糖尿病足周围血管疾病

1、糖尿病足与周围血管病变糖尿病足与周围血管病变四川省卫干院附属医院四川省卫干院附属医院四川省糖尿病防治中心四川省糖尿病防治中心胡茂清胡茂清 副主任医师副主任医师 主任主任 糖尿病足是指与局部神经异常和下糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃疡和疡和/或深部组织破坏。糖尿病足的常见或深部组织破坏。糖尿病足的常见病变有溃疡和坏疽。溃疡有表浅溃疡和深病变有溃疡和坏疽。溃疡有表浅溃疡和深部溃疡。少见的糖尿病足病有部溃疡。少见的糖尿病足病有charcot关关节病和神经性水肿。节病和神经性水肿。一、糖尿病足的流行病学资料一、糖尿病足的流行病学资

2、料 在西方国家，在西方国家，5%-10%的糖尿病患者有不的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。同程度的足溃疡。1%的糖尿病患者截肢。糖尿的糖尿病患者截肢。糖尿病已是许多国家截肢的首位原因。患糖尿病病已是许多国家截肢的首位原因。患糖尿病5年以年以上，或血糖长期控制不佳，其足部容易出现感染、上，或血糖长期控制不佳，其足部容易出现感染、溃疡、坏疽等严重并发症，糖尿病足是糖尿病患溃疡、坏疽等严重并发症，糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病足终身发病者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病足终身发病率高达率高达15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。

3、倍。 每年的非外伤性截肢患者中有每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿以上是糖尿病患者。病患者。 在美国在美国,每年有每年有66000例患者因为糖尿病而截肢例患者因为糖尿病而截肢致残。在中国致残。在中国,则数量会更多。则数量会更多。 坏死和截肢坏死和截肢 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为的治疗费用在美国为4600美元，在中国，治疗美元，在中国，治疗费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的病患者的费用占整个卫生事业费的5%-6%，其，其中中1/3用在糖尿病足

4、治疗上。美国的平均截肢费用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为用为25000美元，瑞典为美元，瑞典为43000美元。而早期美元。而早期正确的预防和治疗，可以使正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。的截肢费用。二、糖尿病足分类和分级二、糖尿病足分类和分级 溃疡和坏疽的原因有：神经病变，血溃疡和坏疽的原因有：神经病变，血管病变和感染。管病变和感染。 按病因分神经性，缺血性和混合性。按病因分神经性，缺血性和混合

5、性。 按病情严重度分级按病情严重度分级糖尿病足采用糖尿病足采用wagner分级法分为六级：分级法分为六级： 0级：皮肤完整，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿级：皮肤完整，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿病足溃疡的危险因素，但无溃疡。病足溃疡的危险因素，但无溃疡。 1级：皮肤局部表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。级：皮肤局部表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。 2级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织炎。炎。 3级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显。级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显

6、。 4级：级：1个或多个足趾或前足坏疽，已造成骨质缺损。个或多个足趾或前足坏疽，已造成骨质缺损。 5级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢端已变黑，尸干。端已变黑，尸干。三、糖尿病足的高危因素三、糖尿病足的高危因素 神经病变（感觉，运动，自主），尤其是失去神经病变（感觉，运动，自主），尤其是失去痛觉者；周围血管病变痛觉者；周围血管病变,以往有足溃疡史；足畸形，以往有足溃疡史；足畸形，如鹰爪足，如鹰爪足，charcot足，有胼胝；失明或视力严足，有胼胝；失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是有慢性肾功能衰重减退；合并

7、肾脏病变，特别是有慢性肾功能衰竭者；老年人，尤其是独立生活，不能观察自已竭者；老年人，尤其是独立生活，不能观察自已足者；糖尿病知识缺乏者；用特殊的尼龙丝检查足者；糖尿病知识缺乏者；用特殊的尼龙丝检查缺乏知觉者。缺乏知觉者。感觉测定：感觉测定： 尼龙丝感觉测定，尼龙丝感觉测定，音叉测震动觉，感觉阈音叉测震动觉，感觉阈值测定仪。值测定仪。四、糖尿病足病的形成四、糖尿病足病的形成（一）压力异常：压力异常，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝，胼（一）压力异常：压力异常，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加局部压力负荷，易发生溃疡。而神经病变易引起足部肌肉胝形成又增加局部压力负荷，易发生溃疡。

8、而神经病变易引起足部肌肉萎缩，压力失衡，出现压力异常。足的其他畸形，如足外翻，萎缩，压力失衡，出现压力异常。足的其他畸形，如足外翻，charcot关节，糖尿病有关的关节运动受限等均可使足部压力异常。压力异常可关节，糖尿病有关的关节运动受限等均可使足部压力异常。压力异常可使糖尿病人出现严重的足病。糖尿病人随着病程延长，血糖控制不理想，使糖尿病人出现严重的足病。糖尿病人随着病程延长，血糖控制不理想，血脂紊乱和血压升高等，逐渐出现下肢血管病变，周围神经病变，足部血脂紊乱和血压升高等，逐渐出现下肢血管病变，周围神经病变，足部畸形继发各种损伤和感染，尤其是当压力异常，有胼胝形成，皮下出血，畸形继发各种损

