乳腺癌教学查房课件

1、教教 学学 查查 房房 乳腺癌乳腺癌 泰州市人民医院泰州市人民医院甲乳外科甲乳外科 桑凯桑凯 泰州市人民医院 2 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 Contents 病史回顾病史回顾 1 病例分析讨论病例分析讨论 2 知识点知识点3 进展进展 4 泰州市人民医院 3 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 病史回顾病史回顾 v基本资料：基本资料：，女性，女性，46岁。岁。 v主诉：发现左乳肿块主诉：发现左乳肿块5月。月。 v病史特点：病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小月前无意中发现左乳一约花生米大小 肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去 医院诊治，肿

2、块逐渐增大至栗子大小。医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。 v既往病史：高血压既往病史：高血压3年。年。 泰州市人民医院 4 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 病史回顾病史回顾 体格检查体格检查 v左乳外上约左乳外上约2点距离乳晕点距离乳晕3cm处可及约处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm 大小肿块，质地大小肿块，质地，边界不清，表面粗糙，活动良好，边界不清，表面粗糙，活动良好， 无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。 泰州市人民医院 5 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 辅助检查：钼靶X线 泰州市人民医院 6 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 辅助检查：

3、超声多普勒 泰州市人民医院 7 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 v左乳腺癌左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) v高血压高血压(hypertension) 入院诊断入院诊断 泰州市人民医院 8 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 病例分析讨论病例分析讨论 v病史病史 ：单发、无痛肿块并进行性增大：单发、无痛肿块并进行性增大 v体格检查体格检查：肿块质地、边界、表面粗糙：肿块质地、边界、表面粗糙 v钼靶钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见 毛刺征毛刺征 v乳腺超声：边界不清，呈乳腺超声：边界不清，呈“蟹足状蟹足状”生长，内部血生

4、长，内部血 流丰富流丰富 乳腺癌的诊断乳腺癌的诊断 泰州市人民医院 9 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 v乳腺腺病乳腺腺病 v乳腺叶状囊肉瘤乳腺叶状囊肉瘤 v乳腺结核乳腺结核 v乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤 v积乳囊肿积乳囊肿 鉴别诊断鉴别诊断 泰州市人民医院 10 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 vMRI or CT v组织活检组织活检 进一步检查？进一步检查？ 泰州市人民医院 11 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 v手术：保乳或改良根治术手术：保乳或改良根治术 v化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗 v放疗放疗 v内分泌治疗内分泌治疗 v分子靶向治疗分子靶向治疗 乳腺癌的治疗

5、原则乳腺癌的治疗原则 泰州市人民医院 12 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 流行病学流行病学 每年每年120万妇女患乳腺癌万妇女患乳腺癌 50万死于乳腺癌万死于乳腺癌 北美、西欧发病率占女性肿瘤首位北美、西欧发病率占女性肿瘤首位 亚洲为低发区亚洲为低发区 我国乳腺癌发病率逐年上升我国乳腺癌发病率逐年上升 城市女性的城市女性的“第一杀手第一杀手” 泰州市人民医院 13 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 中国乳癌概况 v属乳癌低发区，发病率呈上升趋势属乳癌低发区，发病率呈上升趋势 v年轻乳癌比例高年轻乳癌比例高 v乳癌居女性肿瘤中的第一位乳癌居女性肿瘤中的第一位 v发病率以上海为最高发病率以上海为最高

6、v1990年上升为年上升为28.5/10万人万人 v我国乳癌的死亡率为我国乳癌的死亡率为3.5/10万人万人 v沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高 泰州市人民医院 14 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳房的解剖生理概要乳房的解剖生理概要 v 乳房主要由皮肤、皮下组织、乳房主要由皮肤、皮下组织、 乳腺组织构成。乳腺组织构成。 v 每一乳房有每一乳房有15-20个呈轮辐个呈轮辐 状排列的腺叶状排列的腺叶lobe 腺小腺小 叶叶lobular（腺泡小乳管（腺泡小乳管 ） 小乳管 输乳管（15-20个 ） 输乳管窦 乳头 泰州市人民医院 15 乳腺癌教学查

