心内病例讨论 王芳

1、 心血管病科病例讨论心血管病科病例讨论 -心血管病科心血管病科 王芳王芳病例特点 男性，50岁，农民。 突发心悸不适6小时 入院。 6小时前，患者无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛及头晕不适，无恶心呕吐及黑蒙，持续不能缓解，为求系统诊治，就诊我院急诊。 既往心律失常病史（具体不详）。 否认药食物过敏史。 吸烟史20余年，平均20支/天。病例特点 查体 体温36.4 脉搏200次/分 呼吸20次/分 血压112/79mmhg神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未触及震颤及摩擦感。心率200次/分，心律齐

2、，心音可，心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。病例特点辅助检查心电图如下：3.17 急诊3.17入院时3.17初步诊断？ 心律失常宽qrs心动过速 冠心病？ 进一步检查及处理？ 心电监护 药物控制心律失常：胺碘酮、普罗帕酮。 实验室检查 心脏彩超 择期冠脉造影 三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常 电解质正常 甲功正常 凝血：fib 5.2g/l 脑利钠肽 130pg/ml(50岁450pg/ml，心衰可能性高)心脏彩超治疗原则 控制心律失常 抗血小板聚集、抗凝 改善心肌供血及代谢、强心、利尿减轻心脏负荷，保护

3、心功能 拮抗醛固酮 逆转重构抗心律失常治疗心电图变化胺碘酮维持，心率无明显变化，期间2次静推普罗帕酮后，患者心率降至140次/分。3.18抗心律失常治疗心电图变化结合心脏彩超，在强心基础上，再次给予普罗帕酮静推后。3.19冠脉介入 冠脉造影示lm（-）；lad（-），d1近段狭窄狭窄40%，timi 级。lcx（-），timi 级；rca中段管状病变，狭窄80%，timi级。 rca中段直接置入1枚支架。术后宽qrs波心动过速诊断及鉴别 概念 qrsqrs时限时限 0.12 0.12秒秒 qrsqrs频率频率100100次次/ /分分 常见类型： 1.1.室速室速80%80% 2.2.室上速伴

4、室上速伴bbbbbb或室内差传或室内差传15%15% 3.3.旁路前传的旁路前传的avrtavrt5%5% 简简 史史1.wellens方案方案 - 19782.kindwall方案方案 - 1988 3.brugada方案方案 - 1991 4.vereckei 方案方案1- 20075.vereckei 方案方案2 - 2008 vereckeivereckei方案方案2 2new algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide qrs complex tachycardia. vereckei a, dur

5、ay g, sznsi g, et al. - heart rhythm 2008;5:89-98 选用选用avravr导联电生理基础导联电生理基础主要基于主要基于vt时时qrs波起始除极的方向和速度与室波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同上性下传者不同 室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离后心室主要激动的传导方向都背离avr导联而形成导联而形成负向波负向波vereckei a, duray g, sznsi g, et al. new algorithm using only lead avr for differ

6、ential diagnosis of wide qrs complex tachycardia. heart rhythm 2008;5:89-98avr导联起始导联起始r波波是是否否诊断室速诊断室速起始起始r波或波或q波波40ms是是否否起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的qrs波下降支有顿挫波下降支有顿挫是是vi/vt1是是否否否否诊断室上速诊断室上速vi/vtvi/vt比值比值定义：定义：宽宽qrs波心动过速时，心室初始波心动过速时，心室初始（正计（正计40ms)与终末（倒计与终末（倒计40 ms）除极）除极速度之比，称为速度之比，称为vi/vt 比值。比值。vi/vtvi/vt比

7、值测定方法比值测定方法1.1.导联选择导联选择: :常选常选qrsqrs呈双向波的始点与呈双向波的始点与 终点清楚胸导，多选终点清楚胸导，多选v3v3、v5v5，其次为，其次为v2v2。 2.2.确定基线与基点确定基线与基点：先确定基线，如无基先确定基线，如无基 线时，以线时，以qrsqrs始点为基点，沿基线或基始点为基点，沿基线或基 点做一水平线。点做一水平线。 3.3.vivi值：值：qrsqrs波起始后波起始后40ms40ms时向点做垂线，时向点做垂线， 其与其与qrsqrs波交点的幅度值（波交点的幅度值（mvmv）为）为vivi值。值。 4.vt4.vt值：值：qrsqrs波终点倒计波

8、终点倒计40ms40ms处做垂线，处做垂线， 其与其与qrsqrs交点处的幅度值（交点处的幅度值（mvmv）为）为vtvt值。值。 5.vi/vt5.vi/vt比值比值：用用vivi与与vtvt幅度比幅度比step 1step 2step 3vivtstep 4前陡后缓室上速差传在后step 4前缓后陡是室速评价vereckei方案2 简单、快捷、较准确，适用于临床急症简单、快捷、较准确，适用于临床急症 准确率为准确率为91.5% 对对vt诊断敏感性诊断敏感性96.5%，特异性，特异性75%， 均高于均高于brugada 4步法步法血流动力学稳定的规则心动过速的处理血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄窄qrs波波 宽宽qrs 波波 经分析为室上速经分析为室上速 室上速室上速 旁道前传旁道前传 型型af 室速或诊断不肯定室速或诊断不肯定 刺激迷走神经刺激迷走神经 无器质性心脏病无器质性心脏病 有器质性心脏病有器质性心脏病 静注腺苷静注腺苷 ef正常正常 ef减低减低 静注异搏定或地尔硫卓静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因利多卡因 利多卡因利多卡因 静注静注受体阻滞剂受体阻滞剂 普罗帕酮普罗帕酮 胺碘酮胺碘