手术室第三周期医院评审迎接策略 (2)

1、 等级医院评审迎接策略等级医院评审迎接策略 南昌市第一医院护理部南昌市第一医院护理部 刘燕刘燕主主 要要 内内 容容等级医院评审概述等级医院评审概述等级医院评审标准等级医院评审标准护理部分护理部分体会体会背景背景等级医院评审概述等级医院评审概述评审目的：评审目的： 最主要的是通过检查，发现医院整个管理是不是科最主要的是通过检查，发现医院整个管理是不是科学的、协调的；学的、协调的； 医院如何通过有效的质量管理来及时发现问题，促医院如何通过有效的质量管理来及时发现问题，促进医院健康进医院健康持续持续发展；发展； 通过评审，引导医院运用科学的思维方式来进行现通过评审，引导医院运用科学的思维方式来进行

2、现代化医院的管理。代化医院的管理。等级医院评审概述等级医院评审概述评审核心：评审核心：以人为本和以病人为中心的理念以人为本和以病人为中心的理念 主要体现在各种服务流程、制度建设、操作规范的主要体现在各种服务流程、制度建设、操作规范的实施实施等条款上；等条款上； 体现在维护患者权益，保护患者隐私及职业防护的体现在维护患者权益，保护患者隐私及职业防护的条款上；条款上； 评审主题评审主题 质量、安全质量、安全等级医院评审概述等级医院评审概述评审系统：评审系统： 整个评审横看是一章一章节（部门）；纵看是一个一整个评审横看是一章一章节（部门）；纵看是一个一个系统；个系统； 标准标准ABCDABCD均有递

3、进关系；均有递进关系； 章与章之间有内在联系；章与章之间有内在联系； 系统与系统之间有系统联系系统与系统之间有系统联系等级医院评审概述等级医院评审概述评审导向：评审导向： 强调医院的自主性；强调医院的自主性； 医院在递交评审资料前有至少医院在递交评审资料前有至少不少于六个月前自审；不少于六个月前自审；评审内容：评审内容： 书面评价；书面评价； 医疗信息统计评价；医疗信息统计评价； 现场评价；现场评价； 社会评价；社会评价；等级医院评审概述等级医院评审概述评审形式：评审形式： 周期性评审（占周期性评审（占70%70%）；）； 不定期重点检查（占不定期重点检查（占30%30%）；）；等级医院评审概

4、述等级医院评审概述评审检查方法：评审检查方法： 追踪检查法追踪检查法逐项核查逐项核查文档审查文档审查数据分析数据分析人员访谈人员访谈明查与暗访明查与暗访评审方法评审方法追踪检查追踪检查 通过这种检查方式，我们所观察到的现象或者现场所通过这种检查方式，我们所观察到的现象或者现场所采集到的信息，它们之间的某种关系，由此来判断这采集到的信息，它们之间的某种关系，由此来判断这些现象和事实对医院整体管理的影响。些现象和事实对医院整体管理的影响。 不仅仅是只看现场情况，而是通过多种渠道和维度来不仅仅是只看现场情况，而是通过多种渠道和维度来验证所看到的现象是不是真正反映了医院的质量管理验证所看到的现象是不是

5、真正反映了医院的质量管理体系是持续的；体系是持续的； 采集信息：病案首页的基本信息、一些不良事件的信采集信息：病案首页的基本信息、一些不良事件的信息，一些卫生行政部门日常监管的信息。息，一些卫生行政部门日常监管的信息。等级医院评审概述等级医院评审概述追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型 个体追踪（患者追踪）个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制）系统追踪（如药物管理及感染控制）等级医院评审概述等级医院评审概述等级医院评审概述等级医院评审概述领领导导决决策策事事项项职职能能部部门门措措施施基基层层科科室室工工作作医医者者认认知知职职责责医医者者做做到到服服务务病病人人得得到到服服务