7、房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 16 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺癌易患因素乳腺癌易患因素 v 遗传因素： v 初潮及绝经年龄 v 生育因素： v 雌激素与避孕药物 v 饮食因素 v 肥胖 v 乳腺良性疾病 v 放射线： v 药物： 其他因素 泰州市人民医院 17 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺疾病体检乳腺疾病体检 视视 诊诊 外形外形 乳腺皮肤乳腺皮肤 乳头乳头 触 诊 肿块肿块 乳头乳头 淋巴结淋巴结 全身情况全身情况 泰州市人民医院 18 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳房检查乳房检查 v乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自 我检查，以便能及早发现问题，及时就医 。

8、泰州市人民医院 19 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳房检查注意点乳房检查注意点 v 1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的 皮肤变化要仔细检查才能发现。 2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经 净后一周内。 3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时， 宜采用卧位。有时需两者结合。 4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会 把一些增厚的腺体组织误认为肿块。 5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患 侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。 泰州市人民医院 20 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳房检查乳房检查 v视诊： 一般观察：双侧乳房

9、外形是否对称，有无局限性隆 起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲 张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头 是否对称，有无凹陷及表面皮肤湿疹样变。妊娠及 哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先 天性的乳头凹陷。 泰州市人民医院 21 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳房检查乳房检查 v 触诊： 明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、 大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、表面是否光滑、 有无疼痛、活动度以及有无皮肤粘连.肿块较大者可作胸肌紧 张试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。 腋窝检查局部有无肿大的淋 巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性 乳癌：以腋

10、淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症 状要明显于乳房的原发症状。 泰州市人民医院 22 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳房检查乳房检查 v对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、 溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。 正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较丰满者，可触诊 到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。 泰州市人民医院 23 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺癌辅助诊断 vX线诊断：线诊断： 年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性； 过早反复射线照射，增加乳癌危险 早期发现好处增加癌变坏处，预防性乳腺切除 达不到完全预防目的 带来负面情绪影响 泰州市人民医院 24 乳腺癌教学

11、查房乳腺癌教学查房 钼靶x线摄片诊断乳腺癌： v 直接征象：呈簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、 混合型等钙化(5枚cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界 不规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状 致密影； v 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征 等。 泰州市人民医院 25 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 超声显象检查超声显象检查 无损伤性无损伤性 反复应用反复应用 评估非手术治疗的效果评估非手术治疗的效果 鉴别肿块系囊性还是实质性鉴别肿块系囊性还是实质性。 泰州市人民医院 26 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 v超声诊断乳腺癌： v 形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团

12、 块 ； v 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化 的表现）； v 低回声区后的衰减与低回声团块纵横比1； v 动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。 泰州市人民医院 27 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺乳腺MRIMRI 早期乳腺癌的诊断 用动态观察的方法来鉴别良恶性病变 观察乳腺癌的浸润情况 判断肿块是否为单发 泰州市人民医院 28 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 29 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺MRI MRI诊断乳腺癌： v 边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的 肿块 ； v 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强 化，乳腺实质不均匀的斑点状强

13、化，增强后流入流 出曲线呈快进快出型 。 泰州市人民医院 30 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺癌乳腺癌 乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤 泰州市人民医院 31 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺MRI v乳腺癌在T1加权时呈低信号，在T2 加权像上呈现 不同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳 头内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。 v动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大 意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别 诊断方面的有效的补充 。 泰州市人民医院 32 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 33 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 34 乳腺癌教学查房乳腺癌

14、教学查房 泰州市人民医院 35 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 其他辅助检查其他辅助检查 v 1）乳头溢液的检查： 可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管造影 导管镜检 查； v 2）肿瘤标志物检查： 目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志 物检查； v 3）活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺 活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿 块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。 泰州市人民医院 36 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 37 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 临床分期 TNM国际分期法国际分期法 泰州市人民医院 38 乳腺

15、癌教学查房乳腺癌教学查房 原发肿瘤T Tx原发瘤未确定 To原发瘤未查出 Tis 原位癌：导管内癌小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages病。 T1mic肿瘤最大径5.0cm T4肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤 （胸壁包括肋骨肋间肌 及前锯肌，但不包括胸肌） T4a侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）溃破或卫星状结节。 T4cT4a和T4b并存 T4d炎性乳腺癌 泰州市人民医院 39 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 区域淋巴结N Nx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除） N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与 其它组织粘连

