内科学课件讲课-第五篇-第七章-尿路感染

1、第五篇 泌尿系统疾病 第七章 尿路感染 （Urinary Tract Infection） 学时数：学时数：1 1学时学时 1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴 别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检 查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染 途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的 意义 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女 一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于 前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。 尿路感染可引起严重并发

2、症如败血症和感染性休 克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。 尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于 治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株 有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感 显得日益重要 定义 n是指各种病源微生物在尿路中生长繁殖引起的 尿路感染性疾病 n部位：上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。 n症状：有症状尿感和无症状尿感 n 复杂性尿感和非复杂性尿感 n再发：复发性尿感和重新感染 n真性细菌尿诊断： 1、膀胱穿刺定性培养有细菌生长； 2、正规清洁中段尿（尿在膀胱4-6小时） 定量培养杆菌105 /ml，球菌1000/ml。如 无

3、症状，要求连续2次细菌菌数105 /ml且为 同一菌种。 无症状细菌尿：有真性细菌尿而无任何尿路感染 症状。 尿道综合症（尿频-排尿困难综合症）：分感染 性尿道综合症和非感染性尿道综合症 病 因 n病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，其中革兰阴性 杆菌占95%以上。大肠埃希菌（大肠杆菌）占细菌性尿 感的80-90%，其次是付大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷 伯杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌、产硷杆菌等。约5% 革兰阳性菌引起,主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄 球菌（凝蒙色和白色葡萄球菌）。 n大肠杆菌最常见于初发、单纯尿路感染、无症状细菌尿； 复杂性、复发性、尿路器械检查后尿感多为粪链球菌、 变形杆

4、菌（多见于结石）、克雷伯、绿脓杆菌（器械 后）。住院复杂尿感虽仍以大肠杆菌最常见，但肠球菌、 变形杆菌、克雷伯、绿脓杆菌比例明显上升，细菌耐药 性明显上升，部分呈多重耐药。 n真菌性感染多见于用广谱抗生素的留置导尿患者特别 是合并有糖尿病者。厌氧菌感染罕见，偶可发生于复 杂性尿路感染 n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治 疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一、感染途径 n上行性：占95%，肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 n血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能 力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 n淋巴道：极其少见 n直接：很少见 二、机体抗病能力 n尿路通畅

5、时尿液的冲洗 n前列腺液杀菌 n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 n尿液pH低及高浓度尿素、高渗透压 输尿管膀胱连接处的活瓣防止细菌返流 三、易感因素 n尿路梗阻：器质性，功能性 n尿路畸形和功能异常 肾发育不良 n尿路器械检查 n遗传因素 n机体抵抗力下降 n女性尿路解剖生理特点：尿道口周围、女性生殖器官炎 症、性活动、 四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 病 理 n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞 浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一 个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿 胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 n慢性肾盂肾炎

6、：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸 润，最后形成固缩肾 n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200 临床表现 一、膀胱炎：占尿路感染总数的60% n尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等 ，无全身症状 或轻微。 n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿（5/HP （但不能单依靠脓尿来诊断尿感）。 血尿多为3-10/HP、少数肉眼血尿,呈均一性红细胞尿; 尿蛋白阴性微量。 亚硝酸盐还原试验阳性，呈高度特异性、敏感性70%。 2、尿细菌学检查 清洁中段尿沉渣涂片 =1个/每高倍镜，检出率80-90% 清洁中段尿细菌定量 =10 5/ml（杆菌数）,特异性

7、99% 敏感性51%。 清洁中段尿定性培养假阳性率相当高、不可靠，但阴性 对排除尿感有一定价值。 3、其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。 偶有尿浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 n细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本污染（粪便、白带污染）； 标本在室温放置1h； 接种和检查的技术有误 假阴性：近7天用药；尿液停留1000/ml。如 无症状，要求 连续2次且为同一菌种即可诊断。 n女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊 诊断标准：下列条件之一 n1、典型尿路感染症状+脓尿+尿亚硝酸盐试验阳性 n2、典型尿路感染症状+治疗前清晨清洁中段尿沉渣革 兰染色找细菌

8、1个/油镜视野 n3、尿感症状或清洁离心中段尿沉渣白细胞10个/HP +正规清晨清洁中段尿细菌定量=10 5/ml n4、膀胱穿刺定性培养有细菌生长； 5、连续两次的细菌计数=10 5/ml,且两次的细菌及亚 型相同者。 n淋球菌：分泌物涂片 ELISA法 n支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光 单克隆抗体染色或ELISA n真菌 尿感定位诊断 （上尿路路感染） 全身症状和腰痛、肾区叩击痛明显 膀胱冲洗后尿培养阳性上尿路 尿白细胞管型 尿2-MG、NAG测定 -升高 尿浓缩功能减退：渗透压降低、 参考：仅有尿路刺激征妇女，3天疗法复发者 复杂性尿感 停药1月内尿感复发者（复发性尿感

9、） 少见治病菌变形杆菌、绿脓杆菌、 慢性肾盂肾炎诊断 反复发作尿路感染病史 n肾外形凹凸不平、双肾大小不等 n静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄 n持续性肾小管功能损害 鉴别诊断 n全身感染性疾病 n慢性肾小球肾炎 n肾结核 n尿道综合征-有尿路刺激征但无菌尿 分：感染性-白细胞尿，见于衣原体、衣原 体、结核、真菌 非感染性-无白细胞尿、尿频突出，见 于焦虑等 治 疗原则 1、选用致病菌敏感的抗生素：可用于治疗尿路感染的抗 生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧 哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺 酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 2、膀胱炎（浅层粘膜感染

