张世枢4 高血压1130

1、中 国 航 天 科 技 集 团北京东方红航天生物技术有限公司张张 世世 枢枢 教教 授授高血压的防治高血压的防治张世枢教授系列讲座之四年龄增10岁高压增高10)2005年美国高血压联盟的新定义年美国高血压联盟的新定义 高血压是一个由多种病因引起的处于不断高血压是一个由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管病综合症，可导致心脏进展状态的心血管病综合症，可导致心脏血管的功能和结构改变。血管的功能和结构改变。 高血压是一种与遗传、环境、代谢极为相高血压是一种与遗传、环境、代谢极为相关的复杂疾病，是导致心脑血管疾病的重关的复杂疾病，是导致心脑血管疾病的重要危险因素。要危险因素。 当高血压与其他危险因素

2、并存时，只有多当高血压与其他危险因素并存时，只有多种危险因素的综合干预，才能使患者获得种危险因素的综合干预，才能使患者获得最大的益处。最大的益处。首先防治危险因素首先防治危险因素 血压高度血压高度 高血压年限高血压年限 早发性心血管疾病家族史早发性心血管疾病家族史 男男55岁；女岁；女 65岁岁 血脂异常血脂异常 tc ldl hdl 血糖异常血糖异常 igt 糖尿病糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 缺少运动缺少运动 血液中纤维蛋白原增高血液中纤维蛋白原增高防治靶器官损伤（一）防治靶器官损伤（一）动脉硬化动脉硬化 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（pwv）9m/s 踝肱动脉血压比

3、值（踝肱动脉血压比值（abi）0.9 动脉内膜中层厚度（动脉内膜中层厚度（imt）0.9mm 脉压差脉压差6065mmhg 动脉内斑块形成（硬斑块、软斑块）动脉内斑块形成（硬斑块、软斑块）（冠心病等危症：（冠心病等危症： 糖尿病糖尿病 颈动脉、下肢颈动脉、下肢动脉内斑块形成明显狭窄）动脉内斑块形成明显狭窄）防治靶器官损伤（二）防治靶器官损伤（二）心脏功能结构改变心脏功能结构改变 北京大学人民医院北京大学人民医院2007年对年对5106名高血压病人心脏超名高血压病人心脏超声检测结果声检测结果 左心室壁肥厚（左心室壁肥厚（11mm） 21.7% 柔顺性下降柔顺性下降 耗氧量增加耗氧量增加 心律失常

4、心律失常 左心房扩大（左心房扩大（40mm） 50.6% 房早房早 房颤房颤 心排血量下降心排血量下降 左心室扩大（左心室扩大（56mm） 21.3% 潜在性左心衰开始潜在性左心衰开始 左心室舒张功能不全左心室舒张功能不全 58.8% 左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全 6.9%防治靶器官损伤（三）防治靶器官损伤（三）肾损伤肾损伤 高血压高血压 糖尿病肾病糖尿病肾病 第一期第一期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 肾脏肥大肾脏肥大 无症状体征无症状体征 尿蛋白测定正常尿蛋白测定正常 第二期第二期 静息期静息期 肾小球结构遭破坏肾小球结构遭破坏 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 但仍无症状体征但仍无症状体

5、征 尿蛋白测定正常尿蛋白测定正常 第三期第三期 微量白蛋白尿期微量白蛋白尿期 尿蛋白：尿蛋白： 30300mg/d 第四期第四期 临床肾病期临床肾病期 尿蛋白尿蛋白300mg/d 血压居高不下血压居高不下 下肢浮肿下肢浮肿 第五期第五期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 尿素氮尿素氮 肌酐升高肌酐升高 血肌酐血肌酐176mmol/l 称终末期肾病称终末期肾病 500mmol/l 透析指症透析指症 700mmol/l 称为尿毒症称为尿毒症防治靶器官损伤（四）防治靶器官损伤（四）眼底损伤眼底损伤 1.缓进型缓进型 小动脉变细小动脉变细 动静脉交叉异常动静脉交叉异常 血管壁光反射改变血管壁光反射改变 黄色硬

