规培计划之二：学习资料-循证医学与临床应用

1、第一篇运用最新、最有力的研究证据，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计、最安全有效的治疗方法来诊治病人。-王吉耀循证医学循证医学什么是循证医学Evidence Based Medicine （EBM）整合病人的价值，临床医生的专业技能和最佳证据，将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。 Sackett DL 2001临床研究不断产生的新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断标准和治疗方案，也将随时被更强、更准确、更有效、更安全的新证据所取代。无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床问题问题。医生能够回答

2、的问题不到医生能够回答的问题不到1/31/3（We get answers for less than a We get answers for less than a third (33%) of themthird (33%) of them）Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9为何循证为何循证医疗以机械通气相关性肺炎（以机械通气相关性肺炎（VAPVAP）的防治为例）的防治为例 上机病人的体位

3、对VAP的发生有否影响？ 关闭气管抽吸与开放气管抽吸，哪一种预防VAP的效果更好？ 2%洗必泰口腔清洗对预防VAP是否有效？ 如何恰当使用抗生素，降低VAP的死亡率？ 使用益生菌对预防VAP是否有效？ 非侵害性正压通气、生物膜、银化合物等的适时应用是否有助于预防VAP的发生？ 为何循证为何循证医疗胆囊切除术一直是国际上治疗胆结石的金标准。近20年来，国内一些学者认为对胆囊功能良好的胆结石患者采用保胆取石有望成为胆囊切除术的替代疗法之一。内镜保胆取石术的规范已收编入我国高等院校教材。临床问题：胆结石外科治疗，应该保胆还是去胆？ Cochrane系统评价 （及时传播最新证据） 以2013年4月份为

4、例，新增和更新的知识（共78篇）。 UsersDellDesktopNew & Updated Cochrane Summaries.htm为何循证为何循证新知识增长速度前哈佛大学医学院院长前哈佛大学医学院院长Charles Sidney Burwell Charles Sidney Burwell 告诫告诫他的学生：他的学生： “在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”http:/ 2013为何循证为何循证医疗 现有的临床诊疗措施一半缺乏科学证据是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择了这些知识？这些记载

5、到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？卫生部中国循证医学中心卫生部中国循证医学中心 四川大学华西医院四川大学华西医院 董碧蓉董碧蓉u 不必要的诊疗不必要的诊疗 胡大一认为：大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。http:/ 一些真正有效的一些真正有效的方方法因不为法因不为医生医生所知而长期未被临床采用所知而长期未被临床采用 AMI溶栓治疗在上世纪70年代已有多个临床研究证明有效，但直到13年后才开始被广泛应用并写入教科书（13 yrs for thrombolytic therapy）。

6、临床研究早就证明糖皮质激素能加速胎儿肺成熟，但10年后才在临床得到应用（10 yrs for corticosteroids to speed fetal lung maturity）。 28个里程碑式的临床试验结果只有2个在1-2年内用于临床实践 (Of 28 “Landmark” trials, only 2 had an immediate (1-2 year) effect on clinical practice -Fineberg 1987)。为何循证为何循证医疗u 一些实际无效甚至有害的一些实际无效甚至有害的方法方法因从因从经验和经验和理论上推断或从非人体理论上推断或从非人体研究

7、结果判断可能有效而被广泛使用研究结果判断可能有效而被广泛使用 经验可靠吗？经验可靠吗？ 理论推断可靠吗理论推断可靠吗？1980年以来，许多人体的大样本随机对照研究(randomized clinical trials，RCTs) 结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，实际上是无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。 动物实验可靠吗动物实验可靠吗？更常见的是，许多动物试验结果在人体上应用却得出完全相反的结果。吴一龙,杨学宁.循证医学与临床研究. 循证医学. 2001,；1（1）：1-4为何循证为何循证医疗为何循证为何循证医疗经验可靠吗？u 据统计，2

8、010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10%。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%(被称为花费最昂贵的疾病)。侯凡凡院士 http:/ 很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出“这种想法是不正确的，透析开始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能影响越大。”uhttp:/ RCT结果表明：等到肾小球滤过率低于7ml/min时开始透析是安全的 Cooper

9、BA.et al. Randomized，controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010,36（7）：609-19u meta分析结果:早开始透析与高死亡风险相关(OR = 1.33, 95% CI: 1.18-1.49, p cohort case control case seriesDiagnosis 诊断Prospective, blind comparison to a gold standardEtiology/Harm病因/伤害RCT cohort case cont

10、rol case seriesPrognosis 预后Cohort study case control case seriesPrevention 预防RCTcohort study case control case seriesClinical Exam 临床检查Prospective, blind comparison to gold standardCost 成本效益分析Economic analysis-Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆

11、 Library, UNC-Chapel Hill. 2004. 不同临床问题对应的研究类型/Identifying the Best Study循证医学基本知识循证医学基本知识8/2/2021循证医学基本知识循证医学基本知识证据资源二次研究证据资源（经过严格评价）二次研究证据资源（经过严格评价）原始研究证据资源原始研究证据资源 未经过严格评价未经过严格评价尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结,得出综合结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。直接在受试者中进行的单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后的研究，对获得的第一手数据进行统计学处理、分析、总结，得

