血管活性药物的选择

1、上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 血管活性药物的选择 时机与种类 王 莹 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 ywang_ 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 定义定义 种类种类 作用机制作用机制 常用药物概述常用药物概述 临床应用（病例介绍）临床应用（病例介绍） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管血管 收缩剂收缩剂和和血管扩张剂血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改两大类，通过调节血管舒缩状态，改 变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。变血管功能

2、和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。 临床上常将此类药物用于临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环改善血压、心脏排出量和微循环 以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血血 管升压药管升压药、正性肌力药正性肌力药和和血管扩张剂血管扩张剂三类三类 由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和 增强心肌收缩力者增强心肌收缩力者 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 种种 常用分类常用分类 正性肌力药正性肌力药 升压药物升压药物 扩血管药物扩血管药物 临床常用药物临床

3、常用药物 多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素； 地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦 多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上肾上 腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱 硝普钠、硝酸甘油；米力农硝普钠、硝酸甘油；米力农 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 多多 巴巴 胺胺 t1/2t1/2 约约 2min2min 加强心肌收加强心肌收 缩力，增加缩力，增加 心输出量心输出量 收缩血管，收缩血

4、管， 升血压升血压 舒张肾血管舒张肾血管 使肾血流量、使肾血流量、 肾小球滤过肾小球滤过 率增加率增加 兴奋兴奋11受体受体 兴奋兴奋11受体受体 兴奋兴奋D1D1受体受体 对于伴有心收对于伴有心收 缩力减弱伴有缩力减弱伴有 少尿而血容量少尿而血容量 已补足的休克已补足的休克 患者尤为合适患者尤为合适 与利尿剂合用与利尿剂合用 急性心功能不急性心功能不 全全 休克休克 急性肾功能衰急性肾功能衰 竭竭 恶心呕吐恶心呕吐 过量或静滴过量或静滴 过快可出现过快可出现 心律失常、心律失常、 心动过速心动过速 外渗可致局外渗可致局 部组织缺血部组织缺血 坏死坏死 与碳酸氢 钠配伍禁 忌 快速型心 律失常

5、、 嗜铬细胞 瘤禁用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 常用药物 多多 巴巴 酚酚 丁丁 胺胺 t1/2t1/2 约约 2min2min 加强心肌收加强心肌收 缩力，增加缩力，增加 心输出量心输出量 选择性兴奋 1受体 对受体、 2受体作用 微弱 急性心力衰 竭 心肌梗死后 的心力衰竭 心源性休克 恶心、头痛 心悸、血压 升高、心绞 痛、心动过 速 特发性肥厚梗 阻型心肌、房 颤患者禁用 急性心肌梗死 或心源性休克 伴严重低血压 者慎用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制临床应用临床应用不良

6、反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 肾肾 上上 腺腺 素素 t1/2t1/2约约 2 23min3min 加强心肌收缩加强心肌收缩 力，增加心输力，增加心输 出量出量 松松弛支气管平弛支气管平 滑肌等滑肌等 收缩皮肤黏膜收缩皮肤黏膜 、内脏血管、内脏血管 兴奋1受体 兴奋2受体 作用 兴奋受体 心脏骤停 休克过敏 性休克、多巴 胺抵抗冷休克 支气管哮喘 与局麻药配伍 局部止血 脑出血、心律脑出血、心律 失常失常 心悸、烦躁、 面色苍白、头 痛 剂量大或静滴 速度快，血压 骤升可引起严 重不良反应 器质性心脏病 、高血压禁用 糖尿病、甲状 腺功能亢进禁

7、 用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制 临床应用临床应用不良反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 去去 甲甲 肾肾 上上 腺腺 素素 t1/2t1/2约约 1 12min2min 收缩外周血收缩外周血 管，升高血管，升高血 压压 兴奋兴奋受体受体 对对11受体受体 作用较弱作用较弱除稀释后口服 休克脓毒 性休克高排低 阻的暖休克首 选 上消化道出血 高血压 血管外渗 急性肾功 能衰竭 高血压、器 质性心脏病 、禁用 动脉硬化症 禁用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海