6、性渗出黄色硬性渗出 出血出血 微动脉瘤等微动脉瘤等 2.急进型急进型 小动脉严重变细小动脉严重变细 视网膜水肿视网膜水肿 棉花样软性渗出棉花样软性渗出 出血出血 视乳头水肿视乳头水肿高血压高血压 临床合并症临床合并症药物分类药物分类药物名称药物名称作用机制作用机制副作用副作用利尿剂利尿剂双氢克尿噻、双氢克尿噻、氯噻酮、寿比山氯噻酮、寿比山降低血容量、降低降低血容量、降低总外周阻力总外周阻力低血钾、尿酸低血钾、尿酸 血脂血脂 血糖阳痿白细胞血糖阳痿白细胞血小板血小板受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克、康可、倍他乐克、康可、阿替洛尔阿替洛尔降低心输出量、增降低心输出量、增加总外周阻力、降加总外周阻力、降

7、低肾素活性、降心低肾素活性、降心率率心动过缓、加重支气心动过缓、加重支气管哮喘、不用于周围管哮喘、不用于周围血管病血管病 撤药综合症。撤药综合症。acei(血管紧张血管紧张素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂)卡托普利、蒙诺、卡托普利、蒙诺、依那普利、瑞泰、依那普利、瑞泰、洛汀新、雅司达洛汀新、雅司达阻断血管紧张素阻断血管紧张素形成、促进血管扩形成、促进血管扩张、降低醛固酮、张、降低醛固酮、增加前列腺素增加前列腺素引起干咳、血管神经引起干咳、血管神经性水肿，血钾性水肿，血钾 肌肌酐酐256umol/l256umol/l禁用禁用arb(血管紧张血管紧张素受体抑制剂素受体抑制剂)科素亚、科素亚、代文、安搏

8、维代文、安搏维阻断血管紧张素与阻断血管紧张素与受体结合受体结合血管神经性水肿，血血管神经性水肿，血钾钾 头晕头痛、肌酐头晕头痛、肌酐256umol/l256umol/l禁用禁用药物分类药物分类药物名称药物名称作用机制作用机制副作用副作用ccb（钙离子（钙离子拮抗剂）拮抗剂）二氢吡啶类：硝：硝苯地平、拜心同、苯地平、拜心同、络活喜、波依定、络活喜、波依定、乐息平、尼群地乐息平、尼群地平、平、非二氢吡碇类：合心爽、异搏定合心爽、异搏定阻断钙离子向细胞阻断钙离子向细胞内移动，引起血管内移动，引起血管平滑肌松弛，保护平滑肌松弛，保护缺血心肌，抗动脉缺血心肌，抗动脉粥样硬化，对水盐粥样硬化，对水盐代谢、

9、血脂、血糖代谢、血脂、血糖等无不良影响等无不良影响颜面潮红、头痛、颜面潮红、头痛、心率增加、踝部浮心率增加、踝部浮肿、长期应用齿龈肿、长期应用齿龈增生；心脏传导阻增生；心脏传导阻滞、心率滞、心率 、长期、长期应用齿龈增生应用齿龈增生利血平利血平北京降压北京降压0号、复号、复方降压片方降压片神经阻断神经阻断胃酸胃酸 阳痿阳痿抑郁症抑郁症受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔嗪、乌拉地尔阻断阻断受体受体体位性低血压体位性低血压、戒烟限酒、戒烟限酒 2、减轻体重、减轻体重 3、减少盐的摄入、减少盐的摄入 4、补充钙、钾、镁、纤维素等、补充钙、钾、镁、纤维素等 5、体力活动、体力

10、活动 6、心理平衡和松弛疗法、心理平衡和松弛疗法不同并发症的高血压用药原则不同并发症的高血压用药原则1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛 -受体阻滞剂受体阻滞剂. ccb. 加硝酸酯加硝酸酯2.变异性心绞痛变异性心绞痛 ccb. 硝酸酯硝酸酯. 不用不用-受体阻滞剂受体阻滞剂3.心梗后心梗后 -受体阻滞剂受体阻滞剂. acei.4.心力衰竭心力衰竭 首选首选acei. 利尿剂利尿剂5.并发脑血管病并发脑血管病 脑出血者慎用脑出血者慎用ccb，可选用，可选用acei. arb.6.并发肾病并发肾病 利尿剂为基础利尿剂为基础, ccb. 条件性的选用条件性的选用acei7.并发糖尿病并发糖尿病 首选首选a