6、务病病人人就就医医体体验验追踪检查方法追踪检查方法传统检查方法传统检查方法社会评价社会评价信息评价信息评价现场评价从病人体验的，看其得到的服务现场评价从病人体验的，看其得到的服务 从医者做到的，查其知道的规范从医者做到的，查其知道的规范 从基层的实际，评医院职能管理从基层的实际，评医院职能管理评审尽可能用要素（数据和事实等）评审尽可能用要素（数据和事实等）“说话说话”努力减少人为因素对评审过程与结果公正性的影响努力减少人为因素对评审过程与结果公正性的影响等级医院评审概述等级医院评审概述等级医院评审概述等级医院评审概述新的关注新的关注点点 医院系统管理和医院系统管理和整体整体服务水平，重管理服务

7、水平，重管理“软件软件” 科学科学质量管理的作用质量管理的作用 质量监控指标数据的应用质量监控指标数据的应用 持续持续质量改进的机制质量改进的机制评审特色评审特色 这次评审希望能够测量到执行力，强调执行的科学性和有效这次评审希望能够测量到执行力，强调执行的科学性和有效性性 比如说：有个问题解决了，我们不仅观测终点目标，我们是比如说：有个问题解决了，我们不仅观测终点目标，我们是要看整个过程中医院所投入的人力、物力、政策。要看整个过程中医院所投入的人力、物力、政策。 在评审中，看的是执行过程，看这些过程是否科学、有效。在评审中，看的是执行过程，看这些过程是否科学、有效。 评审不是单纯地看数字，还要

8、看形成这些数字的全过程。评审不是单纯地看数字，还要看形成这些数字的全过程。等级医院评审概述等级医院评审概述评审标准评判评审标准评判 工作有制度、有贯彻、有执行，可以达到工作有制度、有贯彻、有执行，可以达到C C标准；标准； 监管中有反馈、有整改，可以达到监管中有反馈、有整改，可以达到B B标准；标准； 如果监管完成后，能从医院的体制机制细节上发现问如果监管完成后，能从医院的体制机制细节上发现问题、持续改进，取得明显的成效，可能达到题、持续改进，取得明显的成效，可能达到A A标准；标准；等级医院评审概述等级医院评审概述这种打分标准可以避开医院管理年按分数的弊端这种打分标准可以避开医院管理年按分数

9、的弊端一、本细则适用范围一、本细则适用范围 三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011 2011 年版）年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。使用。 本细则共设置本细则共设置7 7 章章73 73 节节378 378 条标准与监测指标。条标准与监测指标。 第一章至第六章共第一章至第六章共67 67 节节342 342 条条636 636 款标准，用于对款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带用；在本说明的各

10、章节中带“”为为“核心条款核心条款”，共，共48 48 项。项。 第七章共第七章共6 6 节节36 36 条监测指标，用于对三级综合医院条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。等级医院评审标准等级医院评审标准二、细则的项目分类二、细则的项目分类（一）基本标准（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。适用于所有三级综合医院。（二）核心条款（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若些最基本、最常用、最易做到、必须做好的

11、标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为列为“核心条款核心条款”，带有标志。，带有标志。（三）可选项目（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。医院自行决定即可开展的项目。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则名名 称称章章节节条条款款核心条目核心条目（重点）（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1 16

12、 6313133334 4第二章第二章 医院服务医院服务1 18 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1 11010252526264 4第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 127271631633793792727第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进1 15 5303053532 2第六章医院管理第六章医院管理 1 1111160601071076 6合计合计6 667673423426366364848三、评审表述方式三、评审表述方式（一）评审采用（一）评审采用A A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式。五

13、档表述方式。- -优秀优秀- -良好良好- -合格合格- -不合格不合格- -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“- -合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“- -优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“- -良好良好”档的要求。档的要求。（二）标准条款的性质结果（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，评分说明的制定遵循循环原理， 即即plan,plan,即即dodo， 即即checkc

