毛细支气管炎的诊治

1、毛细支气管炎的诊治毛细支气管炎的诊治 定定 义义 w毛细支气管炎毛细支气管炎 :简称毛支简称毛支 w是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。 w仅见于仅见于2岁以下的小儿岁以下的小儿,1岁以内占岁以内占80%,6 个月内最多见个月内最多见,男婴重症较多。男婴重症较多。 w临床以喘息为主临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之与婴幼儿哮喘有相似之 处。处。 病病 因因 w呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有 5970% w副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、 腺病毒、鼻病毒亦为病原体。腺病毒、鼻病毒亦

2、为病原体。 w支原体、衣原体等病原体引起毛支等有支原体、衣原体等病原体引起毛支等有 上升趋势。上升趋势。 w两种病毒或混合感染致毛支的可能性存两种病毒或混合感染致毛支的可能性存 在在。 流流 行行 病病 学学 wRSV等通过飞沫或社区感染的呼吸等通过飞沫或社区感染的呼吸 道分泌物传播。道分泌物传播。 w有明显季节性，我国北方冬季和初有明显季节性，我国北方冬季和初 春发病率升高，南方则以春夏或夏春发病率升高，南方则以春夏或夏 秋为多。秋为多。 w多为散发，亦可流行多为散发，亦可流行 发发 病病 机机 理理 w病变主要浸及直径为病变主要浸及直径为75300um细支气细支气 管管,同时常见肺泡与肺泡

3、间壁的累及同时常见肺泡与肺泡间壁的累及,也也 有人称其是一种特殊类型的肺炎。有人称其是一种特殊类型的肺炎。 wRSV侵入细支气管上皮细胞，引起上皮侵入细支气管上皮细胞，引起上皮 细胞坏死、脱落，细支气管周围淋巴细细胞坏死、脱落，细支气管周围淋巴细 胞浸润，粘膜下出血、水肿，腺体增生，胞浸润，粘膜下出血、水肿，腺体增生， 粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落 形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致 肺气肿，肺不张。肺气肿，肺不张。 发发 病病 机机 理理 w同时该年龄组支气管的解剖特点又促进 气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。 w患儿

4、有过敏史（湿疹）及/或特应性家族 史占58%，遗传因素在发病中有重要作 用。 w血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性 体质的有力标志-因此认为毛支与哮喘 在发病机制上有相似之处。 临临 床床 表表 现现 w剧咳，阵发性喘憋剧咳，阵发性喘憋,多在感染后多在感染后23天出现天出现, 轻重不等轻重不等. w患者可引起通气功能障碍患者可引起通气功能障碍-吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难, 呼吸加快。呼吸加快。 w吸气延长伴吸气喘鸣吸气延长伴吸气喘鸣,面色灰白，鼻搧面色灰白，鼻搧,唇绀唇绀, 明显吸气三凹征明显吸气三凹征,心率及呼吸节律加快心率及呼吸节律加快 w体温高低不一体温高低不一,多为低热或中等

5、发热，高热少多为低热或中等发热，高热少 见见. w严重的病例有明显的梗阻性肺气肿严重的病例有明显的梗阻性肺气肿,极度烦燥极度烦燥 不安不安,苍白及紫绀苍白及紫绀. 临临 床床 表表 现现 w肺听诊时呈高清音肺听诊时呈高清音,完全梗阻时完全梗阻时,呼吸音明显减呼吸音明显减 低可听不到或仅有吸气延长及喘鸣音低可听不到或仅有吸气延长及喘鸣音,喘憋时喘憋时 常听不到湿啰音常听不到湿啰音,缓解时可有弥散性中小湿啰缓解时可有弥散性中小湿啰 音，捻发音。音，捻发音。 w肺过度充气肺过度充气,常将肝脾推向下方。常将肝脾推向下方。 w通气障碍常继发感染通气障碍常继发感染,气道分泌物增多气道分泌物增多,阻塞加阻塞

