妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)

1、妊娠合并糖尿病诊治指南解读（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9背景中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。妊娠合并糖尿病的分类杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-94内容 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治

2、疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-95孕前糖尿病（PGDM）的诊断符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-96妊娠期糖尿病（GDM）的诊断尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75g OGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖血糖8.5mmol/L(153mg/dl) GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5

3、.1mmol/L90百分位百分位发生率（发生率（%）302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）543210新生儿低血糖新生儿低血糖血糖分组血糖分组1234567剖宫产剖宫产发生率（发生率（%）35302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）35302520151050脐带血脐带血C肽肽 90百分位百分位血糖分组血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的

4、GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74随访时间（年）T2DM累积

5、发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人印第安纳瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士顿人群波士顿人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经系统发育 低血糖、营养

6、不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental

7、-development 指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数 (2岁时检测)血-羟丁酸-0.21 (-0.06, -0.35) , p0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet 智商测验 (3-5岁检测)血-羟丁酸-0.20 (-0.04, -0.35) , p0.02血游离脂肪酸-0.27 (-0.11, -0.41) , p0.002丙酮尿NSDamodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.对对1997年以来发表的

8、有围产期结局的年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡新生儿死亡*5分钟阿氏评分分钟阿氏评分7*颅内出血颅内出血*败血症败血症*呼吸系统疾病呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿宫内生长受限低体重儿 (FGR)适于胎龄儿适于胎龄儿 (AGA)*P0.01 (FGR vs AGA) 比例比例 (%)比例比例 (%)比例比例 (%)比例比例 (%)比例比例 (%)宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现如何实现？杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49

9、(8):561-9GDMPGDM餐前 5.3 mmol/L (95mg/dl)餐前、夜间及FPG 3.35.6 mmol/L(6099 mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L (120mg/dl)特殊情况下可测餐后1h 7.8 mmol/L (140mg/dl)餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L(100129 mg/dl)夜间 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0%HbA1c 4000g3690.01新生儿低血糖新生儿低血糖2130.05大于胎龄儿大于胎龄儿42120.01de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:12

10、37-41Manderson JG et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12除特殊说明外，数据均为患者比例除特殊说明外，数据均为患者比例T1DM妊娠妊娠患者患者变量变量餐前血糖监测餐前血糖监测（N=33）餐后血糖监测餐后血糖监测（N=33）P值值出生体重（出生体重（g）350932700.17出生体重出生体重4000g29%13.3%0.35呼吸系统问题呼吸系统问题32%16%0.07血糖控制成功率血糖控制成功率 妊娠中期妊娠中期11190.001 妊娠晚期妊娠晚期11200.001先兆子痫先兆子痫21%3%0.048肱三头肌皮肤褶皱厚度（肱三头肌

11、皮肤褶皱厚度（mm）5.11.34.50.90.05妊娠期监测孕妇血糖监测 血糖监测 血糖控制目标 HbA1c 尿酮体 尿糖孕妇并发症监测胎儿监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-931内容 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-932妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素1.杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不

12、能控制时，起始胰岛素治疗疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）（如下图）中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗不达标不达标一周一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计计划划妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖药药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者

13、饮食控制后出现饥饿性酮症，饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标增加热量摄入血糖又超标咨询和治疗妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5，使用胰岛素者HbA1c可7妊娠期分娩时机及方式杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-934咨询和治疗妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，

14、使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-935妊娠期 医学营养治疗 营养摄入量推荐 餐次的合理安排 GDM的运动疗法 药物治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-936医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-937刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284.杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