急性心肌梗死诊治指南精编版

1、 Acute myocardial infarction急性 心肌梗死 心肌梗死分型心肌梗死分型 1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形 成，导致心肌坏死。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内 皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、 贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左室肥厚。 3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺 血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损 伤标志物检测结果。 心肌梗死分型心肌梗死分型 4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn5 倍正常上限（基线正常者），PCI后升 高20%（基线增高者），同时伴：心 肌缺血症状；心电

2、图缺血改变；造影示 血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室 壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 心肌梗死分型心肌梗死分型 5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相 关心肌梗死。CABG后cTn10倍正常 上限（基线正常者），同时伴：新的 病理性Q波或左束支阻滞；造影示新 的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁 运动异常的影像学表现。 STEMI诊断诊断 临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前 区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min）， 可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射； 常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含 硝酸甘油不能完全缓解。 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗

3、 死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压 患者） 既往史：冠心病史、脑血管病史、EH（高血 压病）、DM，外科手术史、出血性疾病史、 药物史。 STEMI诊断诊断 体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦 躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、 心脏杂音和奔马律等。心脏杂音和奔马律等。 Killip心功能分级法： I级：无明显心力衰竭 II级：左心衰，肺部罗音50%肺野，奔马律，心动 过速，静脉压升高，X线肺淤血 III级：肺部罗音50%肺野，可出现急性肺水肿 IV级：心源性休克，血流动力学障碍 S

4、TEMI诊断诊断 心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记 录12或18导联心电图，不能明确时，10- 30min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗 死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。 持续心电监测，发现恶性心律失常。 心肌标志物：cTn（心肌肌钙蛋白）最特异和 敏感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持 续7-14d。CK-MB较特异，对早期再梗有判 断价值，溶栓有效时峰值前移至14h以内。 肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结 果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。 辅助检查:心电图

5、 辅助检查:心电图 实验室检查 一般检查：一般检查：WBCESRCRP 心肌标志物心肌标志物 心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间 cTnT或I肌钙蛋白T、 肌钙蛋白I 312小时24小时512天 CK-MB肌酸激酶心 型同工酶 4小时1624小时34天 CPK磷酸肌酸激酶6小时24小时34天 GOT谷草转氨酶天 冬氨酸转氨酶AST 612小时2448小时36天 LDH乳酸脱氢酶 810小时23天12周 STEMI诊断诊断 鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺 动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化 道疾病引起的胸痛鉴别。 STEMI危险分层危险分层 危险分层：高龄、女性、KillipII-IV

6、级、既往心肌 梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收 缩压100mmHg、心率100次/分、糖尿病、 cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独 立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。 合并机械并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。 60年代以前：年代以前：消极防御消极防御 住院死亡率住院死亡率30%40% 6070年代：年代：CCU建立建立 住院死亡率住院死亡率15%20% 8090年代：年代：限制和缩小梗塞面积限制和缩小梗塞面积 住院死亡率住院死亡率7%10% 2000年以后：急诊

7、冠脉支架再通治疗年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率住院死亡率2%5% STEMI一般处理一般处理 1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测； 2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需 面罩加压给氧或气管插管机械通气； 3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时 间隔5min重复1次，总量不超过15mg； 4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、 心律失常和心力衰竭 STEMI溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 1、发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于 120min，无禁忌症（A）； 2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2 个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或 血流动力学不稳定的患者，

8、若无PCI条件，可 以溶栓（a,C）； 3、计划进行PPCI前不推荐溶栓治疗（，A） 4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR导联ST段抬高）不应溶栓治疗（，B） 5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患 者不应给予溶栓治疗（，C） STEMI溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症 1、既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、已知脑血管结构异常； 3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中） 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血

9、压（180/110，对紧急治疗无反应） STEMI溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症 1、年龄75岁； 2、3个月有缺血性卒中； 3、3周内创伤或持续10min心肺复苏； 4、3周内接受过大手术； 5、4周内有内脏出血； 6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠； 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大） STEMI溶栓剂选择溶栓剂选择 1、尿激酶：150万U+100ml生理盐水，30min滴注。 12h后低分子肝素，共3-5天； 2、重组人尿激酶原：20mg+10ml生理盐水，3min推 注，继以30mg+90m

10、l生理盐水，30min滴注； 3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶剂，先静注8mg, 其余42mg，90min滴注； 4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理盐水，静脉推注 STEMI溶栓疗效评估溶栓疗效评估 1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级 2、间接指标： (1)、60-90min内心电图抬高的ST段至少 回落50% (2)、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶 峰提前到14h内； (3)、2h内胸痛症状明显缓解； (4)、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速 性室速、AVB、窦缓等。 STEMI溶栓后处理溶栓后处理 1、无论临床判断是否再通，均应早期 （3-24h）内

11、进行冠脉造影； 2、无冠脉造影和PCI条件的医院，在溶 栓治疗后应将患者转运至有PCI条件 的医院（IA） STEMI溶栓后出血并发症溶栓后出血并发症 1、溶栓的主要风险是出血，特别是颅内 出血（0.9%-1.0%）。 2、脑出血主要危险因素：高龄、低体重、 女性、既往脑血管疾病史、入院时血压 升高 3、一旦发生出血，CT或MR确诊后，立即 停止溶栓和抗栓治疗 STEMI二级预防二级预防 (1)、非药物治疗：戒烟、合理饮食、适量运动、 心理平衡 (2)、药物治疗： 阿司匹林75-100mg/d,有禁忌证者可改用氯 吡格雷75mg/d代替。PCI术后至少1年的双抗 最大耐受剂量的ACEI/ARB和受体阻滞剂控 制血压140/90mmHg（SBP不低110mmHg) 坚持使用他汀类药物，