14、heck，即，即actionaction， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果标准条款的性质结果A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果 有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流章或流程，未执行程，未执行P DP D仅或全无仅或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，4848项核心条款

15、项核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%1O0%1O0%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%护理管理与质量持续改进标准护理管理与质量持续改进标准 五项（五项（3030条）条） 确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系 （4 4条）条） 护理人力资源管理护理人力资源管理 （5 5条）条） 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进 （1212条）条） 护理安全管理护理安全管理 （6 6条）条） 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 （

16、3 3条）条） 核心条款核心条款2 2条条 护理管理与质量持续改进标准护理管理与质量持续改进标准条款代码条款代码 评审要点评审要点5.1.1.1 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系， 对护理工作实施目标管理。对护理工作实施目标管理。5.1.1.2 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。5.1.2.1 5.1.2.1 执行三级（医院执行三级（医院- -科室科室- -病区）护理管理组织体系。病区）护理管理组织体系。5.1.2.2 5.1.2.2 按照护士条例

17、的规定，实施护理管理工作按照护士条例的规定，实施护理管理工作5.1.3.1 5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床 护理内涵及工作规范。护理内涵及工作规范。5.1.4.1 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。5.1.4.2 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机 制。制。5.1.4.3 5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。5.1.4.

18、4 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订 部分均遵守相关法律、法规和规章。部分均遵守相关法律、法规和规章。条款代码条款代码 评审要点评审要点5.1.4.5 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。5.2.1.1 5.2.1.1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明 确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。5.2.1.2 5.2.1.2 对各级护理人员资质进行严格审核。对各级护理人员

19、资质进行严格审核。5.2.1.3 5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬 的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。5.2.1.4 5.2.1.4 有全院护理人员的人员名有全院护理人员的人员名册、薪酬、享册、薪酬、享有福利待遇、有福利待遇、 参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一 线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。5.2.1.5 5.2.1.5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相

20、适应的卫生护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生 防护与医疗保健服务。防护与医疗保健服务。5.2.2.1 5.2.2.1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。5.2.2.2 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定， 有执行的方案。有执行的方案。条款代码条款代码 评审要点评审要点5.2.3.1 5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合 理配置人力资源。理配置人力资源。5.2.3.2 5.2.3.2 对护理人力资

21、源实行弹性调配。对护理人力资源实行弹性调配。5.2.4.1 5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度 及技术要求的绩效考核办法，与评优、晋升、薪酬挂及技术要求的绩效考核办法，与评优、晋升、薪酬挂 钩。钩。5.2.5.1 5.2.5.1 有护理人员在职继续教育培训与考评。有护理人员在职继续教育培训与考评。5.2.5.2 5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。5.3.1.1 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。5.

22、3.2.15.3.2.1（) ) 优质护理服务落实到位。优质护理服务落实到位。5.3.3.15.3.3.1（）（） 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的的整体护理，为患者提供适宜的 护理服务。护理服务。追踪检查追踪检查案例案例 优质护理服务管理优质护理服务管理案例描述案例描述 评审标准要求医院依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范评审标准要求医院依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范等等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。检查方法检查方法 （一）采样地点（一）采样地点 医院相关部

23、门如：院长办公室、护理部、人力资源部、后勤部、财务处和临床科室医院相关部门如：院长办公室、护理部、人力资源部、后勤部、财务处和临床科室 （二）采样内容（二）采样内容 病区实施责任制整体护理分工模式，以病人为中心合理弹性排班，责任护士全面履行职责，依据患者病区实施责任制整体护理分工模式，以病人为中心合理弹性排班，责任护士全面履行职责，依据患者不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制，绩效考核与薪不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制，绩效考核与薪酬分配、晋升、评优等相结合。酬分配、晋升、评优等相结合。 （三）具体方法（三）具体