16、 N3 同侧内乳区淋巴结转移 远处转移M Mx 远处转移未确定 Mo 无远处转移 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移） 泰州市人民医院 40 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 分 期 分期 泰州市人民医院 41 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 治疗方案选择 v手术治疗 v放射治疗 v化疗 v内分泌治疗 v靶向治疗 泰州市人民医院 42 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 手术方式演变手术方式演变 全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866 根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894 扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951

17、 改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951 保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin 甚至结果相反，由于手术的扩大， 术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。 泰州市人民医院 48 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 胸廓内血管 泰州市人民医院 49 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳癌改良根治术乳癌改良根治术 v 20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床 阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域 淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械 的滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻 机体的肿瘤负荷，

18、改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体 的防御功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响 机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据， 并取得了成功。 泰州市人民医院 50 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳癌改良根治术乳癌改良根治术 v1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸 大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能， 以便于行乳房重建术; v1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两 者被称之为改良根治术。 泰州市人民医院 51 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳癌改良根治术乳癌改良根治术 v大量的临床研究表明，乳腺癌、期行根治术与 改良根治术的

19、病人，术后的生存率和局部复发率， 并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的 明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳 腺癌病人的标准治疗术式。 泰州市人民医院 52 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 53 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 保乳治疗保乳治疗 肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫 切口的选择 Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170. 泰州市人民医院 54 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 保乳手术的理论基础 v乳腺癌手术治疗概念的改变 v乳腺癌的早期发现 v放射治疗的进展 v化学治疗的进展 泰州市人民医院 55 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 保乳手术的

20、方法 v原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等） v腋淋巴结的清除 v术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结） 泰州市人民医院 56 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 57 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺癌术后并发症乳腺癌术后并发症 出血 1 皮下积液 2 皮瓣坏死 3 上肢水肿 4 神经损伤使功能受障碍或感觉异常5 泰州市人民医院 58 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 原因 1.出血 泰州市人民医院 59 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 出血处理 1.出血量少且引流通畅 加压包扎 2.出血量大且引流不畅 再次手术止血 3.血容量不足者 输血或补充胶体和晶体液 泰州市人民医院 60

21、 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 v术中彻底止血（关键） v凝血机制不良者 对因处理 预 防 出血 泰州市人民医院 61 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 原因 2.2.皮下积液皮下积液 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定 创面出血或渗血形成血凝块创面出血或渗血形成血凝块 淋巴管损伤形成淋巴瘘淋巴管损伤形成淋巴瘘 泰州市人民医院 62 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 皮下积液皮下积液 处理 1.术中放置引流管在 最佳位置 2.减少出血和渗血 3.注意拔管指征 1.调整引流管位置、 方向 2.积液面积小，不需 处理 3. 积液面积范围大 无菌注射器、 橡皮条引留 预防 泰州市人民医院 63 乳腺癌教学

22、查房乳腺癌教学查房 原因 3.3.皮瓣坏死皮瓣坏死 泰州市人民医院 64 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 皮瓣坏死皮瓣坏死 处理 v 表皮坏死：红外线灯局部理 疗 v 皮肤全层坏死：清除坏死皮 肤 清洁换药 植皮 预防 v 皮瓣分离正确 v 避免张力 v 正确引流与包扎 泰州市人民医院 65 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 原因 处理 预 防 淋巴回 流障碍 静脉回 流障碍 1.轻中度肿胀自行缓解 2.严重者 抬高患肢、按摩 腋区及上肢热疗 手术 中药 1.规范手术操作， 保护头静脉 2.预防处理腋窝积 液感染 3.避免在患侧上肢 做任何静脉穿刺 4.4.上肢水肿上肢水肿 泰州市人民医院 66 乳

23、腺癌教学查房乳腺癌教学查房 原因 v因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼 v切口设计不合理（进入腋窝） 5.5.患侧上肢功能障碍感觉异常患侧上肢功能障碍感觉异常 泰州市人民医院 67 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 患侧上肢功能障碍感觉异常患侧上肢功能障碍感觉异常 处理和预防处理和预防 进行正确的 功能锻炼 1.切口设计 尽量避免进 入腋窝 2.及时处理 腋窝积液积 血 泰州市人民医院 68 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 腋淋巴结清除的目的 v提示预后 v术后辅助治疗的指标 v区域淋巴结的清除 泰州市人民医院 69 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 腋淋巴结清除的后遗症 v上肢水肿 v神经损伤使功能受

