肠内营养并发症护理

1、L/O/G/O肠内营养肠内营养相关并发症及处理相关并发症及处理什么叫肠内营养？什么叫肠内营养？ 将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法； 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。营养治疗的中心法则营养治疗的中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 EN不足，用PN补充增增 加加 肠肠 粘粘 膜膜 血血 流流直直 接接 为为 肠肠 粘粘 膜膜 提提 供供 营营 养养 物物

2、 质质刺刺 激激 肠肠 道道 激激 素素 和和 消消 化化 液液 的的 分分 泌泌刺刺 激激 肠肠 粘粘 膜膜 增增 殖殖 ， 促促 进进 肠肠 上上 皮皮 修修 复复刺刺 激激 肠肠 蠕蠕 动动 ， 维维 护护 肠肠 道道 原原 藉藉 菌菌保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养的优点肠内营养的优越性肠内营养的优越性 “四屏障学说四屏障学说”机械屏障机械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化学学屏屏障障 维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维维持持肠肠道道固固有有菌菌丛丛的的正正常常生生长长刺激胃酸及蛋白酶分泌刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内肠内营养营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003

3、;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA肠内营养适应症肠内营养适应症 吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等 消化道瘘 短肠综合症 炎性肠道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 其它特殊疾病：肝功能不全 肾衰竭 先天性氨基酸代谢缺陷病等肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步

4、恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受患者耐受程度程度优点优点缺点缺点一次投给每次200-250ml，每日68次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受简便、易操作经济，不易堵管易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反流、误吸间断输注每次250500ml，速率250-500ml/h, 每日46次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h泵辅助小肠内输注：2040ml/h开始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病人，鼻空肠管空肠造口管耐受性好大大降低副反应

5、，患者易接受消费增加（营养泵），可能增加微误吸下床活动不便管饲营养的投给方式管饲营养的投给方式 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症 感染性并发症感染性并发症 机械性并发症机械性并发症 精神性并发症精神性并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症 感染性并发症感染性并发症 机械性并发症机械性并发症 精神性并发症精神性并发症 胃肠道并发症：最常见胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20% 腹泻：一般腹泻：一般5%-30% 5%-30% 腹胀、便秘腹胀、便秘1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.

6、不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻1.与管饲喂养有关原因应用含纤维配方灌注速度由低到高，使用肠内营养泵卫生规范的操作：配制/输注/保存尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空使用加温器与管饲喂养有关腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻2.与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2

7、.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等与管饲喂养无关腹泻的处理 进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。（A） 在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。（C

8、） 推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。（A） 推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。（A） 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。（A） 尽量避免食物中含短链碳水化合物。 （B） 肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。（B） 肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。（B） 进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。（C） 腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。（C）A A：与病人情况相关：与病人情况相关 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受胃肠道并发症胃肠道并发症- -恶心、呕吐恶心、呕吐原因B B：与肠内营养配方

9、相与肠内营养配方相关：关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C C：与肠内营养输注相关：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制护理措施：胃肠道并发症胃肠道并发症- -恶心、呕吐恶心、呕吐 密切观察 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使胃肠道有一定的适应过程 必要时选用低乳糖配方A、补充液体量B、使用含纤维素配方C、使用肠动力药胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹胀、便秘腹胀、便秘 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症 感染性并发症感染性并发症 机械性并发症机械性并发症 精神性并发症精神性并发症 感染并

10、发症感染并发症吸入性肺炎吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐、反流误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管胃造口鼻空肠管空肠造口管 推注均速 病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成感染并发症感染并发症吸入性肺炎吸入性肺炎误吸误吸误吸原因原因床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾

11、患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留 预防很重要预防很重要：床头抬高必须 30，并至少保持至喂养结束后半小时输入前及输入中应鉴别及调整喂养管位置选用鼻空肠管或空肠造口置管选用较细的鼻饲管肠内营养泵/重力滴注控制持续均匀输注注意“三度”，逐步适应，检查有无胃潴留表现感染并发症感染并发症吸入性肺炎吸入性肺炎 诊断依据： EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留 EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影 吸出痰液中含肠内营养液 测定肺内分泌物中含糖量感染并发症感染并发症吸入性肺炎吸入性肺炎 处置须及时处置须及时 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜

12、检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 激素 抗生素等配方溶液及输注器械污染原因感染性并发症感染性并发症-污染污染营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道（每24小时）每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时配制后营养液在冰箱内放置时间200ml，减慢速度或减少喂养量必要时改变途径（幽减慢速度或减少喂养量必要时改变途径（幽门下）门下）问题二：管饲时如何注药问题二：管饲时如何注药 尽量避免从喂养管注入 给药前停止EN 冲洗喂养管 能碾碎的才碾碎 可行时首选溶解法且不混和药物 每给1种药后都要冲洗问题三：如何预防堵管问题三：如何预防堵管 注意速度（病情许可时速度大于50ml/L）、浓度、温度 使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。 连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管。 对