医院麻醉术前术后访视记录单

1、射阳县 医院麻醉术前访视记录单住院号床位姓名性别 年龄体重kg身cm简要病史：并存疾病：高血压口 冠心病口 糖尿病口 哮喘口 慢性阻塞性肺病口 脑栓塞口 脑出 血口 癫痫口药物过敏口药物成瘾口 其他既往麻醉史口既往手术史口特殊用药史口一般情况与体格检查BPmmHg,P次/分，P次份，T C。神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有口 /无，紫绀：有口 /无口开口度：正常口 /异常口；牙齿松动：有口 /无口；头颈活动度：正常口 /异常口甲颏间距：cm ;马氏气道分级：级；困难气道：有口 /无心脏检查：正常口 /异常口 肺部检查：异常口 /异常口脊椎畸形：有口 /无，椎间隙是口 /否清楚，穿刺点局部红、

2、肿、压痛：有口/无口双下肢运动/感觉： 正常口 /异常口其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常口 /异常口尿常规：正常口 /异常口心脏：胸片：正常口 /异常口超声心动图：正常口 /异常口ECG :正常 /异常口 其他肺脏：胸片：正常口 /异常口肺功能：正常口 /异常口血气分析：正常口 /异常口肝脏：肝功能：正常/异常口 肾脏：肾功能：正常口 /异常口凝血功能：正常口 /异常口电解质：正常口 /异常口其他术前诊断拟行手术麻醉风险评估结论1.心功能：1 / 2口/ 3口/ 4 级，ASA : I? /?11 ?/?111 ?/?IV口?/ 3/?E级2手术麻醉风险类别一类:风险较小；二类:有一定

3、的风险；三类:风险较大；四类:风险很大；五类:病情危重、 频临死亡、异常危险3 .根据病人情况，有口 /无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期口/延期麻醉。4. 延期手术麻醉原因： 5 .术前麻醉医嘱： 6 .麻醉科麻醉前会诊 /讨论意见： 拟施行麻醉方式：全麻（气管插管）；硬膜外口 /腰硬联合麻醉（穿刺点 ）；颈/臂丛神经阻滞；监护麻醉口；拟选用麻醉药：丙泊酚口 ；依托咪酯口 ；咪达唑仑口 ；瑞/舒/芬太尼口 ；异氟烷口；七氟烷口 ; 禾U多卡因口；罗哌卡因口；左旋布比卡因口；布比卡因，其他药物拟监测项目：NIB P口； ECQ; SpO2； Pet CO2口；尿量口；体温口； IBP口；

4、 CVP口；血气分析口；电解质口；血糖口；其他：拟准备特殊急救药品及设备 ： 麻醉医师签名日期年 月 日射阳县 医院麻醉经过与麻醉术后访视记录单1.全麻：诱导平顺：是口 /否口；反流误吸：有口 /无口；呼吸道梗阻：有口 /无 喉/支气管痉挛：有口 /无口；气管拔管：是口 /否口 气管拔管后呼吸正常：是口 /否2椎管内麻醉： 常规消毒铺巾穿刺顺利：是口/否口；突破感：有口 /无口；阻力消退：有 /无,负压：有口 /无口；出血：有口 /无口；穿刺/置管时异感：有口 /无；硬膜外针/导管回抽脑脊液或血液：有口 /无口；全脊麻：有口 /无术前阻滞平面：术毕阻滞平面：麻醉效果：完善/不完善口 /失败口；

5、辅助应用镇静/镇痛药：是/否口；改全麻（是 /否）顺利3. 神经丛阻滞： 常规消毒铺巾。操作顺利是 /否口；局麻药毒性反应：有 /无； 阻滞后声嘶/呼吸困难：有口 /无口麻醉效果：完善口 /不完善口 /失败口；辅助应用镇静/镇痛药：是口 /否口；改全麻是 /否顺利4. 静脉穿刺置管术： 常规消毒铺巾。穿刺顺利：是口 /否口；进针 cm回 抽见血，置入 F导管 cm,置入顺利：是 /否口；回血通畅：是 /否； 误穿动脉：有 /无口；麻 醉 主 要 经 过穿刺过程中病人不适：有口 /无口。5. 动脉穿刺置管术： 穿刺前allen试验：阴性口 /阳性。常规消毒铺巾，穿刺 过程顺利：是口 /否6. 麻

6、醉过程：生命体征平稳：是口 /否口；术中严重高/低血压：有口 /无口；严重低氧 血症：有口 /无；高碳酸血症：有口 /无口；术中病人躁动：有口 /无口。术中大出血：有口 /无口；药物/血制品过敏：有口 /无口7. 病人术毕情况：生命体征稳定：是口/否口；送至病房口 /PACU口 /ICU时：BPmmHg , P 次/分，R次/分，SpO2% （吸氧口 /空气口），T C。病人完全清醒：是口 /否口；清醒时间；肌力恢复：正常口 /不正常口&特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：麻醉医师签名护送者签名日期年 月 日麻 醉 术 后 访 视生命体征平稳：是口 /否口；神志：清醒口 嗜睡口 /模糊口 /昏迷口，PCA效果：满意口 /不满意口； 特殊主诉：心肺检查：正常口 /异常口呼吸系统：声嘶/咽痛:有/无口；肺部感染：有口 /无口；呼吸困难：有口 /无口； 低血氧血症：有口 /无口；呼吸衰竭：有口 /无口循环系统：严重高/低血压：有口 /无；严重心律失常：有口 /无口；心绞痛：有口 /无口； 心力衰竭：有口 /无神经系统：认知功能障碍：有口 /无口；术中知晓：有口 /无口；肢体感觉/活动：正常口 /异常口脊柱穿刺点疼痛/红肿:有口 /无 其它：恶心呕吐:有口/无口；尿潴