8、交通大学医学院附属 地地 高高 辛辛 t1/2t1/2 36h36h 正性肌力 作用 负性频率 作用 不增加心 衰患者心 肌氧耗 心力衰竭 心律失常 房颤、房扑 、阵发性室 上性心动过 速 胃肠道反应 厌食、恶心、呕 吐、腹痛、腹泻 中枢神经系统反 应头痛、头 晕、疲倦、失眠 、谵妄 心脏反应室 上性或室性心律 失常、房室传导 阻滞 房室传导 阻滞、室 性心律失 常禁用 病态窦房 结综合征 、预计综 合征禁用 主动脉瘤 禁用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 米米 力力 农农 t1/2t1/2

9、 23h 增加心肌收增加心肌收 缩力、扩张缩力、扩张 血管血管 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 抑制剂抑制剂 顽固性心衰顽固性心衰室上性、室室上性、室 性心律失常性心律失常 低血压低血压 心绞痛样疼心绞痛样疼 痛、头痛痛、头痛 血压低时血压低时 慎用慎用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 硝硝 普普 钠钠 t1/2t1/2 7d7d 选择性直接 作用于血管 平滑肌，扩 张动脉和静 脉，降低心 脏前后负荷 高血压危象 顽固性心力 衰竭 急性肺水肿 低血压肾功能不 全、甲状 腺功能低 下慎用 代偿性高 血压

10、、动 脉并联、 动脉狭窄 禁用 药物药物 名称名称 作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应 慎用慎用 禁忌禁忌 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 短效：应用于短效：应用于SVRSVR 硝普钠硝普钠 0.50.5-8ug/kg/min-8ug/kg/min 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农：负荷量米力农：负荷量50-75ug/kg50-75ug/kg（10-60min10-60min） 维持量维持量0.5-0.75ug/kg/min0.5-0.75ug/kg/min 上海交通

11、大学医学院附属上海交通大学医学院附属 心脏容量负荷过重：如大型左向右分流型先天性心脏病、 瓣膜反流性疾病、输液过多过快等。 心脏压力负荷过重：左心发育不良综合征、主动脉狭窄、 主动脉缩窄、肺动脉狭窄等先心病为多见。 心肌收缩力降低：感染性心肌炎、扩张性心肌病、代谢性 心肌病、先心病手术后低心排出量综合症、严重脓毒症或严 重缺氧所致心肌抑制等。 心室充盈障碍：缩窄性心包炎、限制型心肌病、严重快速 性心律失常等。 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的 一种临床综合征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒 氧输送=动脉氧含量心输出量 动脉氧含量

12、=血红蛋白浓度 1.34 血氧饱和度 心输出量(CO)=心率(HR)每搏量(SV) 前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷 血压 心率(HR) 体循环血管阻力(SVR) 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 低血容性休克：非出血性、出血性 分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性 心源性休克：心动过缓、心动过速、心肌炎、心肌病、 先心病、中毒 梗阻性休克：导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 心源性休克 先天性或遗传性心脏病 心肌炎( (重症、暴发性） 泵功能异常 严重心律失常 脓毒症 毒物或药物毒性 心脏损伤（如外伤） 分布性休克 脓

13、毒性休克 过敏性休克 神经源性休克 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 炎性反应炎性反应损伤的靶细胞是血管内皮细胞（损伤的靶细胞是血管内皮细胞（EC） ECEC形态改变形态改变 通透性增加通透性增加 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 内皮细胞表面覆内皮细胞表面覆 盖蛋白多糖盖蛋白多糖 ( (Glycocalyx) )破破 坏坏, ,不能保持微不能保持微 血管壁结构和功血管壁结构和功 能完整性能完整性 钙黏蛋白钙黏蛋白(VE-cadherin)(VE-cadherin)结构和结构和 功能改变功能改变细胞连接破坏、细细胞连接破坏、细 胞骨架结构改变胞骨架结构改变细胞间缝隙细胞间缝隙 形成、血管通