9、伤和感染，尤其是当压力异常，有胼胝形成，皮下出血，皮肤溃疡，足深部感染伴发骨髓炎。皮肤溃疡，足深部感染伴发骨髓炎。发生足部溃疡常见部位：足跟，发生足部溃疡常见部位：足跟，趾骨头及足承重部位。当有拇外趾骨头及足承重部位。当有拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，平鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，平足行走痛，足部异常受压、摩擦，足行走痛，足部异常受压、摩擦，最终溃疡形成。最终溃疡形成。拇囊炎拇囊炎双侧拇囊炎双侧拇囊炎爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 压力异常可用压力测定仪来检测，压力压力异

10、常可用压力测定仪来检测，压力异常可以预测足溃疡发生。有报告，合并神异常可以预测足溃疡发生。有报告，合并神经病变和足压力异常者在经病变和足压力异常者在2.5年随访期年随访期28%发生足溃疡，而压力正常者无发生足溃疡，而压力正常者无1例发生。截例发生。截肢术后对侧截肢与压力有关。肢术后对侧截肢与压力有关。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变神经病变引起的溃疡神经病变引起的溃疡（二）糖尿病足的血管改变（二）糖尿病足的血管改变 framingham发现，糖尿病患者中缺乏发现，糖尿病患者中缺乏动脉搏动的检出率较一般人群高动脉搏动的检出率较一般人群高50%以上。以上。而缺血往往和神经病变，轻度创伤或感染而

11、缺血往往和神经病变，轻度创伤或感染共同起作用。共同起作用。 糖尿病足的血管改变发生率非常高，糖尿病足的血管改变发生率非常高，北京五家医院随机选择在医院随访北京五家医院随机选择在医院随访1年以年以上病人，发病年龄上病人，发病年龄40岁，病程岁，病程5年的年的2型糖尿病患者型糖尿病患者393例，进行下肢多普勒例，进行下肢多普勒检查。检查。评分标准：评分标准： 1、动脉内膜厚度：不厚（、动脉内膜厚度：不厚（1.2mm）为）为2分。分。 2、硬化程度：正常为、硬化程度：正常为0分，轻度硬化（内膜不厚，但回声强，分，轻度硬化（内膜不厚，但回声强，无斑块）为无斑块）为1分分,中重度硬化（轻度增厚伴有斑块或

12、狭窄）为中重度硬化（轻度增厚伴有斑块或狭窄）为2分。分。 3、斑块：正常（未发现）为、斑块：正常（未发现）为0分，单发分，单发1分，多发分，多发2分，弥分，弥漫为漫为3分。分。 4、狭窄：正常为、狭窄：正常为0分，轻度狭窄（狭窄分，轻度狭窄（狭窄30%-50%） 1分，中重度狭窄（狭窄分，中重度狭窄（狭窄50%-70%） 2分，闭塞（无血流）分，闭塞（无血流）3分分 按病变性质分：正常；只有一种性质病变为轻度；按病变性质分：正常；只有一种性质病变为轻度；2种为种为中度；中度；3种为重度；种为重度；4种以上为极重度。种以上为极重度。 临床上发现下肢血管病变发生率及严重程度：临床上发现下肢血管病变

13、发生率及严重程度：下肢坏疽下肢坏疽8例（例（2%），），间歇性跛行间歇性跛行28例（例（7.1%）,双侧均有股动脉杂音双侧均有股动脉杂音27例（例（6.87%）。）。足背动脉搏动消失足背动脉搏动消失27例（例（6.87%），），胫后动脉搏动消失胫后动脉搏动消失29例（例（7.45%）。）。 超声检查：未检出下肢血管病变者超声检查：未检出下肢血管病变者36例（例（9.2%），），轻度病变（轻度病变（1种病变）种病变）42例（例（10.7%），），中度（中度（2种病变）种病变）145例（例（36.9%），），重度（重度（3种病变）种病变）122例（例（31.0%），），极重度（极重度（4种病变）种