12、出结论。根据研究设计又分为观察性研究和试验性研究两种。原始研究证据资源原始研究证据资源观察性研究（未向受试者施加干预措施）队列研究 (cohort study)病例对照研究(case control study)横断面研究（cross-sectional study）描述性研究（descriptive study）病例系列（case series）病例报告 （case report）观察性研究（给予受试者一定的干预措施）随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT)交叉试验(cross over trial)自身前后对照试验(before-after stud

13、y in the same patient）非随机同期对照试验（mon-randomized concurrent controlled trial）u按照查证、用证的快捷性、相关性和有效性进行排列u层级越往上，对解决临床问题的时效性和可行性越强8/2/2021床旁决策支持系统循证教科书和循证指南(当前最佳证据、及时更新)某个临床问题多个独立研究证据的综合评价单个研究的概要及其严格评价(新发表、有重要临床意义)根据个体患者特征(电子病历)，自动链接至与该患者具体情况相关的当前最佳证据；并提醒医务人员诊治的关键所在（整合有临床指南）。原始研究证据 未经评价二二次次研研究究证证据据 经经过过严严格

14、格评评价价来自期刊循证医学基本知识循证医学基本知识海恩斯 5S 证据系统 一站式一站式检索通道检索通道 FEBM/PubMed CQ TRIP SumSearch 2021-8-230循证医学基本知识循证医学基本知识最佳证据资源检索通道8/2/2021第二篇循证实践步骤 8/2/2021提出临床上需要解决的问题提出临床上需要解决的问题查找当前最佳证据查找当前最佳证据严格评价证据严格评价证据 真实性-是否最少偏倚 适用性-是否适合我的病人个体 重要性-对临床实践影响的大小权衡益害权衡益害正确应用证据正确应用证据后效评价、止于至善后效评价、止于至善临床证据获取通道 Mobile Access （m

15、Health） 8/2/2021Doctor In Your Pocket8/2/2021 为何必须查英文文献为何必须查英文文献 国内临床医学研究与国外的差距国内临床医学研究与国外的差距(以以TMLR疗效研究为疗效研究为例例) ) 国内外文献的数量和质量对比国外：高级别证据（系统评价、meta-分析、RCT ） 8篇国内：高级别证据（系统评价、meta-分析、RCT） 0篇案 例 一 预防问题：预防问题：弹力袜能否预防血栓形成后综合征的弹力袜能否预防血栓形成后综合征的发生？发生？ 25-50%急性深静脉血栓(DVT)患者会发生血栓形成后综合征(PTS),引起不同程度的肢体肿胀、大腿剧烈疼痛和大

16、腿溃疡。 之前有小型、单中心、缺乏安慰剂对照的研究表明：弹力袜(ECS)对预防血栓形成后综合征(PTS)有效。8/2/20218/2/2021问题类型：病因 诊断 预防预防 治疗 预后 快速、准确地获取证据研究类型：RCT Meta-analysis 过滤掉弱证据过滤掉弱证据Step 1 提出你的病人提出你的病人需要解决的需要解决的问题问题(PICO+TT) P: P: post thrombotic syndrome post thrombotic syndrome I: e elastic stockinglastic stocking* * OR compression stocking

17、 OR compression stocking* * C: p placebolacebo* * O: Incidence OR RecurrenceIncidence OR Recurrence T: T: prevention prevention T: RCT (Multicenter StudyMulticenter Study、 Blind Method) Blind Method)8/2/2021 Step 2: 查找证据查找证据 8/2/2021 Step 3: 评价证据评价证据 借助严格评价的二次文献过滤器借助严格评价的二次文献过滤器 Cochrane 系统评价数据库？ Cl

18、inical Evidence？ Cochrane 疗效评价数据库？ ACP Journal Club? POEMs? 重要循证医学期刊？ 8/2/2021 Step 3: 评价证据评价证据 借助借助研究方法过滤器研究方法过滤器 ？检索时，主题词和文献类型标引尚未完成。 该研究按照网络随机化系统将患者分为2组：弹力袜(ECS)组（410名）和安慰剂组（396名）。主要比较ECS治疗6个月后 PTS（按Ginsberg标准，腿部疼痛和肿胀持续1个月）发生率。研究结果表明，两组PTS严重程度或同侧大腿溃疡发生率无差异。两组静脉血栓栓塞、同侧深静脉血栓形成(DVT)发生率以及死亡率相似。另外，两组患

19、者生活质量也无明显差异（SF-36量表和VEINES-QOL量表）。案 例 二 治疗问题：进展性慢性肾病患者，透析应该早治疗问题：进展性慢性肾病患者，透析应该早开始还是晚开始？开始还是晚开始？8/2/2021u 据统计，2010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10%。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%。侯凡凡院士 http:/ 很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出“这

20、种想法是不正确的，透析开始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能影响越大。”8/2/2021 P: renal dialysis I: early initiation C: late initiation O: mortality OR complications OR cost*Step 1 提出你的病人需要解决的问题提出你的病人需要解决的问题8/2/2021Step 2: 查找证据查找证据 8/2/2021Step 1:Cochrane Systematic ReviewStep 3: 评价证据评价证据 -借助严格评价的二次文献过滤器借助严格评价的二次文献过滤器 8/2/2021Step 1:Cochrane Systematic ReviewStep 3:Step 3:评价证据评价证据 借助严格评价的二次文献过滤器借助严格评价的二次文献过滤器 研究方法研究方法: 642 Patients with progressive chronic kidney disease and a Cockcroft-Gault estimated glomerular filtratio