14、透性升高形成、血管通透性升高 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 氧输送氧输送心输出量心输出量动脉血氧含量动脉血氧含量 心率心率每搏输出量每搏输出量 前负荷前负荷后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 血红蛋白血红蛋白1.34 动脉氧饱和度动脉氧饱和度 正性肌力药物正性肌力药物 液体复苏液体复苏 血管扩张剂血管扩张剂 升压药升压药 输血输血 供氧供氧达到达到 最佳氧合最佳氧合 = 正常正常pH、pCO2和体和体 温的情况下温的情况下 氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施 上海交通

15、大学医学院附属上海交通大学医学院附属 患者李患者李* * *，女，女，3 3岁岁 “发热发热1 1天，呕吐天，呕吐1 1次伴腹痛次伴腹痛”2015-09-192015-09-19入入PICUPICU 体格检查体格检查:T 37.5:T 37.5，HR192HR192次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分， BPBP 36/20 mmHg36/20 mmHg。神尚清，。神尚清，面色、口唇发绀。面色、口唇发绀。两肺两肺 呼吸音稍粗。呼吸音稍粗。HR192HR192次次/ /分，室速，心音低钝。分，室速，心音低钝。 腹部（腹部（- -）。）。四肢末端凉，足背动脉搏动弱，四肢末端凉，足背动脉搏

16、动弱， CRT4sCRT4s。 NSNS（- -）。）。 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 既往史既往史：（：（- -） 系统回顾：（系统回顾：（- -） 个人史：个人史：G1P1,G1P1,足月顺产，足月顺产，BW 2750gBW 2750g。人工喂养，。人工喂养， 按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。 家族史家族史:(-:(-） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查检查 ECGECG：窦速、阵发性房室连接处心动过速，窦速、阵发性房室连接处心动过速， avR avR、avLavL、V3 STV3 ST段上抬段上抬2 25m

17、m,5mm, II II、IIIIII、avF avF STST段段压低压低6 67mm7mm USGUSG：左房、左室增大，心肌水肿，室壁左房、左室增大，心肌水肿，室壁 收缩活动明显减弱收缩活动明显减弱 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 诊断诊断 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2015-09-192015-09-19 13:5013:50入入PICUPICU 肾上腺素肾上腺素0.1ug/kg.min0.1ug/kg.min维持维持 2015-09-19 2015-09-19 14:2014:20 烦

18、躁、抽搐、意识丧失烦躁、抽搐、意识丧失 室速、无脉室速、无脉 CPRCPR 死亡死亡 E-CPR 30min 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 患者石患者石* * *，男，男，6 6岁岁 “呕吐呕吐2 2天，发热、反应差半天天，发热、反应差半天”2016-07-172016-07-17收入收入PICUPICU 体格检查体格检查:T 37:T 37，HR145HR145次次/ /分，分，R58R58次次/ /分分, ,BP 115/77 BP 115/77 mmHgmmHg，SaOSaO2 2 90 90（吸氧下）（吸氧下）。神尚清，精神反应欠佳，。神尚清，精神反应欠佳， 面色苍白。

19、面色苍白。颈静脉怒张颈静脉怒张。两肺呼吸音粗。两肺呼吸音粗。 HR145 HR145次次/ /分，分， 心音稍低钝心音稍低钝，未及明显杂音。腹软，未及明显杂音。腹软，肝肋下肝肋下5cm5cm，剑突下，剑突下 4cm4cm，脾肋下未及。，脾肋下未及。四肢末端凉，外周搏动弱，四肢末端凉，外周搏动弱，CRT3sCRT3s。 NSNS（- -） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 既往史既往史：2014-04-212014-04-21因因“发热发热9 9天，咳嗽天，咳嗽6 6天，发天，发 现心脏异常现心脏异常1 1天天”于我院心内科住院治疗，确诊为于我院心内科住院治疗，确诊为 “扩张型心肌病