14、病变）48例（例（12.2%）。）。 393例例2型糖尿病患者中，有下肢血管病变者占型糖尿病患者中，有下肢血管病变者占90.8%,其中重度以上者占其中重度以上者占43.3%。与国外文献报导一致。与国外文献报导一致。 发现踝发现踝/肱动脉压比值（肱动脉压比值（abi）与空服血糖，糖化血红蛋）与空服血糖，糖化血红蛋白，甘油三酯，纤维蛋白原，收缩压，舒张压成负相关，白，甘油三酯，纤维蛋白原，收缩压，舒张压成负相关，与高密度脂蛋白胆固醇成正相关。与高密度脂蛋白胆固醇成正相关。 血管造影对比研究显示（北京解放军血管造影对比研究显示（北京解放军306医院资料）：糖医院资料）：糖尿病组尿病组43例，非糖尿病

15、组例，非糖尿病组39例。例。0分表示动脉管腔狭窄分表示动脉管腔狭窄50%，1分表示动脉管腔狭窄分表示动脉管腔狭窄50%-75%，2分表示动脉管腔狭窄分表示动脉管腔狭窄75%-1.0，0.6为下肢动脉有严重阻塞性病变。为下肢动脉有严重阻塞性病变。（三）糖尿病足溃疡感染（三）糖尿病足溃疡感染 表浅感染为金黄色葡萄球菌和表浅感染为金黄色葡萄球菌和/或链球菌所或链球菌所致。深部感染为骨髓炎和深部脓肿，多为需氧的致。深部感染为骨髓炎和深部脓肿，多为需氧的革兰氏阳性菌，革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌，变革兰氏阳性菌，革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，克雷白氏杆菌以及厌氧菌并存。形杆菌，克雷白氏杆菌以及厌氧菌并

16、存。五、糖尿病足的治疗五、糖尿病足的治疗（一）控制高血糖，治疗水肿，利尿剂等。（一）控制高血糖，治疗水肿，利尿剂等。（二）神经性溃疡病变治疗：典型溃疡发生在足压力承受点，（二）神经性溃疡病变治疗：典型溃疡发生在足压力承受点，尤其足跟，跖骨头，溃疡周围有胼胝。还可以有尤其足跟，跖骨头，溃疡周围有胼胝。还可以有charcot关节病，足的皮温高等。适当治疗可使关节病，足的皮温高等。适当治疗可使90%神经性溃疡神经性溃疡愈合。处理的关键在于减轻原发病变造成的压力，用矫形愈合。处理的关键在于减轻原发病变造成的压力，用矫形鞋和矫形器等。减轻足压力可以改善局部血液循环，加速鞋和矫形器等。减轻足压力可以改善局

17、部血液循环，加速急性糖尿病足溃疡愈合过程，减轻由于足底压力增加造成急性糖尿病足溃疡愈合过程，减轻由于足底压力增加造成疼痛，减少截肢率。疼痛，减少截肢率。 减轻压力方法：传统方法有卧床，不负重，用拐仗帮减轻压力方法：传统方法有卧床，不负重，用拐仗帮助走路，轮椅等。积极措施：现代积极措施更注重患者的助走路，轮椅等。积极措施：现代积极措施更注重患者的生活质量，全接触石膏（生活质量，全接触石膏（tcc），可拆卸行走支具（行走），可拆卸行走支具（行走器），半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。器），半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。 神经性足溃疡的处理是矫形，局部湿敷，利于肉芽形神经性足溃疡的处理是矫形，局部湿

18、敷，利于肉芽形成。难愈合溃疡可用生物制剂或生长因子类物质。足溃疡成。难愈合溃疡可用生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后还可再发，应加强病人教育，教会患者保护好足，愈合后还可再发，应加强病人教育，教会患者保护好足，选择适合自己足的鞋袜，定期看足医生等。选择适合自己足的鞋袜，定期看足医生等。（三）缺血的处理：（三）缺血的处理： 严重缺血，或非创伤性检查发现异常，应行血管造影，严重缺血，或非创伤性检查发现异常，应行血管造影，部份血管病变可以治疗。根据动脉阻塞的严重程度和范围，部份血管病变可以治疗。根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术，或远端、近端血管达桥术或介入治疗，采用血管成形术，或远端

19、、近端血管达桥术或介入治疗，内科治疗等。内科治疗等。 内科治疗主要为保守治疗。用胰岛素控制好血糖，纠内科治疗主要为保守治疗。用胰岛素控制好血糖，纠正贫血，改善病人一般情况等。调脂，戒烟，抗血小板聚正贫血，改善病人一般情况等。调脂，戒烟，抗血小板聚集药西洛他唑（培达）和血管扩张剂，前列腺素集药西洛他唑（培达）和血管扩张剂，前列腺素e1，前，前列地尔等，中药也有一定疗效。列地尔等，中药也有一定疗效。 改善周围血管供血，也能改善周围神经功能。改善周围血管供血，也能改善周围神经功能。（四）感染的处理：表浅感染可口服抗生素治疗，但国内多（四）感染的处理：表浅感染可口服抗生素治疗，但国内多采用静脉给抗生素

