六大类常用降压药的特点及临床应用

1、六大类常用降压药的六大类常用降压药的特点及临床应用特点及临床应用高血压患者现状高血压患者现状我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个个成人中就有成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患人患高血压；目前全国高血压患者至少者至少2亿亿；我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压患者现状高血压患者现状与没有高血压的患者相比与没有高血压的患者相比：高血压患者的高血压患者的心力衰竭心力衰竭危险性增加危险性增加6 6倍倍高血压使高血压使中风中风危险增加危险增加4 4倍倍高血压使高血压使心肌梗死心肌

2、梗死的危险增加的危险增加2 2倍倍高血压患者现状高血压患者现状脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（ 250/10万 vs 50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1，而在西方高血压人群约1:1脑卒中以每年8.7%的速度增长高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和和10%l当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据lISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素l高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面Giuseppe Mancia, Co-Ch

3、airperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.20072007年欧洲高血压防治指南年欧洲高血压防治指南血压分级血压分级 一般患者目标血压：一般患者目标血压：140/90mmHg140/90mmHg（如果患者可以耐受，（如果患者可以耐受，应降到更低水平）应降到更低水平） 糖尿病患者和高危或极度危险患者糖尿病患者和高危或极度危险患者( (卒中、心肌梗死、肾卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿功能不全蛋白尿) )目标血压：目标血压：130/80mmHg130/80mmHg 老年人目标血压：老年人目标

4、血压：150/90mmHg150/90mmHg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗前就开始降压治疗Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血压病的治疗目标降压治疗的意义降压治疗的意义临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。国外临床试验：收缩压降低1014mmHg和舒张压降低56mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少

5、1/3。血压的调节血压的调节BP=BP=心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态顺应性、血管舒缩状态血压调节-0降压药物的种类降压药物的种类8 利尿剂利尿剂8 受体阻滞剂受体阻滞剂8 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 8 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB） 8 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 8 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂作用机制：作用机制：n 促进肾脏排出体内的

6、钠盐和水分，促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血降低血容量，容量，从而降低血压。从而降低血压。n 由于由于胞内低钠，胞内低钠，使使Na+-Ca2+交换减少交换减少Ca2+内流内流降低血管平滑肌对缩血管物质的降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。敏感性。常用利尿剂常用利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪v本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。v“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间。v1-2h起效，维持16-24小时。vGFR8080次次/ /分）或

7、合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。8 禁忌症：禁忌症：用药前心率低于用药前心率低于5555次次/ /分、分、IIII度或度或IIII度以上房室传导阻滞；度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂；受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。 受体受体阻滞剂阻滞剂副作用副作用：8常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。谢紊乱。8少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点

8、等。盲点等。8相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v 代表性的药物分3大类：v 1、苯烷基胺类:维拉帕米维拉帕米 v 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓地尔硫卓 v 3、二氢吡啶类: “地平”类常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂拜新同：硝苯地平拜新同：硝苯地平控释控释片片 30mg

9、30mg 通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放速率释放 起效缓慢，起效缓慢，6h6h，维持，维持2424小时血药浓度稳定小时血药浓度稳定 不受胃肠道蠕动和不受胃肠道蠕动和 pH pH 的影响，的影响，谷谷/ /峰比峰比1 1 服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出并以不溶的外壳随大便排出 血液透析不能清除血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂络活喜：氨氯地平络活喜：氨氯地平作用缓和，谷峰比值作用缓和，谷峰比值70%70%半衰期半衰期35-5035-50

10、小时，连服小时，连服7 71010天血药浓度达到稳态天血药浓度达到稳态不被血液透析清除不被血液透析清除 抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUEVALUE研究）研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂波依定：非洛地平波依定：非洛地平 血管选择性强血管选择性强 1 1：118 118 心衰？心衰？ 谷峰比谷峰比33%-60%33%-60% 半衰期半衰期2525小时，但是。小时，但是。 美国仅批准于治疗高血压美国仅批准于治疗高血压常用二氢吡啶类

11、钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-适应证适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-副作用副作用增加心率，面部潮红增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌便秘：发生率高，可能

12、与影响胃肠道平滑肌CaCa+转运有关转运有关胫前或踝部水肿胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀皮疹，牙龈肿胀血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n 作用机制作用机制n ACEI主要的药理作用是抑制主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血活性，减少血管紧张素管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。管舒张、血容量减少血压下降。n “普利普利”类类血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂常用常用ACEI ACE-I 适应证适应证u 轻、中度及严重的高血压病人u 高血压合并左室肥厚u 高血压伴有外周血管病u 左室功能不全或心力衰竭u 心肌梗死后