20、扩张型心肌病”。院外口服地高辛、卡托普利。院外口服地高辛、卡托普利 、呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚、呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚 可，上学、运动无明显限制。平时可，上学、运动无明显限制。平时EF 45-55%EF 45-55% 系统回顾：循环系统同前，其余（系统回顾：循环系统同前，其余（- -） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 个人史：个人史：G2P2,G2P2,足月剖宫产，足月剖宫产，BW 3400gBW 3400g。混。混 合喂养，按时按序添加辅食。合喂养，按时按序添加辅食。 家族史家族史: :奶奶有高血压，奶奶有高血压，G1P1G1P1（兄弟）（兄弟

21、） 3 3岁岁 时因时因“心肌病心肌病”去世。去世。 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查检查 血常规血常规: :CRPCRP 7 7mg/Lmg/L，WBC WBC 101010109 9/L/L, ,L L 22.4 22.4, ,N N 73.873.8, H, Hb b 115115g/Lg/L，PltPlt 162 16210109 9/L/L 肝肝+ +肾肾+ +电解质：电解质：ALT ALT 264264U/LU/L，ASTAST299299U/LU/L , ,ALB ALB 39.8 39.8g/Lg/L，BUNBUN 10.810.8mmol/L mmol/L

22、，CREACREA127127umol/Lumol/L, , N Na a+1+135.235.2mmol/Lmmol/L,K,K+ +4.674.67mmol/Lmmol/L, , CaCa+1.96+1.96mmol/Lmmol/L, ,P P 2.562.56 mmol/L mmol/L , ,Mg1.27Mg1.27mmol/L mmol/L 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） 血气分析血气分析: pH 7.: pH 7.323323，PaCOPaCO2 2 18.818.8mmHg mmHg ， PaOPaO2 2 179179mmHg mmHg ，G

23、LU 7.9mmol/L,GLU 7.9mmol/L,HCO3- HCO3- 13.113.1mmol/L mmol/L ，SBESBE-15.6-15.6，Lac 8.1mmol/LLac 8.1mmol/L DICDIC: :PT PT 23s23s，APTT APTT 42.2s42.2s，TT TT 16.3s16.3s，FIB FIB 2.022.02g/Lg/L，D-D D-D 1.131.13mg/Lmg/L，INR INR 2.12.1，FDP FDP 14.1ug/ml14.1ug/ml 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） cTnIcTnI 0

24、.26ng/ml0.26ng/ml NT-proBNP NT-proBNP 35000pg/ml35000pg/ml USGUSG：左室球样扩张左室球样扩张 LVEF 14.1LVEF 14.1 CXRCXR：心影明显增大：心影明显增大 两肺纹理增多模糊两肺纹理增多模糊 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 左室球样扩张 2016-07-17，Day1 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2016-07-17，Day1 心影明显增大心影明显增大 两肺纹理增多模糊两肺纹理增多模糊 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 诊断诊断 心源性休克心源性休克 慢性心力衰竭急性加重

25、慢性心力衰竭急性加重 扩张型心肌病（遗传性）扩张型心肌病（遗传性） 治疗治疗 血管活性药物血管活性药物+ 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 0.50.5 0.750.750.75 0 0.2 0.4 0.6 0.8 米力农米力农 2016/7/19 2016/7/19 2016/7/20 2016/7/20 2016/7/21 5 5 7.5 5 0 2 4 6 8 多巴胺多巴胺 2016/7/19 2016/7/19 2016/7/20 2016/7/20 2016/7/21 BPBP相对稳定相对稳定 剂量剂量 剂量剂量 BP 75/49mmHgBP 75/49mmHg BP 7

26、0/47mmHgBP 70/47mmHg BP BP 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2016-07-25，Day9 撤离呼吸机、多巴胺 米力农0.75ug/kg/min 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 患者李患者李* * *，男，男，2 2岁岁+ + “水肿、少尿、纳差水肿、少尿、纳差3 3天天”2016-01-292016-01-29入入PICUPICU。 体格检查体格检查:T 37.4:T 37.4，HR136HR136次次/ /分，分，R34R34次次/ /分分, ,BPBP 60/40 60/40 mmHgmmHg，SpOSpO2 2 80 80（未吸氧）