24、障碍 v感染 v积液 泰州市人民医院 70 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 对腋淋巴结清除的重新评价 v应用钼靶片普查后发现早期病人增多 v术后广泛应用辅助化疗 v腋淋巴结清除的后遗症 Is there a better way? 泰州市人民医院 71 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 前哨淋巴结 v第一个/组接受乳房淋巴回流的淋巴结 v可以说明区域淋巴结是否有转移 v前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性 泰州市人民医院 72 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 适应症 vSLNB对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用。 当然，少数腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病 理初筛后同样也适用。ASCO在2005年推出

25、的 指南详细的介绍了各种特殊情况下的SLNB的可 行性。 泰州市人民医院 73 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 74 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 示踪剂的选择 v联合放射性同位素和化学染色剂可以显著提高检 出成功率和准确性，放射性同位素的效果优于化 学染色剂 。 泰州市人民医院 75 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 注射量和部位 v相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同，目前许 多学者进行了乳晕旁、皮下、皮内注射的尝试， 得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假 阴性率 。 泰州市人民医院 76 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 化学染色剂放射性同位素 前哨淋巴结 泰州市人民医院 77

26、 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 染料法染料法SLNB 泰州市人民医院 78 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG一001最新资 料报告 v中华乳腺病杂志(电子版)2009年6月第3卷第3期 泰州市人民医院 79 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 v (1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的 SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入组；(2)联合应用亚甲蓝和 核素作为示踪剂标记前哨淋巴结，成功率为995% ；(3)SLNB技术使 得前哨淋巴结阴性的患者避免行ALND(在本研究中778 的患者腋窝 淋巴结阴性)；(4)前哨淋巴结的阳性率与

27、原发肿瘤大小显著相关，提示对 于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND；(5)导管内癌患者 的前哨淋巴结阳性率为35% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建 应该行SLNB；(6)中位随访26个月的结果表明，对于前哨淋巴结阴性的 患者，SLNB可以替代LND，并且腋窝复发率比较低；(7)SLNB可以显 著降低术后并发症的发生，提高患者的生活质量。 泰州市人民医院 80 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 临床可触及的腋窝淋巴结临床可触及的腋窝淋巴结SLNB评价评价 v对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者而言，术前针 吸细胞学是评价淋巴结状态的可靠技术，其操作简 单，创伤小。75 %的淋巴结转移

28、可以通过细胞学准 确作出诊断，这部分患者避免了SLNB。术前腋窝淋 巴结针吸细胞学阴性而腋窝淋巴结可触及的患者， 约有一半的腋窝淋巴结没有转移，这些患者可以避 免行ALND。 泰州市人民医院 81 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 术中诊断方法 v快速冰冻病理检查和印片细胞学联合法是可靠的前 哨淋巴结术中诊断方法，其敏感性和特异性高，能 有效避免腋窝的二次手术。 泰州市人民医院 82 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 SLNB阳性而未行阳性而未行ALND或腋或腋 窝放疗的乳腺癌患者窝放疗的乳腺癌患者 v所有的患者腋窝均未行清扫及放射治疗，前哨淋巴 结常规病理检查阴性的患者与行多层切片后HE+IHC 检

29、测阳性的患者比较，其无病生存率以及总生存率 差异均无统计学意义。对这部分患者而言，仅接受 SLNB可能是安全的。 泰州市人民医院 83 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 原因分析？ v超过60% 的乳腺癌患者仅有前哨淋巴结转移； v全身辅助治疗对局部淋巴结的治疗如新辅助化疗一 样有效； v行包括腋窝范围放射治疗的保乳患者，在50个月的 随访期内相关事件较少发生。 泰州市人民医院 84 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗后的新辅助化疗后的SLNB v局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结转 移的分布情况和早期乳腺癌相似，跳跃转移的概率 很低。淋巴结降期患者SLNB的成功率明显高于腋窝 淋巴

30、结无降期患者。 泰州市人民医院 85 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗和SLNB v新辅助化疗患者行前哨淋巴结活检(SLNB)的时机仍 存在争议 。 泰州市人民医院 86 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗和SLNB v之前多数学者推荐,在新辅助化疗前行SLNB,其中 SLN阳性者的腋窝淋巴结清扫术（ALND）通常在 新辅助化疗完成后进行,而对SLN阴性者则不行 ALND。 泰州市人民医院 87 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗和SLNB v近年来,部分学者认为,可于新辅助化疗后行SLNB 。 v理由：18项新辅助化疗后SLNB的研究结果显示,SLNB的平均成功 率为89