24、方法 临床科室现场查看：临床科室现场查看： 1 1、实施责任制护理工作模式，责任护士全面履行指责，落实基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康、实施责任制护理工作模式，责任护士全面履行指责，落实基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作。指导等护理工作。 2 2、合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。、合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。 3 3、查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。、查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。 4 4、访谈护士对绩效考核知晓及满意度。、访谈护士对绩效考核知晓及满意度。 5 5、

25、访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源主管。、访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源主管。 6 6、查看院长办公会记录。、查看院长办公会记录。 7 7、现场查看后勤部门的保障制度。、现场查看后勤部门的保障制度。对应评审条款对应评审条款 4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1 4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1条款代码条款代码 评审要点评审要点5.3.4.1 5.3.4.1 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。5.3.4.2 5.3.4.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预有危重患者

26、护理常规及技术规范、工作流程及应急预 案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。5.3.5.1 5.3.5.1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。5.3.6.1 5.3.6.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护 理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。5.3.7.1 5.3.7.1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5.3.8.1 5.3.8.1 有保

27、障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。5.3.9.1 5.3.9.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10 5.3.10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程， 有可追溯机制。（详见第四章第四节）有可追溯机制。（详见第四章第四节）5.3.11.1 5.3.11.1 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量 评价。评价。5.3.12.1 5.3.12.1 定期进行护理查房、护理病例讨

28、论。对疑难护理问题定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题 组织护理会诊。组织护理会诊。条款代码条款代码 评审要点评审要点5.4.1.1 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5.4.2.1 5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。有主动报告护理不良事件制度与激励措施。5.4.3.1 5.4.3.1 有针对有针对护理安全（护理安全（不良不良）事件案例成因分析及讨论记录。事件案例成因分析及讨论记录。5.4.5.1 5.4.5.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。执行临床护理技术操作常见并

29、发症的预防及处理指南。5.4.6.1 5.4.6.1 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及 演练。演练。5.5.1.1.1 5.5.1.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能、 流程合理和洁污区域分开的基本原则。流程合理和洁污区域分开的基本原则。5.5.1.2.1 5.5.1.2.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核 及记录。工作人员配备合理。及记录。工作人员配备合理。5.5.1.3.1 5.5.1

30、.3.1 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核 查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵 医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。条款代码条款代码 评审要点评审要点5.5.1.4.1 5.5.1.4.1 根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管 理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医 疗废弃物管理条例等要求，建立手术室感染预防与疗废弃物管理条例等要求，建立手术室感染预防与

31、 控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监 督。督。5.5.2.1.1 5.5.2.1.1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。5.5.2.2.1 5.5.2.2.1 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消 毒供应中心管理规范要求。毒供应中心管理规范要求。5.5.2.3.1 5.5.2.3.1 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室规章制度、工作职责、工作

32、流程健全，建立与相关科室 的联系制度，根据需要及时改进工作。的联系制度，根据需要及时改进工作。5.5.2.4.1 5.5.2.4.1 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。 消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。条款代码条款代码 评审要点评审要点5.5.2.5.1 5.5.2.5.1 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展， 开展培训，更新知识。开展培训，更新知识。5.5.3.1.1 5.5.3.1.1 有护理管理制度、规范、岗

33、位职责、工作流程、护理有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理 常规，有突发事件的应急预案或流程。常规，有突发事件的应急预案或流程。5.5.3.2.1 5.5.3.2.1 新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术 培训，考核合格，实施责任制护理。培训，考核合格，实施责任制护理。5.5.3.3.1 5.5.3.3.1 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措 施落实到位。施落实到位。5.5.3.4.1 5.5.3.4.1 对医务人员手卫生进行培训，对医务人员手卫生进行培训，提高依从性提高

34、依从性；新生儿暖；新生儿暖 箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措 施。施。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室评审标准评审标准评审要点评审要点551 按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5511 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。55111手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【】1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3护理人员知晓各工作区域