27、（未吸氧）。神萎，精神反应差，神萎，精神反应差，面色面色 苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。 HR136 HR136次次/ /分，分， 心音低钝，心音低钝，心前区可及心前区可及2/62/6级级SMSM。腹膨隆，肝肋下。腹膨隆，肝肋下4cm4cm，剑，剑 突下突下2cm2cm，脾肋下未及。，脾肋下未及。眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉，眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉， 外周搏动弱，外周搏动弱， CRT 4s CRT 4s。 NSNS（- -）。）。 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 既往史既往史：2015-01-042015-01-04因因“呕吐、纳差、尿

28、少呕吐、纳差、尿少5 5天，加重伴发天，加重伴发 热热2 2天天”于我院心内科住院治疗，确诊为于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病扩张型心肌病” 平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗 平时平时 LVEF 30-40LVEF 30-40。 系统回顾：循环系统同前，其余（系统回顾：循环系统同前，其余（- -） 个人史：个人史：G4P3,G4P3,足月顺产，足月顺产，BW 3200gBW 3200g。母乳喂养，按时按序。母乳喂养，按时按序 添加辅食。生长发育同正常同龄儿。添加辅食。生长发育同正常同龄儿。 家族史家族史:(-:(

29、-） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查检查 血常规血常规: :CRP CRP 1111mg/Lmg/L，WBC WBC 15.615.610109 9/L/L, ,L L5.35.3 , ,N N 85.685.6, , H Hb b 8484g/Lg/L，Plt Plt 72572510109 9/L/L 肝肝+ +肾肾+ +电解质：电解质：ALT ALT 233 233 U/LU/L，AST AST 130 130 U/LU/L， ALB ALB 14.514.5g/Lg/L，UREA UREA 5.45.4mmol/Lmmol/L, ,CREA CREA 2525umo

30、l/Lumol/L, , N Na a+ +1 112.412.4mmol/Lmmol/L, ,K K+ +3.323.32mmol/Lmmol/L, ,CaCa+ + 0.970.97mmol/Lmmol/L, , C CL 81L 81mmol/Lmmol/L, ,P P 0.880.88mmol/Lmmol/L, ,Mg0.24Mg0.24mmol/Lmmol/L， 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） 血气分析血气分析: pH 7.: pH 7.564564，PaCOPaCO2 2 19.519.5mmHgmmHg，PaOPaO2 2 124124mmHg

31、mmHg，GLU 6.9mmol/L,GLU 6.9mmol/L,HCO3- HCO3- 21.221.2mmol/Lmmol/L， SBESBE-4.3-4.3，Lac1.0mmol/LLac1.0mmol/L DICDIC: :PT PT 20.1s20.1s，APTT APTT 33.1s33.1s，TT TT 16.3s16.3s， FIB FIB 4.04.0g/Lg/L，D-D D-D 0.30.3mg/Lmg/L，INR1.INR1.7979，FDP FDP 12.7ug/ml12.7ug/ml 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） cTnIcTnI

32、 0.79ng/ml0.79ng/ml 痰涂片：痰涂片：G+G+球菌球菌 USGUSG：左室球样扩张：左室球样扩张 LVEF 22.6LVEF 22.6 CXRCXR：左肺野大片致密影：左肺野大片致密影 心影明显增大心影明显增大 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2016-01-29，Day1 左室球样扩张 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2016-01-29，Day12016-01-30，Day2 气管插管后 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 0.1 0.25 0.3 1.2 18h30h40h41h 肾上腺