31、%,平均假阴性率为10%(033%),接近常规SLNB的相关数据; 新辅助化疗可使约1/3的腋淋巴结阳性者转为阴性(降级),若在新辅助化 疗前行SLNB将使该部分患者接受ALND,就不能从新辅助化疗的降级或 腋窝淋巴结缩小(降期)中获益,而对于仅有SLN转移者,则同样不能评估其 腋窝降期与获益;新辅助化疗方案也可根据乳腺原发肿瘤大小、生物学 特点及临床腋淋巴结状况确定。 泰州市人民医院 88 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 前哨淋巴结活检存在的问题前哨淋巴结活检存在的问题 v是否可以代替腋淋巴结清除术？ v前哨淋巴结活检失败原因 外科经验 示踪剂类型 原发灶位置、大小 病人年龄 冰冻切片诊断的正

32、确率 泰州市人民医院 89 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 乳腺癌辅助治疗乳腺癌辅助治疗 泰州市人民医院 90 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 化 疗 化疗指证：T2;淋巴结阳性；激素受体阴 性；HER-2阳性（对T1a以下患者目 前无明确证据推荐使用辅助化疗）；组 织学分级为3级。-综合考虑 化疗方案选择 泰州市人民医院 91 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 化疗方案选择 v淋巴结阴性可选择 CMF、CEF、CAF v淋巴结阳性可选用 AC 4 T4、TAC、TEC 泰州市人民医院 92 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗新辅助化疗 泰州市人民医院 93 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助

33、化疗概念新辅助化疗概念 v概 念 在20世纪50-60年代，随着Fisher理论的提 出并逐渐得到证实，乳腺癌作为全身性疾病，系统 化疗的重要性开始逐渐被重视。 1973年，新辅助化疗最早被用于不可手术局 部进展期乳腺癌的诱导化疗。 “术前化疗” “诱导化疗” “新辅助化疗” 泰州市人民医院 94 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 什么是新辅助化疗什么是新辅助化疗 指在确定的局部区域治疗之前所采用的 细胞毒性的化学药物治疗。 泰州市人民医院 95 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗意义新辅助化疗意义 v肿瘤缩小，增加保乳 v观察化疗反应，了解肿瘤药敏 v消灭微转移灶，提高远期生存 泰州市人民

34、医院 96 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗意义新辅助化疗意义 v肿瘤缩小，增加保乳率 反应率：新辅助化疗确实能够使乳腺癌患者 临床分期降低， 临床总体疗效达到60%-90%， 只有5%-10%患者在治疗期间可能进展。 保乳率：使原本应行乳房切除的患者能成功 地施行保乳手术。 泰州市人民医院 97 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗意义新辅助化疗意义 v观察化疗反应，了解肿瘤药敏 v新辅助化疗相当于在体内的化疗药物敏感试验。 直接观察化疗后肿瘤大小和病理学改变等。 直观了解化疗疗效。对不敏感者，能及时 调整化疗方案，从而避免了术后辅助化疗 的盲目用药，为临床选择化疗方案提供可 靠

35、的依据。 泰州市人民医院 98 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗意义新辅助化疗意义 v消灭微转移灶，提高远期生存 乳腺癌是一种全身性疾病，在早期即易发生 血行播散，可手术者在就诊时有半数以上已发生 全身微小转移。因此在治疗上，应在控制全身亚 临床病灶的前提下再行手术，方能有更多的患者 获得治愈的机会，故以全身化疗为综合疗法的第 一步治疗似更合理。 泰州市人民医院 99 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗方案新辅助化疗方案 v选什么药 新辅助化疗方案出现新辅助化疗方案出现“百花齐放百花齐放” ，采用的方案层出，采用的方案层出 不穷。远比术后辅助化疗要复杂不穷。远比术后辅助化疗要复杂