35、功能及要求并有效执行。【】符合“”，并主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【】符合“”，并持续改进有效。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室评审标准评审标准评审要点评审要点5512 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。55121建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【】1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2有手术室各级各类人员的相关培训。3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于31。4明确各级人员的资质及岗

36、位技术能力要求。5手术室工作经历2 年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5 年及以上手术室工作经验。6相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。评审标准评审标准评审要点评审要点5512 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。55121建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【】符合“”，并1保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2 年以内护士数占总数10%。2对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与

37、资质要求相符合。3有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，并1手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。2有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室l完善护理岗位培训完善护理岗位培训 制定制定“护理部护理部片区片区科室科室”三级培训考核管理规定三级培训考核管理规定 修订各级护理人员培训及考核实施方案。主要内容包括：修订各级护理人员培训及考核实施方案。主要内容包括：u 新进护士岗前培训新进护士岗前培训u 护士规范化培训护士规范化培训u 护理人员继续教育培训（包括护理

38、管理人员培训、专科护士护理人员继续教育培训（包括护理管理人员培训、专科护士 培训、机动库护士培训、护理师资培训等）培训、机动库护士培训、护理师资培训等）追踪检查追踪检查案例案例 护理人力配置护理人力配置案例描述案例描述 评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数88人，责任护士的能力与人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。分管患者危重程度相符。检查方法检查方法（一）采样地点（一）采样地点 重症监护病房如重症监护病房如ICUICU、CCUCCU、NICUNICU；病房：手术科室，如神经外科、骨科、普通外

39、科；非手术科室：；病房：手术科室，如神经外科、骨科、普通外科；非手术科室：如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室等。如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室等。（二）采样内容（二）采样内容 根据收住患者特点、护理等级比根据收住患者特点、护理等级比例、例、床位使用率，合理配置人力资源。一般情况下病房护理人员总床位使用率，合理配置人力资源。一般情况下病房护理人员总数与实际床位比为数与实际床位比为0.40.4：1 1。（三）具体方法（三）具体方法 临床现场查看病房编制数、实际收治患者数、病房护士配备总数、当日护士数，查看医院医疗工作临床现场查看病房编制数、实际收治患者数、病房护士配备总数、当日护士数，查看

40、医院医疗工作量月报表、床位分布表、护士执业证书。量月报表、床位分布表、护士执业证书。对应评审条款对应评审条款 2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3评审标准评审标准

41、评审要点评审要点5513 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。55131手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【】1有手术患者交接制度并执行。2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5遵医嘱

42、正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6有手术物品清点制度，有实施记录。7有突发事件的应急预案、有演练记录。8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室 切入点一定要在医院的大背景下切入点一定要在医院的大背景下 在此基础上再系统分析医院管理存在的潜在风险、薄在此基础上再系统分析医院管理存在的潜在风险、薄弱环节后，弱环节后， 再编制各项预案再编制各项预案 整体应激预案要不断的修订、完善，并进行培训整体应激预案要不断的修订、完善，并进行培训 让全员知晓，让全员知晓， 将预案落实，将预案落实， 是

43、应激预案在设计、实是应激预案在设计、实施、管理上的细节。施、管理上的细节。l应激预案的编制应激预案的编制 演练的目的一方面是熟悉演练方案，更重要的是演演练的目的一方面是熟悉演练方案，更重要的是演练方案是否是通过演练发现过程中存在的问题，以练方案是否是通过演练发现过程中存在的问题，以消除未来真实事件发生时管理上的死角。消除未来真实事件发生时管理上的死角。 不仅要看演练方案、如何演练，更要看如何分析总不仅要看演练方案、如何演练，更要看如何分析总结演练过程中存在的问题并如何解决的。结演练过程中存在的问题并如何解决的。l应激预案的演练应激预案的演练 应激方案设计时是否具有科学性；应激方案设计时是否具有