33、素肾上腺素 ug/kg.minug/kg.min 放弃放弃 持续上调持续上调 0.46 0.35 0.230.23 2016/1/292016/1/302016/1/31 米力农米力农 ug/kg.min 5 5 7.5 多巴胺多巴胺 ug/kg.min HR 127HR 127次次/ /分分 RR 34RR 34次次/ /分分 BP 65/30mmHgBP 65/30mmHg 神萎神萎 肢凉肢凉 博弱博弱 BP 60/29mmHgBP 60/29mmHg 血压不稳定血压不稳定 脉搏弱脉搏弱 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 患者蔡患者蔡* * *，女，女，1010岁岁 “大便带血

34、大便带血3 3天，发热天，发热2 2天天”2016-03-112016-03-11入入PICUPICU 体格检查体格检查:T 36.9:T 36.9，HR135HR135次次/ /分，分，R28R28次次/ /分分 BP45/20mmHgBP45/20mmHg。神志淡漠，口唇轻度干燥。两。神志淡漠，口唇轻度干燥。两 肺呼吸音清。肺呼吸音清。HR135HR135次次/ /分，心音有力，未及明分，心音有力，未及明 显杂音。腹部（显杂音。腹部（- -）。）。外周博动较弱，四肢末外周博动较弱，四肢末 端冰凉，端冰凉，CRT 4sCRT 4s。NSNS（- -） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院

35、附属 既往史既往史：2015-10-262015-10-26因因“反复发热反复发热2020余天，发现余天，发现 颈部包块颈部包块1 1周周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊 为为急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（M5M5）, ,化疗中因化疗中因“脓毒脓毒 性休克、心源性休克、肾功能不全性休克、心源性休克、肾功能不全”转入转入PICUPICU， 治疗好转出院。后分别于治疗好转出院。后分别于2015-11-282015-11-28、2015-12-2015-12- 3030、2016-01-302016-01-30、2016-02-292016-02-29接受

36、化疗。接受化疗。 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 系统回顾：血液系统同前，其余（系统回顾：血液系统同前，其余（- -） 个人史：个人史：G1P1,G1P1,足月顺产，足月顺产，BW 3150gBW 3150g。母乳喂养，。母乳喂养， 按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。 月经史月经史:(-:(-） 家族史家族史:(-:(-） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查检查 血常规：血常规： CRPCRP200200mg/Lmg/L，WBCWBC 0.10.110109 9/L/L, , H Hb b7979g/Lg/L，Plt

37、Plt 9 910109 9/L/L。PCTPCT 100100ng/mlng/ml 肝功能：肝功能：ALT ALT 2424U/LU/L，AST AST 3131U/LU/L，ALBALB 2 29 9g/Lg/L 肾功能：肾功能：UREAUREA 1 10.8mmol/L 0.8mmol/L ，CREACREA 126126umol/Lumol/L 电解质：电解质：N Na a+13+133 3mmol/Lmmol/L，K K+ +3.463.46mmol/Lmmol/L CaCa1.761.76mmol/Lmmol/L，P 1.P 1.9696mmol/Lmmol/L 上海交通大学医学院

38、附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） 血气分析血气分析: pH 7.: pH 7.433433，PaCOPaCO2 2 28.328.3mmHgmmHg，PaOPaO2 2 82.282.2mmHgmmHg，HCO3- HCO3- 20.320.3mmol/Lmmol/L，SBE -SBE -4.94.9， Lac1.2mmol/LLac1.2mmol/L DICDIC: :PT PT 20.3s20.3s，APTT APTT 49s49s，TT TT 14s14s，FIB FIB 4.984.98g/Lg/L，D-D D-D 0.50.5mg/Lmg/L，INR1.INR1.81

39、81，FDP FDP 11.7ug/ml11.7ug/ml 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） cTnIcTnI0.05ng/ml0.05ng/ml NT-proBNPNT-proBNP 35000pg/ml 35000pg/ml CKCK 702 U/ 702 U/L, L, CK-MBCK-MB 26 U/L 26 U/L 血培养：大肠埃希菌血培养：大肠埃希菌 CXRCXR：两肺感染，右肺为著：两肺感染，右肺为著 USGUSG（2016-03-112016-03-11）: :下腔静脉稍宽下腔静脉稍宽 左室稍大左室稍大 LVEF 62.3 LVEF 62.3