36、 NCCN指南没有给出确切的指导方案。指南没有给出确切的指导方案。 泰州市人民医院 100 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗方案新辅助化疗方案 v单药 vs 经典方案 具体临床试验 19991999年年MADCCMADCC开展一项研究中比较开展一项研究中比较P vs FACP vs FAC用于新辅助化疗用于新辅助化疗,P,P单药不及单药不及 FACFAC联合方案，但无统计学差异。联合方案，但无统计学差异。 20052005年开展一项年开展一项D vs ACD vs AC的临床试验中的临床试验中, ,单药单药D D的方案要优于的方案要优于ACAC联合方案联合方案 20052005年开展的

37、另外一项比较年开展的另外一项比较D vs ACD vs AC研究中，研究中，OROR率率pCRpCR率差异均无统计学率差异均无统计学 意义。意义。 v结论:结果显示紫杉醇类单药疗效可取得经 典方案相似或更好的疗效 泰州市人民医院 101 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗方案新辅助化疗方案 v二药联合（紫杉类联合蒽环类）与经典 方案比较 2004年开展一项研究中，比较年开展一项研究中，比较AP vs AC，结果反应率、，结果反应率、cCR、pCR率、保乳率、率、保乳率、 AP均优于均优于AC。 2005开展一项研究比较开展一项研究比较 DC vs AC，ORR率及率及cCR率两者无区别，

38、率两者无区别，pCR率率DC组反组反 而更低而更低 ，但没有达到统计学差异。保乳率均为，但没有达到统计学差异。保乳率均为20%。 2005年德国开展的一项比较年德国开展的一项比较NE（NVB+epi-ADM） vs AC的研究（的研究（topic 2研究）研究） 反应率，反应率，cCR率及率及cPR均相仿，认为均相仿，认为NE可取得于可取得于AC相同的疗效。但相同的疗效。但NE的毒性相对的毒性相对 较小。较小。 v结论:二药联合可取得优于经典方案的疗效。 泰州市人民医院 102 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗方案新辅助化疗方案 v大剂量化疗 20032003年开展的年开展的FEC12

39、0 vs FEC 75FEC120 vs FEC 75，结果阴性，增，结果阴性，增 加剂量没有看到任何有意义的结果。加剂量没有看到任何有意义的结果。 同样在同样在20022002年开展的年开展的FEC 100 vs FEC 60FEC 100 vs FEC 60的研究中，的研究中， 也是一个阴性结果。也是一个阴性结果。 只有只有MADCCMADCC在在19991999开展的研究，开展的研究，FAC 60 vs FAC 50FAC 60 vs FAC 50， ORRORR有所升高有所升高 ，但是，但是pCRpCR率及率及BSCBSC率相似，率相似，5 5年年DFSDFS 及及OSOS相似。相似。

40、 v由于剂量密集型化疗，毒副反应大，而 结果却不理想，认为剂量密集型化疗意 义不大。 泰州市人民医院 103 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗疗效评价新辅助化疗疗效评价 v局部病灶的检查 瘤床确定瘤床确定 肿瘤（肿瘤（T T）的评价）的评价 钼钯、钼钯、B B超、体检超、体检 MRIMRI的应用的应用 腋窝淋巴结的评价腋窝淋巴结的评价 B B超超+ +细针穿刺细针穿刺 SLNBSLNB 泰州市人民医院 104 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗疗效新辅助化疗疗效 v原发灶缩小约 70% (51%-90%) v组织学检查无肿瘤残留 10% v10%应用期间有进展 泰州市人民医院 1

41、05 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 新辅助化疗新辅助化疗的的缺点缺点 v延迟手术 v影响分期 v影响预后指标的检测 v影响生存率的统计 泰州市人民医院 106 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 辅助放疗辅助放疗 泰州市人民医院 107 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 术后放疗适应症：术后放疗适应症：2006前前 v 1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底 v T3或或4个淋巴结阳性个淋巴结阳性 v 1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价 (推荐选择放疗推荐选择放疗) 泰州市人民医院 108 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 泰州市人民医院 109 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 辅助内分泌治疗 泰州市人民医院 110 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 激素受体评价激素受体评价 v PR是ER作用的最终产物，PR的存在常可说明ER活性的存在 v 肿瘤受体阳性的临床意义 ER+/PR+： 60-70%的内分泌治疗反应率（WHO） ER-/PR-：10%的内分泌治疗反应率（WHO） ER+/PR-：40%的内分泌治疗反应率（WHO） ER-/PR+： 46%的内分泌治疗反应率（Pathology of breast， Tavassoli 1999）