11、cei. arb. ccb.8.血脂异常血脂异常 尽量少用利尿剂尽量少用利尿剂, -受体阻滞剂受体阻滞剂 老年收缩期高血压老年收缩期高血压 高血压的晨峰高血压的晨峰 季节对血压的影响季节对血压的影响 老年人的血压波动老年人的血压波动 脉压差过大的问题脉压差过大的问题 关于联合用药关于联合用药 全面防治尽量减少高血压引起的心脑血管全面防治尽量减少高血压引起的心脑血管病合并症病合并症ascot ascot 高血压降脂试验高血压降脂试验他汀类药物作用他汀类药物作用最有效的降脂药物最有效的降脂药物 tc 20-40% ldl 27-50% tg 10-30% hdl4-8%大幅度降低冠心病和脑梗塞的死

12、亡率大幅度降低冠心病和脑梗塞的死亡率确切的稳定、消退动脉粥样硬化斑块确切的稳定、消退动脉粥样硬化斑块大幅度降低心肌梗死、脑梗塞的发病率大幅度降低心肌梗死、脑梗塞的发病率有效缓解消除心脑血管的临床症状有效缓解消除心脑血管的临床症状防治动脉粥样硬化使心脑血管的发防治动脉粥样硬化使心脑血管的发病率显著下降病率显著下降有效防治血管重建（支架、搭桥等）有效防治血管重建（支架、搭桥等）后的再狭窄后的再狭窄明显减少高血压、糖尿病的心脑血明显减少高血压、糖尿病的心脑血管病合并症管病合并症 证明他汀可使动脉粥样硬化斑证明他汀可使动脉粥样硬化斑块进展减慢、停止、回缩。块进展减慢、停止、回缩。有关冠心病他汀治疗后检

13、测斑块有关冠心病他汀治疗后检测斑块进展进展/消退的试验（表消退的试验（表7-1）试验（表试验（表7-1）续）续有关临床动脉粥样硬化患者有关临床动脉粥样硬化患者他汀治疗后检测斑块进展他汀治疗后检测斑块进展/消退的试验（表消退的试验（表7-2）2006年美国心脏病学会（年美国心脏病学会（acc） asteroid：冠状动脉斑块消退研究：冠状动脉斑块消退研究 试验病人试验病人 507人既往未服过他汀，人既往未服过他汀， ivus主要冠状动脉狭窄超过主要冠状动脉狭窄超过20% 随访时间随访时间 2年年 治疗方案治疗方案 罗苏伐他汀罗苏伐他汀40mg/日日 结结 果果 ldl-c 53.2 % hdl-

14、c 14.7% 血管血管 内超声（内超声（ivus）前后比较）前后比较,64-78% 动脉粥样硬化斑块显著逆转动脉粥样硬化斑块显著逆转,斑块斑块 体积缩小了体积缩小了7-9% 美国心脏病学会（美国心脏病学会（acc）53届科学年会（届科学年会（04、3）的总结心）的总结心脑血管疾病患者与他汀革命新脑血管疾病患者与他汀革命新成就：成就：早预防、早获益，强化早预防、早获益，强化干预、更大获益，持续干预、干预、更大获益，持续干预、持续获益。从医生做起，以预持续获益。从医生做起，以预防为先的策略。防为先的策略。他汀类药物他汀类药物上市时间上市时间他汀他汀商品名商品名研制国家研制国家药厂药厂1987年年

15、洛伐他汀洛伐他汀美降脂美降脂美国美国默克默克1989年年普伐他汀普伐他汀普拉固普拉固日本日本三共三共1992年年辛伐他汀辛伐他汀舒降之舒降之美国美国默克默克1995年年氟伐他汀氟伐他汀来适可来适可瑞士瑞士山道士山道士2000年年阿托伐他汀阿托伐他汀立普妥立普妥美国美国辉瑞辉瑞2002年年瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀可定可定美国美国阿斯利康阿斯利康1998年年西立伐他汀西立伐他汀拜斯亭拜斯亭德国德国拜耳拜耳2003年年匹妥伐他汀匹妥伐他汀日本日本日产化学日产化学红曲天然他汀防治红曲天然他汀防治心脑血管病研究（心脑血管病研究（ccsps） 总共总共48704870例病例，治疗组例病例，治疗组2429242