13、及心室重构u 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 ACE-I 禁忌症禁忌症u 妊娠高血压u 重度血容量减少u 重度主动脉或二尖瓣狭窄u 限制性心包炎u 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄u 肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L ACE-I 副作用副作用u干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。u血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。u首剂低血压：u肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机

14、制）u高血钾症： 抑制醛固酮释放所致u其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少 血管紧张素血管紧张素IIII受体阻断剂受体阻断剂n 最新一类的降压药物最新一类的降压药物n 直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压n 适应证和禁忌症同适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者n 干咳副作用干咳副作用发生率低，适用于对发生率低，适用于对ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者的患者常用常用ARBARB -受体阻滞剂v 1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前

15、列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。v 酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。v 乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。 8 主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。8 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。8 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。8 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。高血压、脑血管病、糖尿病患者。常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂降压药物治疗原则降压药物治疗原则8 小剂量开始小剂量开始8 终身治疗、避免频繁换药终身治疗、避免频繁换药

16、8 合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症8 2424小时平稳降压小时平稳降压8 个体化治疗个体化治疗高血压药物治疗的选择高血压药物治疗的选择药物分类药物分类 强适应证强适应证 强禁忌证强禁忌证 可能禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风痛风 妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药）利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂受

17、体阻滞剂 心绞痛，心绞痛，心肌梗死后心肌梗死后 ，快速，快速 II-III度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减周围血管病，糖耐量减低低 心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者运动员或经常运动者 妊娠妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常， 娠，娠，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ，心绞痛，心绞痛， 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化钙拮抗剂钙拮抗剂( (维拉帕米，地维拉帕米，地 心绞痛，颈

18、动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血尔硫卓）尔硫卓） 心动过速心动过速 性心力衰竭性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄脉狭窄 所致咳嗽所致咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂

19、前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 体位性低血压体位性低血压 ESC/ESHESC/ESH抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案u 利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂u 利尿剂利尿剂+ACE抑制剂或抑制剂或ARBu CCB+ 阻滞剂阻滞剂u CCB +ACE抑制剂或抑制剂或ARBu CCB +利尿剂利尿剂u 阻滞剂阻滞剂+ 阻滞剂阻滞剂固定小剂量复方制剂固定小剂量复方制剂安博诺：安博维安博诺：安博维150mg+150mg+双克双克12

20、.5mg12.5mg复代文：代文复代文：代文80mg+80mg+双克双克12.5mg12.5mg海捷亚：科素亚海捷亚：科素亚50mg+50mg+双克双克12.5mg12.5mg倍博特：代文倍博特：代文80mg +80mg +络活喜络活喜5mg5mg固定小剂量复方制剂作用机制固定小剂量复方制剂作用机制 ARB+diuretic: 利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用ARB+CCB:CCB与ARB通过不同的机制扩张血管；ARB主要扩张肾脏出球小

21、动脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACEI可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u老年人老年人n欧美国家以65 岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为60 岁n老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：首选：CCBCCB，利尿剂，利尿剂 BBBB非首选非首选特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u冠心病冠心病n 稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗剂阻滞剂或长效钙拮抗剂n 急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用体阻滞剂和体

22、阻滞剂和ACEIACEIn 心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEIACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂u心力衰竭心力衰竭n 症状少者用症状少者用ACEI ACEI 和和阻滞剂阻滞剂n 症状多者可将症状多者可将ACEIACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARB ARB 和醛固酮拮抗和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用剂与袢利尿剂合用特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u糖尿病糖尿病n血压降至血压降至130/ 80 mm Hg 以下以下, ,常须联合用常须联合用药药nACEI/ARB ACEI/ARB 和钙拮抗剂均对减少心血管事件和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益有益n对糖尿病患者，对糖尿病患者，无论

23、其是否伴有高血压无论其是否伴有高血压 ,无无论蛋白尿多少论蛋白尿多少 , ACEI ACEI 和和ARB ARB 均能延缓肾病均能延缓肾病进程进程 (类证据类证据 )。 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u慢性肾病慢性肾病nACEIACEI、ARB ARB 有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展n血肌酐血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL应停用应停用ACEIACEI，可选择钙拮抗，可选择钙拮抗剂、剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压n长效长效CCBCCBn利尿剂利尿剂u单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压n为了避免组织灌注不足，起始小剂量n舒张压过度降低，会增加死亡率特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u术前高血压术前高血压 倍他受体阻滞剂倍他受体阻滞剂u妊娠高血压妊娠高血压 治疗目的是减少对母亲的危险治疗目的是减少对母亲的危险, ,但必须选择但必须选择对胎儿安全的有效药物对胎儿安全的有效药物, ,如甲基多巴如甲基多巴, ,拉贝洛拉贝洛尔尔, ,钙拮抗剂钙拮抗剂特殊人群的降压