6、加 重病情。重病情。 w因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿， 心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。 实验室检查实验室检查 w周围血白细胞总数及分类多属正常。周围血白细胞总数及分类多属正常。 w病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份 血清抗体效价升高血清抗体效价升高4倍以上。倍以上。 w胸部胸部X线呈下列不同表现线呈下列不同表现 w双肺阻塞性肺气肿双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增强。双肺野透光度普遍增强。 w双肺间质浸润性病变双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模糊双肺纹理增多，模糊

7、网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。 实验室检查实验室检查 w小叶浸润性病变小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状少见，表现为淡薄片状 密度增高影，边缘模糊。密度增高影，边缘模糊。 w肺不张肺不张-右肺上叶多见，为片状，节段性右肺上叶多见，为片状，节段性 肺不张。肺不张。 w肺段浸润性病变肺段浸润性病变-肺段浸润表现为淡薄片肺段浸润表现为淡薄片 状密度增高影，边缘模糊。状密度增高影，边缘模糊。 w其他其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征 象。象。 诊诊 断断 w依据：依据： w1、2岁以内发病，多发生于岁以内发病，多发生于

8、6个月以内的婴儿。个月以内的婴儿。 w2、急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上、急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上 呼吸道感染表现呼吸道感染表现 w、发作时烦燥不安，呼吸心率增快，鼻搧，呼吸、发作时烦燥不安，呼吸心率增快，鼻搧，呼吸 性三凹征，发绀明显，发热或不发热性三凹征，发绀明显，发热或不发热;双肺听诊广泛双肺听诊广泛 哮鸣音，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。哮鸣音，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。 w、进行病毒学，或、进行病毒学，或 特异性抗体检测协助病原学诊特异性抗体检测协助病原学诊 断。断。 w、线检查出现不同程度的肺气肿和炎症、线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。

9、鉴鉴 别别 诊诊 断断 婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数 是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变 态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。 w粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般 听不到啰音，尚有其他结核病征象试 验阳性，及线表现等。 w百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物 等都可发生喘憋，需加以鉴别 治治 疗疗 w至今对毛支没有令人满意的特效治疗解 除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防 止合并心衰，呼衰是提高毛支疗效的关健。 目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎治 疗为主。 w一、一般疗法一般疗法： w、给予易消化、高热量、富纤维饮食， 少量多次。喘憋严重时禁食，抬高头部与 胸部，以

10、减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。 治治 疗疗 w、出现紫绀,面色灰白，喘憋明显伴有呼吸 困难等缺氧症状时，给予充分湿化后氧气吸 入。要求在吸入浓度氧的情况下，氧 饱和度达到以上;否则考虑无创性持续 正压通气（CPAP）或机械通气。 w、液体疗法:PO或静脉滴注补充1/5张液体, 有酸中毒时,根据血气分析结果补碱。 治治 疗疗 w二、药物治疗二、药物治疗 w1、抗病毒治疗。1.1病毒唑 有口服、静脉、雾化 吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和免疫 抑制，溶血性贫血等）。现主张雾化吸入，其具有 用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点。雾 化后呼吸道中病毒唑浓度达到高峰，约为血浆峰浓 度的500

11、-1000倍，足以抑制病毒的复制，50mg/ml 原液吸入34次/天。 w1.2更昔洛韦 具有广谱强效抗病毒作用，用5 10mg/kg/日，静脉滴注57天,CMV感染时2周。 药药 物物 治治 疗疗 w1.3干扰素 是重要的介导细胞抗病毒能力 和调节免疫功能。被认为是哺乳动物抗病毒 感染的第一道防线。干扰素与敏感细胞的表 面受体相结合后即可诱导产生抗病毒蛋白， 导致病毒蛋白合成受阻，限制复制，免疫调 节作用是激活各种类型的细胞毒作用。 w干扰素有三种，即，其中以 抗病毒最强， 肌注或雾化，100-5万/Kg，连用3-5天， 未见不良反应。 药药 物物 治治 疗疗 w1.4聚细胞聚细胞 w是高效