40、上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2016-03-11,D1 2016-03-21,D10 两肺感染两肺感染 较前好转较前好转 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 2016-03-13，D3 2016-03-21 2016-03-18，D8 LVEF 67 LVEF 32 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 诊断诊断 脓毒性休克（脓毒性心肌抑制）脓毒性休克（脓毒性心肌抑制） 肺炎肺炎 化疗后骨髓抑制化疗后骨髓抑制 急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（M5M5） 治疗治疗 扩容扩容+ +血管活性药物血管活性药物+ 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附

41、属 7.57.5 55 7.57.5 5 5 0.2 0.350.30.30.150.10.025 0.10.10.150.30.30.20.150.05 0 1 2 3 4 5 6 7 8 12345678910 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 时间时间/d/d 停停 停停 停停 HR 135HR 135次次/ /分分 RR 28RR 28次次/ / 分分 BP 45/20mmHgBP 45/20mmHg 神淡漠神淡漠 肢凉肢凉 博动弱博动弱 NS 500mlNS 500ml扩容扩容 BP BP LVEF LVEF BPBP稳定稳定 肢暖肢暖 博动有力博动有力 CR

42、TCRT2s2s LVEFLVEF正常正常 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 . 62.3 55.855.8 32 42.4 56 64.8 60.5 676767 2016/3/11 2016/3/12 2016/3/13 2016/3/14 2016/3/15 2016/3/16 2016/3/17 2016/3/18 2016/3/19 2016/3/20 LVEFLVEF变化变化 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 患者努尔患者努尔* * *，男，男，1616岁岁 “高热、频繁呕吐，伴腹痛半天高热、频繁呕吐，伴腹痛半天

43、”2016-06-222016-06-22入入PICUPICU 体格检查体格检查:T 39.6:T 39.6，HR118HR118次次/ /分，分，R 25R 25次次/ /分分 BP130/40mmHgBP130/40mmHg，SaO2 99SaO2 99（吸氧下）。神志尚清，精神（吸氧下）。神志尚清，精神 反应差，面色苍白，口唇苍白。两肺呼吸音稍粗。反应差，面色苍白，口唇苍白。两肺呼吸音稍粗。HR118HR118 次次/ /分，心音有力，未及明显杂音。腹平软，分，心音有力，未及明显杂音。腹平软，剑突下、左剑突下、左 上腹、脐周压痛（上腹、脐周压痛（+ +），可疑反跳痛，肠鸣音弱。，可疑反跳

44、痛，肠鸣音弱。外周博外周博 动有力，四肢末端暖，动有力，四肢末端暖，CRT 2-3sCRT 2-3s。NSNS（- -） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 既往史既往史：2016-3-272016-3-27因因“左眼眶红肿左眼眶红肿1 1月余，胸痛月余，胸痛 、低热、低热2 2周周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊 为为急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（M2bM2b）, ,分别于分别于3-283-28、 4-214-21、5-195-19、6-116-11接受化疗。接受化疗。 系统回顾：血液系统同前，其余（系统回顾：血液系统同前，其余（- -）

45、 个人史：个人史：G3P3G3P3，足月顺产。足月顺产。 家族史：（家族史：（- -） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查检查 血常规：血常规：CRP CRP 2525mg/Lmg/L，WBCWBC 0.10.110109 9/L/L , ,L L-,-,N N -, -, H Hb b4949g/Lg/L，PltPlt4 410109 9/L/L。PCTPCT 4.844.84ng/mlng/ml 肝功能：肝功能：ALT ALT 3535U/LU/L，AST AST 1616U/LU/L，ALBALB 3434g/Lg/L 肾功能：肾功能：UREAUREA 5.95.9mmo