44、科学性； 整个流程是否具有可操作性；整个流程是否具有可操作性； 培训演练如何达到，演练方案是否合理；培训演练如何达到，演练方案是否合理； 是否能分析出每次演练的问题；是否能分析出每次演练的问题；l重点考察重点考察评审标准评审标准评审要点评审要点5513 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。55131手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【】符合“”，并1有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2有保证医护相互监督的

45、相关制度落实的措施。3主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。【】符合“”，并1对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2择期手术手术安全核查实际执行率100%。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室l 安全核查制度安全核查制度 不是现场查两个人的核查过程，而是看制度、标准里对什么不是现场查两个人的核查过程，而是看制度、标准里对什么样的医疗服务行为需要安全核查，从不同角度来考察安全核样的医疗服务行为需要安全核查，从不同角度来考察安全核查的执行情况。查的执行情况。l 手术风险安全核查手术风险安全核查 看

46、整个项目填写完整和整个过程如何保证各项目完整。看整个项目填写完整和整个过程如何保证各项目完整。 不仅看手术安全核查对于个体的执行情况，还要看整个医院不仅看手术安全核查对于个体的执行情况，还要看整个医院在这项措施落实的执行情况。在这项措施落实的执行情况。追踪检查追踪检查案例案例 手术室手术安全核查手术室手术安全核查案例描述案例描述 评审标准要求医院手术室执行手术安全核查制度，手术医生、麻醉师、手术护士对手术评审标准要求医院手术室执行手术安全核查制度，手术医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、手术术式用物等相关信息进行严格核查。患者、手术部位、手术术式用物等相关信息进行严格核查。检查方法检查

47、方法（一）采样地点（一）采样地点医院手术室患者交接间、手术等待间、医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。麻醉苏醒室、病区等。（二）采样内容（二）采样内容对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。（三）具体方法（三）具体方法1. 1.从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。2. 2.选择选择几种几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等）查看手术患者交接及核查情况。手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等）查看手术患者交接及核查情

48、况。（1 1）查看接送手术患者交接过程、交接内容；）查看接送手术患者交接过程、交接内容；（2 2）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。3. 3.访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓对应评审条款对应评审条款 3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.

49、4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 5.5.1.3.1 5.5.1.3.1评审标准评审标准评审要点评审要点5514 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。55141根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【】1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，

50、使用者知其含义。5手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室评审标准评审标准评审要点评审要点5514 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。55141根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）医务人员手卫生规范医疗废物管理条例等要求

51、，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【】符合“”，并1医疗废物处理符合规范，有交接记录。2认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。3定期对消毒及感控工作开展监测评价。【】符合“”，并利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测手术室手术室追踪检查追踪检查案例案例 手卫生管理手卫生管理案例描述案例描述 手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人

52、员均应遵循。过程，所有医务人员均应遵循。检查方法检查方法 （一）采样地点（一）采样地点 临床、医技科室（病房、临床、医技科室（病房、ICUICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等。员和后勤部门的相关人员等。（二）（二）采样内容采样内容 手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性。手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性。（三）（三）基本方法基本方法 临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICUICU、手术室、新生儿病房、内、手术室、新生儿病房、内镜室、血

53、液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督察、是否有改进措施、改进的效果如何等。是否有自查与督察、是否有改进措施、改进的效果如何等。对应评审条款对应评审条款 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 4.20.5.1 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 4.20.5.1

54、 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1 除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及护理除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及护理 要注意第五章，也要关注涉及护理的其它章节里的内容要注意第五章，也要关注涉及护理的其它章节里的内容 从不同角度提出一个问题从不同角度提出一个问题 从各维度说明、反映、证实一个问题从各维度说明、反映、证实一个问题护理质量评价体系的建立方法护理质量评价体系的建立方法1 1、横向比较各医院的护理质量、横向比较各医院的护理质量2 2、纵向比较医院不同时期的护理质量、纵向比较医院不同时期的护理质量3 3、关注护理质量管理中的薄弱环节、关