20、治疗；深部溃疡脓肿感染多采用静脉给采用静脉给抗生素治疗；深部溃疡脓肿感染多采用静脉给2-3种广谱抗生素治疗，其中包括一种抗厌氧菌药物，抗种广谱抗生素治疗，其中包括一种抗厌氧菌药物，抗生素选择最好根据溃疡底部分泌物培养及药物敏感试验选生素选择最好根据溃疡底部分泌物培养及药物敏感试验选择广谱抗生素，同时应注意溃疡脓肿的清创引流。择广谱抗生素，同时应注意溃疡脓肿的清创引流。六、糖尿病足的预防六、糖尿病足的预防（一）糖尿病足预防五大关键要点（美国（一）糖尿病足预防五大关键要点（美国ada推荐的推荐的5p原则）原则）1、专科医护人员的定期随访和检查；专科医护人员的定期随访和检查；2、具有保护功能的舒适鞋

21、，需有特定足够的深度；、具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度；3、压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫；、压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫；4、预防性的外科矫形手术；、预防性的外科矫形手术；5、患者和医务人员的预防知识教育。、患者和医务人员的预防知识教育。（二）糖尿病患者足部自我保健要点（二）糖尿病患者足部自我保健要点足部日常检查，足部卫生保健，皮肤护理，足部日常检查，足部卫生保健，皮肤护理，趾甲护理，保护性的舒适鞋袜趾甲护理，保护性的舒适鞋袜（三）每天检查你的脚（三）每天检查你的脚每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。有良好的光线；如果眼睛不

22、好，戴上眼镜；有良好的光线；如果眼睛不好，戴上眼镜；看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙。看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙。（四）足部日常检查内容（四）足部日常检查内容 各种损伤、擦伤、水疱；皮各种损伤、擦伤、水疱；皮肤干燥肤干燥 、郓裂；鸡眼和胼胝（老、郓裂；鸡眼和胼胝（老茧）；皮肤温度、颜色；趾甲异茧）；皮肤温度、颜色；趾甲异常；肿胀、溃疡、感染；霉菌感常；肿胀、溃疡、感染；霉菌感染。染。皮肤皲裂皮肤皲裂霉菌感染霉菌感染霉菌感染（灰指甲）霉菌感染（灰指甲）水肿水肿趾间鸡眼趾间鸡眼感染感染伤口伤口中发中发现梳现梳子断子断齿齿穿不合适的鞋摩擦引起的水疱趾甲异常皮肤颜色皮肤颜色（五）坚持并采用正确的

23、方法洗脚（五）坚持并采用正确的方法洗脚 不要过分浸泡双脚；使用中性的肥皂；用手不要过分浸泡双脚；使用中性的肥皂；用手或温度计测量水的温度；用浅色毛巾擦干脚趾间或温度计测量水的温度；用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液；保持脚趾间干的水分，并检查有无出血和渗液；保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理。拭处理。（六）选择正确的运动锻炼方法（六）选择正确的运动锻炼方法 运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。体重，保持健康，同时降低血糖。 适当

24、的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。散步行走通常是糖尿病人运动方式的健康的形态和功能。散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。运动帮助控制糖尿病。 （七）细心修剪趾甲（七）细心修剪趾甲 剪趾甲时应注意：确保能看得很清楚；直着剪趾甲时应注意：确保能看得很清楚；直着修剪，避免边上剪得过深；剪去尖锐的部分；不修剪，避免边上

25、剪得过深；剪去尖锐的部分；不要让趾甲长得过长；不要到公共浴室修脚要让趾甲长得过长；不要到公共浴室修脚!出出现问题及时找医生。现问题及时找医生。（八）糖尿病人需牢记（八）糖尿病人需牢记不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝不要在公共浴室修脚不要在公共浴室修脚不要吸烟不要吸烟不要离取暖器等热源太近不要离取暖器等热源太近不要在热沙或水泥地上赤足行走不要在热沙或水泥地上赤足行走不要使用暖脚壶不要使用暖脚壶不要使用电热毯不要使用电热毯错误错误正确正确错误错误 危险危险（九）选择一双舒适的鞋保护你的双脚（九）选择一双舒适的鞋保护你的双脚 不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝不合

26、适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。不合适的鞋袜（老茧）、锤状趾等足病的根源。不合适的鞋袜能快速的引起损伤能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚。双舒适合适的鞋来保护你的双脚。穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！拇外翻适合糖尿病人的鞋适合糖尿病人的鞋2.设计3.制造1.测试预防足病的个性化鞋垫预防足病的个性化鞋垫 研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关。较高压力直接相关。 不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激影影响局部循环，引起皮肤损伤响局部循环，引起皮肤损伤表皮角化增生，压表皮角化增生，压力刺激恶化力刺激恶化局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽。坏疽。（十）买鞋及穿鞋时的注意事项（十