46、l/L mmol/L ，CREACREA 5959umol/Lumol/L 电解质：电解质：N Na a+13+132.32.3mmol/Lmmol/L，K K+ +3.283.28mmol/Lmmol/L CaCa 2.14 2.14mmol/Lmmol/L，MgMg 0.420.42mmol/Lmmol/L 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） 血气分析血气分析: pH : pH 7.5087.508 ，PaCOPaCO2 2 28.928.9mmHgmmHg， PaOPaO2 2 171171mmHgmmHg，HCO3- HCO3- 24.624.6mmol

47、/Lmmol/L，SBE SBE 0 0， Lac1.8mmol/LLac1.8mmol/L DICDIC: :PT PT 13.1s13.1s，APTT APTT 27.8s27.8s ，TT TT 15.2s15.2s， FIB FIB 3.663.66g/Lg/L，D-D D-D 0.250.25mg/Lmg/L，INR1.INR1.2121，FDP FDP 1.9ug/ml1.9ug/ml 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查（续）检查（续） cTnIcTnI 0.15ng/ml0.15ng/ml NT-proBNP 190pg/mlNT-proBNP 190pg/ml

48、CK 51U/CK 51U/L, CK-MB 6 U/LL, CK-MB 6 U/L 血培养：肺炎克雷伯菌（血培养：肺炎克雷伯菌（PICCPICC） CXRCXR：两肺纹理增多：两肺纹理增多 USGUSG：LVEF 77LVEF 77 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 两肺纹理增多两肺纹理增多 2016-06-22，D1 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 LVEF 77 D1 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 诊断诊断 脓毒性休克脓毒性休克 化疗后骨抑感染化疗后骨抑感染 急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（M2bM2b） 治疗治疗 抗休克抗休克( (

49、扩容扩容+ +去甲肾上腺素去甲肾上腺素)+)+抗感染抗感染 + + 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 0.1 0.3 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 0679141621237172 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 ug/kg.min 时间（时间（h h） HR 118HR 118次次/ /分分 RR 25RR 25次次/ /分分 BP130/BP130/4040mmHgmmHg 精神反应差精神反应差 面面 苍，苍，CRT2-3sCRT2-3s 肢暖肢暖 搏动有力搏动有力 NS 250mlNS 250ml（因（因 床旁超声显示床旁超声显示 下腔静脉增宽

50、，下腔静脉增宽， 未再予以扩容）未再予以扩容） DBPDBP 逐渐下调逐渐下调 BP BP稳定 稳定 积极抗感染积极抗感染 在体温不退情在体温不退情 况下，果断拔况下，果断拔 除除PICCPICC，后感，后感 染控制，染控制，D7D7转转 出出PICUPICU 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 患者曾患者曾* * *，男，男，9 9月月 “发热发热2 2周周”2015-09-192015-09-19入入PICUPICU 体格检查体格检查:T 36.8:T 36.8，HR110HR110次次/ /分，分，R35R35次次/ /分分 BP170/80mmHgBP170/80mmHg，(

51、 (右上右上163/65163/65，右下，右下171/74,171/74,左下左下 157/92)157/92)SaOSaO2 2 98 98（未吸氧）。神志清。眼睑轻度（未吸氧）。神志清。眼睑轻度 浮肿。两肺呼吸音稍粗，可及少许干啰音。浮肿。两肺呼吸音稍粗，可及少许干啰音。HR110HR110 次次/ /分，心音有力，未及明显杂音。腹稍膨，分，心音有力，未及明显杂音。腹稍膨，肝肋肝肋 下下5cm5cm，剑突下，剑突下2cm2cm。四肢末端暖，。四肢末端暖，CRT CRT 2s2s。 NSNS（- -）。）。 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 既往史既往史：7 7月龄于外院发现月龄于外院发现“高血压、肾动高血压、肾动 脉狭窄、心律失常脉狭窄、心律失常” 系统回顾：（系统回顾：（- -） 个人史：个人史：G2P2G2P2，足有顺产，足有顺产，BW3900gBW3900g 家族史家族史:(-:(-） 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 检查检查 血常规：血常规：CRP CRP 1 1mg/Lmg/L，WBC WBC 11.911.910109