55、注护理质量管理中的薄弱环节1 1、建立质量管理组织框架、建立质量管理组织框架人员组成、职责、培训人员组成、职责、培训2 2、制定质量控制标准、制定质量控制标准制度化、流程化制度化、流程化3 3、明确护理质控指标、明确护理质控指标患者需求、质量要求、安全要求患者需求、质量要求、安全要求护理质量评价体系的建立步骤护理质量评价体系的建立步骤4 4、建立质量评价数据库、建立质量评价数据库选择优先改进项目、设立可行性目标值选择优先改进项目、设立可行性目标值5 5、选用质量改进工具、选用质量改进工具PDCAPDCA循环循环RCARCA（根本原因分析法）（根本原因分析法）FMEAFMEA（失效模式与效果分析

56、）（失效模式与效果分析）护理质量评价体系的建立步骤护理质量评价体系的建立步骤1. 分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源5. 实施行动计划实施行动计划6. 评估结果（分析

57、数据）评估结果（分析数据）7. 标准化和进一步推广标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环PDCAPDCA循环循环质量改进的典型方法质量改进的典型方法合理化建议合理化建议技术革新技术革新QCCQCC小组小组“1+3“1+3质量改进质量改进”模式模式 发现一个问题发现一个问题 找到一个根本原因找到一个根本原因 建立一套制度和流程建立一套制度和流程 分享一批人，防止类似事件再次发生分享一批人，防止类似事件再次发生 问题总是存在，关键是怎样解决问题。问题总是存在，关键是怎样解决问题。“重在持续改进，绝不弄虚作假。重在持续改进，绝不弄虚作假。”评审资

58、料目录的编制评审资料目录的编制临床科室关键性资料：临床科室关键性资料：v 科室人员构成花名册科室人员构成花名册v 工作计划工作计划v 工作总结工作总结v 人才培养计划人才培养计划v 按细则要求提供的各种制度按细则要求提供的各种制度v 岗位职责岗位职责v 实施情况实施情况v 制度落实记录制度落实记录1. 核查资料：核查资料： 要要“循证循证”，做事有依，做事有依据据 要要“寻证寻证”，事过留痕，事过留痕迹迹现场访谈问题模式现场访谈问题模式l优质护理服务与院感工作优质护理服务与院感工作卫生部开展优质护理服务的主要内涵是什么？卫生部开展优质护理服务的主要内涵是什么？医院领导层和有关部门对护理具体支持

59、措施有哪些？医院领导层和有关部门对护理具体支持措施有哪些？医院如何实施将护士按身份管理转变为按岗位管理？医院如何实施将护士按身份管理转变为按岗位管理？医院如何做到聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，医院如何做到聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，做到同工同酬？做到同工同酬？医院对多重耐药菌管理合作机制是如何运作的？医院对多重耐药菌管理合作机制是如何运作的？医院对医院感染管理部门支持力度如何？每年投入经费比例多医院对医院感染管理部门支持力度如何？每年投入经费比例多少？少？现场访谈问题模式现场访谈问题模式专科护理与风险管理专科护理与风险管理 医院是如何以病人为中心，依据患者病情变化调配

60、护士的？护理部如何医院是如何以病人为中心，依据患者病情变化调配护士的？护理部如何制订护士人力紧急调配预案，遇有突发事件和特殊情况时，保证护士的制订护士人力紧急调配预案，遇有突发事件和特殊情况时，保证护士的应急调配应急调配? ? 专科护士是如何培训与管理的，在临床护理工作中发挥了怎样的作用？专科护士是如何培训与管理的，在临床护理工作中发挥了怎样的作用？ 如何创新培训的方式方法，注重人文精神和职业素养的培养，提高护士如何创新培训的方式方法，注重人文精神和职业素养的培养，提高护士服务能力和专业技术水平？服务能力和专业技术水平？ 如何提高对高危患者的风险评估率，减少意外事件的发生？如何提高对高危患者的