 価Actfftty 0越磴in创C1I54T rewUnc* mm tart ice)G12O2R fei&tackc# tnuDtinnfctrvily dgint dlher crizoihnil distant rTWWftQiMLick MKthrilyiriMiOfr”Cvnlvn ibIDF Rl.Usft,VUoO12S9A. 1711G1MI2R,RQS1S1?Qi L1152KF1174Cfi i7L. vnmALftcCin-ibL IK, CAMhoGlZASlJOfiT,Gl邛抓”L1I52R F117AL,11 SlT-mtIll,

14、if鸟|1电ni环R06KE6FP伽伽Gi2m.$t204r llSlT-irffFHTC； I117K.D12O3N ElJldK. F1245CMA.EnlrGnirntjTrkA, TrttBrTrtC. R05IYttNAHANA口曲NAC129ANArsR*onTrfcAP TikO.Tri(CYm關hA他血AS5?302iK0S1.ACKMAMAPI I74LkA.MTrt巒NANA(JEgUOPAHNANANANANAALM. 42声hp-rnphdrnANAn&t图3 : ALK新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克唑替尼耐药位点，以及无能为力的位点。三、HSP90抑制剂与

15、ALK耐药联合热休克蛋白（HSP90 ）是一类称为“分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白 质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状。体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib 对ALK阳性的细胞系有活性，且不管是否经过克唑替尼处理都是如此（见下图）。我们可以看到突变的 EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的。目前有关HSP90抑制剂Gan etespib 的临床实验正在进行中。另一种HSP90抑制剂是AUY922，目前正在进行 ALK阳性的NSCLC的II期临床实验，每周计量70mg/平M。疾病控制率为59% （未经克唑替尼治疗的控制率为100%，克唑替尼耐药组的为36% ）

16、。AREGLMU ktkAGTVAktitfntWCH5424SO2celt1 ntrAoBlk Ur(liiotinih A5FW&匹FK卜 |lK JufTiJn乜空也|咖tkAGTVEM.L4 曲 LKUSP9C/ /i4一EWL4ALKEM.L4 曲 LKEtro*mw4rvcAuoejA MnawLihA-PKcsjnd mdLacsl JiiiFtcteiiu些 E43FK ligjndijmTOR? Ek 堆ERKV?DhK1 +NucleusCydifi Lil, 图4 : ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制四、EGFR和ALK双突变患者普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，

17、因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。但是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽视。对于这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受情况。目前关于两类靶向药物联 用效果、副作用等还缺乏数据。当然这部分患者可以考虑下Brigatinib ( AP26113 )，该 药是ALK和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组实验等。 但问题是该药可以抑制 EGFR和 ALK 守门员突变（ T790M ， L1196M ），如最开始就使用 Brigatinib ，这可能是把最后 一张牌

18、给打了。笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有 EGFR 和 ALK 阳性，该患者的治疗情 况也将及时追踪，后续再和大家呈报。五、什么时候停药即便是出现局部进展， 也不是立刻停止克唑替尼等靶向药物的理由， 因为可能还有很多 癌细胞被药物所抑制。立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展。一项关于使用克唑替尼抑制 ALK 阳性非小细胞肺癌的研究发现， 克唑替尼治疗进展后， 继续使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者获益更好。6 个月总生存率为 76.3% vs 31.2% ，1 年总生存率为 64.7% vs 32.9% ，OS 为 16.4 个月 vs 3.9 个月。也有部分患者使用克唑替尼后，

19、 肿瘤病灶快速消失掉了， 于是患者把药给停止了， 后来 导致报复性的复发， 有些患者再用克唑替尼也控制不了， 即是一种脱靶效应， 虽然这其中的 机理不知道，但是确实是存在的。这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但 值得警惕。因为 CT 看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了。停药是一个非常谨 慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎。六、完美的闭环？劳拉替尼（ Lorlatinib ， PF06463922 ）被作为 ALK 靶点的最后一张王牌，因为克唑替 尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。直到出现了 L1198F 。新英格兰医学杂志报道了一名C1156Y ，但是这患者治疗经过（见下图）。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了L1198F 导个患者对二代 ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的致对劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了 C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。图5 : L1198F导致的劳拉替尼耐药对克唑替尼重新复敏这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。所以也有说法ALK是一种钻石突变。但需要谨慎的是不是每一个劳拉替尼耐药的患