16、9例，对照例，对照组组24412441例，观察例，观察4 4年，最长年，最长7 7年。年。 结果：总死亡率下降结果：总死亡率下降33%33%冠心病死亡率下降冠心病死亡率下降31%脑中风死亡率下降脑中风死亡率下降26%急性心梗减少急性心梗减少56%下支架下支架/搭桥需求下降搭桥需求下降33%红曲天然他汀红曲天然他汀红曲发酵产生的天然他汀量比较少红曲发酵产生的天然他汀量比较少具有抗氧化能力，但比较弱具有抗氧化能力，但比较弱降甘油三脂作用比化学他汀明显提高降甘油三脂作用比化学他汀明显提高对肝、肌肉、肾等脏器长期应用无不对肝、肌肉、肾等脏器长期应用无不良反应，最好添加有效的保肝因子。良反应，最好添加有

17、效的保肝因子。天然他汀天然他汀硒硒+=抗氧化能力提高抗氧化能力提高增强降脂能力增强降脂能力有效保护肝脏有效保护肝脏 天然他汀与硒的互溶性低，天然他汀与硒的互溶性低，红曲菌加硒少不起作用，硒加红曲菌加硒少不起作用，硒加多了红曲菌株不能耐受。多了红曲菌株不能耐受。两者结合的希望转向了两者结合的希望转向了神奇的太空神奇的太空 1999 1999年年1111月月2020日，天曲母菌（日，天曲母菌（monasousmonasous）随）随“神州一号神州一号”飞船首飞船首次搭载升空，并由此研发出我国第一个针对心脑血管疾病的航天生物次搭载升空，并由此研发出我国第一个针对心脑血管疾病的航天生物制品制品天曲天曲

18、天曲的诞生过程天曲的诞生过程1 1、天曲母菌放入返回舱、天曲母菌放入返回舱2 2、天曲母菌随、天曲母菌随“神州一号神州一号”升升空空3 3、天曲母菌返回地面、天曲母菌返回地面4 4、经太空诱变后获得的天曲母菌菌落图、经太空诱变后获得的天曲母菌菌落图1 1、菌株中的菌丝变得粗大，他汀含量提高一倍多；、菌株中的菌丝变得粗大，他汀含量提高一倍多；2 2、菌株的耐硒性能显著提高；、菌株的耐硒性能显著提高；3 3、菌株富含多种协同作用物质、菌株富含多种协同作用物质天曲母菌搭载后的三大变化天曲母菌搭载后的三大变化色谱仪对比图色谱仪对比图诱变前后菌株对比诱变前后菌株对比功能一：源头控功能一：源头控“脂脂”，

19、净化血，净化血液液天曲（他汀天曲（他汀+ +有机硒有机硒+ +协同物质）协同物质）血血 液液tc tgtc ldlldltghdl抑制吸抑制吸收收抑制酶活性抑制酶活性激活受激活受体体减少合减少合成成增加清除增加清除激活受激活受体体天曲降脂机理图天曲降脂机理图肝肝细细胞胞80%细细胞胞10%ldlhdlvldltc还原酶hmg-coahmg-coa乙酰-coa小小 肠肠10%300-500mg食食 物物“三降一升三降一升”降低胆固醇降低胆固醇降低甘油三降低甘油三脂脂降低低密度脂蛋降低低密度脂蛋白白升高高密度脂蛋白升高高密度脂蛋白24.9%38.5%30.5%12.5%22%10-15%27%4-8%天天 曲曲化学他汀化学他汀1、释放更多的、释放更多的no，扩张动脉，扩张动脉2、改善心脑供血、改善心脑供血3、 改善心电图上心肌缺血改善心电图上心肌缺血1、 缩小斑块脂质核心缩小斑块脂质核心2、加强斑块纤维帽、加强斑块纤维帽3、 制止炎症反应制止炎症反应4、