10、）抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎（肾实质深部感染）抗菌药尿、血浓度均要高， 且最好用杀菌药 3、选用肾毒性小的抗生素，特别是伴肾功能不全者。 4、单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株 出现时应联合用药。 5、对不同类型尿感给予不同治疗时间（分型治疗） n一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革 兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等 革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。 如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药 n一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、 重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以 节约费用和减少平均住院日 尿感

11、治疗目前采用分型治疗 n急性膀胱炎 n急性肾盂肾炎 n再发性尿路感染 n妊娠期尿路感染 n男性尿路感染 n留置导尿管的尿路感染 n无症状性细菌尿 一、 急性膀胱炎：初发均为大肠杆菌所致 初诊：3天疗法口服(90%可治愈)。如左氧 年龄65岁、孕妇宜7天疗法。 男性、孕妇、糖尿病、复杂性尿感、机体免 疫力低下、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗 法。 复诊：停药7天后复查尿细菌定量、尿常规 1、治愈:症状消失，均正常（最好1月再复诊,菌阴治愈）。 2、均异常症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按 药敏调整药物(强有力)，4-6周，并作IVP 3、无症状有菌，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐 匿性肾盂

12、肾炎，再抗炎2周 4、脓尿、无菌、感染性尿道综合征，治疗衣原体、支 原体感染等，占75% 5、均正常，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症， 占25%可能与焦虑性精神状态有关 二、急性肾盂肾炎 抗生素2周。 n1.轻型急性肾盂肾炎： 喹诺酮类口服。革兰阳性菌：阿莫西林或阿莫西林/ 克拉维酸钾。90%治愈，尿菌转阴。 如仍有菌尿依尿敏选强效抗生素治疗4-6周。 n2.较严重的肾盂肾炎： 发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状 较明显者，喹诺酮类或广谱头孢类宜iv用药。 对其耐药者可选氨曲南1.0，q8-12。 革兰阳性菌可用氨苄西林/舒巴坦钠。 当临床症状好转热退72h后，可考虑改为口服有效

13、抗 生素完成2周疗程。多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为 耐药G-杆菌，按药敏结果用药。 n3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、 核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸 性碱中毒，疑为G-细菌败血症。 多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合 成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。 如：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林钠/克拉维酸钾、 四代头孢、美罗培南、亚胺培南 在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有 无尿路梗阻。 三、再发性尿路感染的处理 短程3天抗菌疗法后7天复诊。（如果一年内多 次发作症状性尿感应直接6周疗法） 1、 复发 (多在疗程结束1周内，几乎都在1月内 发生)

14、 2、 重新感染（多1月后发生）治疗同首次发作 1、治愈（症状消失、无细菌尿、白细胞尿）重新感染， 占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性 治疗6月：长程呋喃妥因（副作用）；复方磺胺甲恶 （TMP40mg,SMZ200mg）每周3次睡前服；喹酮类。有 人提出女性有症状单剂疗法。 2. 治疗失败（有细菌尿、白细胞尿、症状），药敏换药 （3天，停7天后查）:治疗成功重新感染；治 疗失败复发、肾盂肾炎。去除诱因、依药敏治疗6 周。 对复杂性尿感，不能矫正尿路异常及不宜进行手术的复 杂尿感在感染控制后可与长期低剂量抗菌药预防应 用，每2周轮换一般6个月。 四、妊娠期尿路感染 积极治疗，选用毒

15、性较小的药物（阿莫西林、呋 喃妥因、头孢菌素类）。 急性膀胱炎7天，急性肾盂肾炎2周。 反复发作者呋喃坦啶长程低剂量抑菌治疗。 五、男性尿路感染 5050岁（前列腺增生）岁（前列腺增生）易发生尿感 ，14 天疗法； 50岁尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用 SMZco或环丙沙星治疗1218周。 再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 六、留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因，在女性、糖尿病、 机体抵抗力低下尤宜发生尿感。 1、有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时 考虑改变引流方式 2、无症状细菌尿，暂不治疗（因急于消除原先的菌 尿另一种更为耐药的细菌会侵入而更难治疗）。

16、3、拔管后48小时仍有菌尿抗炎治疗14天。或给予长 程低剂量抑菌使菌量10000/ml， 七、无症状性细菌尿 一般造成肾损害少见，一般不治，如绝经前女性、非 妊娠、糖尿病、老年人、脊髓损伤、留置导尿。 无复杂因素有症状才处理 有下述情况应治疗 ： n妊娠妇女 n学龄前儿童要治疗（50%为膀胱输尿管返流引起，可导致 慢性萎缩性肾盂肾炎） n尿路有复杂情况者多数会有无症状菌尿，一般不用抗生 素（因不宜根治）。如发生症状性尿感应立即治疗。 n曾出现有症状感染者 n可能导致尿道粘膜出血的泌外手术或检查 无症状菌尿处理程序 n无复杂因素-有症状才处理 n合并复杂因素 1、妊娠-治疗-持续和复发-长程预防 2、糖尿病-治疗和观察 3、导尿管相关-出现症状时才治疗 4、肾移植 ：初期-通常治疗 随访期间