12、干扰素诱导剂，可诱导干扰素产 生和释放，同时能刺激单核巨噬细胞系 统，增强吞噬细胞功能，增加抗体形成， 对病毒感染有良好作用。方法：6个月, 用1mg。6-18个月，用2mg。2次/天雾 化吸入一周。 药药 物物 治治 疗疗 w1.5 丙球 w是近年来广泛应用于体液免疫缺陷,重症感染及自身免疫相关 性疾病的有效制剂. w治疗毛支的机理是: w迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效 应，提高氧分压. w功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合,中和 其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。 w抑制补体介导的免疫损伤。 w抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性

13、损伤。 w有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。 w具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢 复正常。 w用法：200400mg/kg，静脉滴注12天。 药药 物物 治治 疗疗 w2、平喘治疗 w2.1甲基强的松龙 是新型肾上腺皮质激素，抗炎作 用强而迅速，注射后30分钟可达血药浓度高峰，与 呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强，水钠潴留作用 轻。 w机制为： w减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制炎性细胞 向炎症部位移动。 w阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生， 抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与 炎症反应以及其免疫抑制作用。 w能增加受体数目，增强气道对受体激动剂的敏

14、感 性。用法：1.5mg2mg/kg/次.静脉滴注23次/天 或35天,3次可逆性支气管阻塞次可逆性支气管阻塞 药药 物物 治治 疗疗 w3、其他：沐舒坦（盐酸氨溴索），俗称呼 吸道推土机样作用。纳络酮：为阿片受体 拮抗剂。 w心先安：一种新型环磷酸腺苷甲胺化合物。 前列腺素E：是张力血管扩张剂，直接作 用肺血管平滑肌，扩血管及提高血流量， 改善微循环，减少心衰发生。 w4、针对不同病原体感染，合理选择抗生素 应用。 预预 后后 w本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续3 5天，全病程约714天，病死率约为1%。 w死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺 疾病和免疫功能缺陷等。 w约75%患儿在

15、发病后2年内发生喘鸣，到5岁 时比率降到42%，810岁降为22%。约1/3 左右患儿日后可能发展为支气管哮喘。 预预 防防 w研制RSV疫苗是预防RSV感染的一种策略。 w一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋白 亚单位的RSV疫苗已测试。 w孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高母体中的抗体水 平，但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防接种 潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需 评估。 wRSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防 效果好，但费用昂贵（每季每人5000美元）且易致 RSV基因突变，故有争议。肾上腺皮质激素吸入疗 法进行早期干预可减少日后哮喘的发生率。 国外资料信息

16、：国外资料信息： w2006年10月美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学 会，胸科医师学会和欧洲呼吸病学会等共同制定了毛细支 气管炎诊治指南,旨在对1个月2岁婴幼儿毛细支气管炎的 诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的 分级评价和推荐。 w该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天 性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。除预防部分外,该指南的其 他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生儿肺病 (CLD,又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天性心脏病患 儿。 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 w建议1 1a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对 疾病严重程度进

17、行分级(B级)。 1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有 无合并高危因素,如年龄12周、早产、合并心肺疾 病或存在免疫缺陷状态(B级)。 w特别提示：需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频 率随月龄增长而变化,足月新生儿平均为50次/分,6个 月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分。若无呼 吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 w毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度关 系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。 w出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规 对诊断和治疗毫无作用。流行季节进行RSV 病毒检测有很高预测价值，但对临床治疗及 预

18、后无影响。 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 w建议2 w2a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。 2b:肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若 无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物对病毒 性细支气管炎没有明显的疗效。 w建议3 w不推荐常规应用皮质类固醇(B级) w白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气管 炎中的继发肺部症状。 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 w建议4 不推荐常规应用利巴韦林(B级)。利巴韦林对 细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某些患 儿如已经证实为RSV感染的重症患儿或存在 高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。 建议5 仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药 物,合并细菌感染者的治疗方法与无细菌感染 者相同(B级)。 毛细支气管炎诊治指南毛细支气管炎诊治指南 w建议6 6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液(X级)。 6b:不推荐常规进行胸部理疗(B级)。 w